临床路径管理方法和实现策略专家讲座

汇报提要一、临床路径管理效果

二、临床路径管理关键步骤和方法三、临床路径管理实现策略1临床路径管理方法和实现策略专家讲座第1页医疗服务质量现实状况诊疗项目标选择、使用方式不够科学；过多强调硬件设施改进和高新技术应用，基本诊疗

服务不受关注，医患沟通和人文关心不足；医疗不良事件预防机制还未建立；医疗费用控制存在盲点（抗生素使用、进口材料和

药品、手术室药品与材料费用）

2临床路径管理方法和实现策略专家讲座第2页医疗行为不规范结果

因为缺乏规范约束与“按项目付费”医疗支付方式，医院医生开大处方，做大检验现象普遍存在，不但加重了患者负担和身体伤害，更是造成了医疗资源浪费。去年一年，整个中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3水平。这种过分用药危害了人民健康和生命安全。——国家发改委副主任朱之鑫

3临床路径管理方法和实现策略专家讲座第3页医院和政府需要探索

怎样确保

控制不合理医疗费用增加同时

促进医疗质量连续改进

44临床路径管理方法和实现策略专家讲座第4页怎样处理？临床路径管理方法和实现策略专家讲座第5页宏观背景绩效6临床路径管理方法和实现策略专家讲座第6页年废除“以药补医”是医改阶段性目标之一。7临床路径管理方法和实现策略专家讲座第7页用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目标后付方式。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。改革路径8临床路径管理方法和实现策略专家讲座第8页9临床路径管理方法和实现策略专家讲座第9页按病种支付模式对医疗服务利益攸关方影响政府医院医生患者--控制医疗服务合并与并发症，防止所以产生医患纠纷加大对患者进行教育与引导--在费用控制层面上承担压力治疗方式和用药水平上均受到限制--担心价格限制造成医疗服务质量下降

--控制医疗费用上涨从临床路径着手，逐步向全国推行按病种支付。10临床路径管理方法和实现策略专家讲座第10页热点：二级医院病种支付医院：成本、竞争患者：分层医疗医保：风险分担厂商：盈利模式转变11临床路径管理方法和实现策略专家讲座第11页临床路径管理作为公立医院改革试点工作主要任务，是兼顾医疗质量管理和效率管理质量效益型医疗管理伎俩，是医院由粗放式管理向专业化、精细化全方面质量管剪发展主要抓手，是推进公立医院改革主要突破口。公立医院改革临床路径12临床路径管理方法和实现策略专家讲座第12页临床路径

临床路径（ClinicalPathway，CP）是一个全新临床服务模式，是由各相关部门或科室医务人员以循证医学为基础，共同制订医疗护理服务程序，该程序针对特定疾病或手术制订出有次序、有时间性和最恰当临床服务计划，以加紧患者康复，降低资源浪费，使服务对象取得最正确、连续改进医疗照料。1313临床路径管理方法和实现策略专家讲座第13页连续质量改进包含对临床路径本身和临床路径标准两方面连续改进。经过计划（plan）、实施(do)、检验(check)和总结(action)循环过程来到达目标。数据化与统计分析提供基于数据分析事实依据对临床路径管理非常主要，所以需要建立医院临床管理信息系统和病种数据库，利用各种统计方法和工具进行关键点控制与回顾性评价。循证分析针对临床路径文本制订或实施中需要循证分析详细临床问题，全方面高效地检索相关研究证据，严格评价检索证据质量；依据实践经验、临床证据和病人期望做出最正确临床决议并对临床实践进行追踪和后期效果评价。基本原理14临床路径管理方法和实现策略专家讲座第14页诊疗模式和管理方法革新医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程控制临床路径方案规范医疗服务提升医疗质量确保医疗安全控制医疗成本降低资源浪费促进沟通与合作取得最正确效果15临床路径管理方法和实现策略专家讲座第15页临床路径应用推广：

世界范围内开展临床路径管理经历了4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家利用；第三波包括国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。1616临床路径管理方法和实现策略专家讲座第16页

欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)调查，评定了在-年间应用CP住院患者占总患者百分比：

在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；

澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；

在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％。

急诊-慢性病外科-内科住院-门诊医院-小区（健康教育、心理干预）

1717临床路径管理方法和实现策略专家讲座第17页18临床路径管理方法和实现策略专家讲座第18页陈竺、晓伟部长主要指示陈竺部长：制订规范化临床诊疗路径是非常主要，我国制订《临床路径规范》框架条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改关键问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《公立医院改革五项重点工作安排》年公立医院改革工作安排明确提出：制订100种常见疾病临床路径并在全国102家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理第三次浪潮我国形势：领导高度重视19临床路径管理方法和实现策略专家讲座第19页试点工作目标16个省（市），102家医院，112个病种试点医院遴选标准：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高主动性16个公立医院改革国家重点联络城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核教授组各试点医院及试点科室实施步骤开启、实施、中期评定、总结工作布署情况—管理试点工作20临床路径管理方法和实现策略专家讲座第20页成立卫生部临床路径技术审核教授委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床教授组1个综合组护理专业组临床路径管理方法和实现策略专家讲座第21页临床路径管理在公立医院改革中安排公立医院改革重点任务之一

年规范公立医院临床检验、诊疗、治疗、用药行为，制订100种常见疾病临床路径，继续推进临床路径管理试点工作。

年以公立医院改革试点城市为重点开展临床路径管理，研究制订适应基本医疗需求临床路径，累计到达300种，覆盖绝大多数常见病、多发病。

年制订100种常见疾病临床路径并在全国102家医院开展试点工作

临床路径管理方法和实现策略专家讲座第22页

临床路径管理指导标准（卫生部已经公布）临床路径管理试点工作方案（在全国102家医院试点）临床路径管理评价方案（作为试点医院评定方案）临床路径管理基线调查分析（作为评定基线数据）基于我们前期研究基础，卫生部委托我们中心制订开展了相关课题调研和临床路径管理相关试点方案研究，包含：23临床路径管理方法和实现策略专家讲座第23页《临床路径医疗质量管理指南》研讨会24临床路径管理方法和实现策略专家讲座第24页25临床路径管理方法和实现策略专家讲座第25页卫生部举行第二期临床路径管理试点工作培训班26临床路径管理方法和实现策略专家讲座第26页27临床路径管理方法和实现策略专家讲座第27页临床路径管理在中国有效吗？我们于-年负担卫生部两项课题对这个问题进行了回答：《基于临床路径医疗质量目标管理研究》《临床路径质量管理在医疗成本控制中应用》合作单位：武汉亚洲心脏病医院济宁医学院从属医院深圳市第四人民医院

28临床路径管理方法和实现策略专家讲座第28页

针对某医院心外科病人较多，手术差异小，医疗费用较高现实状况，确定开发单纯型室间隔缺损、房间隔缺损患者实施临床路径，并对实施临床路径管理前后相关结果进行比较分析。研究者依据研究需要随机抽取.3-.3年实施室间隔缺损修补术患者429人，429名患者均符合病人选择标准，其中,临床路径实施前170人，实施后259人，且都在全麻低温体外循环施行室间隔缺损修补术。经过对临床路径实施前后病历资料回顾性调查，对每位患者住院天数、术前、术后天数、ICU住院时间、抗生素使用数量以及联用情况、检验项目次数等可变项目进行统计比较分析。

29临床路径管理方法和实现策略专家讲座第29页对急性阑尾炎、剖宫产、腹腔镜胆囊手术、成人小区取得性肺炎和小儿肺炎实施临床路径前后住院费用改变进行研究。剔除不符合要求病例：①住院日不足3天或大于15天病例(从病种临床角度考虑)；②医疗或费用统计不全或不准确病例(如主要诊疗、年纪、入院病

情、出院结果、住院天数和住院医疗费用等有缺失项)；③住院医疗费用累计小于300元或大于1.2万元病例(目标是排除变异或

合并症)；④未愈或死亡病例；⑤费用被减免病例。30临床路径管理方法和实现策略专家讲座第30页经Mann-WhitneyU检验，急性阑尾炎CP前后诊疗费、药费和手术费都有显著性差异(P<0.05)，药费、诊疗费和手术费下降，检验费没有显著性差异(P=0.94)。剖宫产各项费用CP前后都有显著性差异(P<0.05)。成人小区取得性肺炎CP前后药费、检验费和诊疗费都有显著性差异(P<0.05)，小儿肺炎诊疗费和其它费用CP前后有显著性差异。31临床路径管理方法和实现策略专家讲座第31页某医院腹腔镜胆囊切除增加情况32临床路径管理方法和实现策略专家讲座第32页

科室收入33临床路径管理方法和实现策略专家讲座第33页

腹腔镜胆囊手术路径管理后质量指标药占比：6.8%抗菌药品用药时间<24小时术前平均住院日1日，平均住院日3天术后并发症0；院内感染0；非计划重返手术室病例0；切口甲级愈合率100%；治愈率100%平均医疗费用5514元34临床路径管理方法和实现策略专家讲座第34页腹腔镜胆囊手术路径管理后费用改变

手术费治疗费检验费药费管理前3806.51018.2330.51913.5管理后3292.8380254448.935临床路径管理方法和实现策略专家讲座第35页

病种不一样，其住院费用影响原因也不一样，比如剖宫产费用与年纪无关，而急性阑尾炎费用与年纪亲密相关。还发觉病种CP前后住院费用组成上有差异，组成改变情况也有差异。这就要求医疗机构在制订、实施临床路径时，要针对病种特征，控制点和评价效果等要有侧重点，不能千篇一律。在成本控制研究中发觉住院天数和抗菌素规范使用是影响研究病种住院费用主要原因。而且住院天数越少，住院费用越低。所以能够把住院天数作为临床路径实施效果评价指标以及临床路径实施过程中一个控制点。优化服务流程和医疗资源配置，尤其是辅助检验项目标预约管理和手术室服务流程优化缩短住院日，从而降低住院医疗费用目标。应用临床路径质量管理来控制不合理医疗费用是有效、可行。研究中还发觉不一样病种临床路径管理控制点和效果存在差异36临床路径管理方法和实现策略专家讲座第36页另外：A、实施临床路径病种费用下降，在医疗保险部门给付人均费用不变情况下，取得利润空间显著增加，同时减轻了自费病人经济负担；B、实施临床路径病种平均住院日呈下降趋势，从而提升了床位周转率，有效地处理了病人住院难问题；C、实施临床路径病种药品费用占总费用百分比下降，诊疗技术含量增加。37临床路径管理方法和实现策略专家讲座第37页经过实施临床路径管理，医院在规范医疗行为、降低医疗成本同时，有力推进服务品质提升。凡是纳入临床路径管理住院患者，在治疗前经过医生“讲病”，取得三个信息：一是预期住院天数，二是预期医疗费用，三是要采取治疗办法。医患沟通医生“讲病”住院患者预期住院天数预期医疗费用治疗办法医患沟通38临床路径管理方法和实现策略专家讲座第38页39临床路径管理方法和实现策略专家讲座第39页一、临床路径管理效果

二、临床路径管理关键步骤和管理方法三、临床路径管理实现策略40临床路径管理方法和实现策略专家讲座第40页医疗机构临床路径工作组织管理、临床路径文本制订、临床路径实施过程以及临床路径评价。标准适合用于中华人民共和国境内开展临床路径医疗机构。标准起草单位包含：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、山东省济宁医学院从属医院、武汉亚洲心脏病医院、北京大学公共卫生学院。标准主要起草人：陶红兵、梁铭会、阎赢、马谢民、武广华、胡文杰、班博、靳峰、叶红、沈群山、郑萍、聂林、胡银环。经过全国42家相关医院教授研讨，对影响CP实施效果关键原因进行了分析，确定了CP管理关键步骤，而且制订了卫生部《医疗机构临床路径制订与实施标准》41临床路径管理方法和实现策略专家讲座第41页医院临床路径标准研究项目开启会42临床路径管理方法和实现策略专家讲座第42页卫生部临床路径标准研讨会临床路径管理方法和实现策略专家讲座第43页44临床路径管理方法和实现策略专家讲座第44页临床路径管理关键步骤1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制订5.培训计划6.评定方案变异分析与控制1.评定主体2.评定内容

3.反馈与改进45临床路径管理方法和实现策略专家讲座第45页46时间(3个月总结一次）品质46临床路径管理方法和实现策略专家讲座第46页关键步骤：1、组织体系建立2、总体目标3、工作要求4、实施范围5、全院推进6、文本修订7、临床路径指南8、培训9、实施过程管理10、评定与反馈47临床路径管理方法和实现策略专家讲座第47页成立组织体系确定权责制订标准选择病种与路径类型确定预期目标制订文本制订诊疗项目安排时间次序资源策划经费预算结果统计与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径管理试行病历资料搜集整理与循证研究循证研究临床路径实施流程图48临床路径管理方法和实现策略专家讲座第48页

1、组织体系建立

临床路径管理委员会

实施小组

评价与指导小组4949临床路径管理方法和实现策略专家讲座第49页LOGO临床路径管理委员会组成医院院长分管医疗和医院信息院长管理委员会成员副主任主任各相关专业科室、医务管理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部门责任人50临床路径管理方法和实现策略专家讲座第50页临床路径管理委员会职责——制订本医疗机构临床路径开发与实施规划和相关制度；——协调临床路径开发与实施过程中碰到问题；——审核实施临床路径病种；——审批临床路径文本；——组织临床路径相关培训工作；——审核临床路径评价结果与改进办法；——协调处理临床路径工作中出现其它主要问题。51临床路径管理方法和实现策略专家讲座第51页临床路径指导评价小组组成分管医疗工作副院长任组长医务部门责任人质量控制部门责任人医院各种委员会医疗、护理和药学教授组成52临床路径管理方法和实现策略专家讲座第52页临床路径指导评价小组职责A对路径开发、实施进行技术指导B制订临床路径评价指标和评价程序C对临床路径实施过程和效果进行评价和分析D依据评价分析结果提出临床路径管理改进办法临床路径指导评价小组职责53临床路径管理方法和实现策略专家讲座第53页临床路径实施小组组成临床路径实施小组组长实施临床路径科室科主任年资较高主治以上医师担任个案管理员医疗和护理业务骨干成员54临床路径管理方法和实现策略专家讲座第54页临床路径实施小组职责——负责临床路径相关资料搜集、统计和整理，负责全科医护人员培训；——负责提出科室临床路径病种选择提议，会同药学、临床检验、影像及财务

等部门制订临床路径文本；——结合临床路径实施情况，提出临床路径文本修订提议——其中个案管理员负责——实施小组与管理委员会、指导评价小组日常联络；——详细负责临床路径文本起草工作；——指导科室临床路径管理实施55临床路径管理方法和实现策略专家讲座第55页2、目标制订

2-3年内在全院多少个临床科室实施多少个病种临床路径，实施临床路径病人数占出院病人数到达百分比。详细落实:经过科主任年度目标责任制制订临床路径实施项目管理病种平均住院时间与平均费用目标(绩效考评指标)(统计时除去复杂病例)

56临床路径管理方法和实现策略专家讲座第56页分阶段目标

第一年实施病例预期可覆盖每病种出院病人总数百分比。分两个阶段实施：---第一阶段：选择重点病房实施，实施周期约3-5个月；重点内容是临床路

径实施与变异监测；

---第二阶段：选择全部病房实施。第二年实施病例预期可覆盖该病种出院病人总数百分比。57临床路径管理方法和实现策略专家讲座第57页远期目标之一提升医疗质量1、规范各项临床诊疗护理伎俩，使患者得到最正确方案治疗和护理照料；2、界定标准住院日，缩短平均住院日；3、降低治疗上无须要差异；有利于宏观管理；4、经过多中心变异分析，促进医疗质量连续改进。58临床路径管理方法和实现策略专家讲座第58页

远期目标之二控制医疗成本1、为医疗机构医疗成本核实提供客观依据；2、降低无须要医疗行为,控制病人就医成本；3、降低医务人员时间与劳动浪费,提升工作效率；4、降低住院天数及住院治疗费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源有效利用。59临床路径管理方法和实现策略专家讲座第59页

远期目标之三提升医院管理水平1、促进医院内各行政和辅助检验部门、各临床专业人员沟通合作，培养医护人员自律性；2、加强医院对病种质量管理功效；3、经过总结个案差异时，能及时发觉住院管理系统不足，有利于

工作改进。60临床路径管理方法和实现策略专家讲座第60页远期目标之四提升患者满意度1、经过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭组员通知与沟通，患者

及家眷能够预知所接收医疗照料，主动配合并参加；2、临床治疗与护理，增加住院满意度；3、降低医疗成本，降低相关费用，增加临床疗效，提升住院患者疗效满

意度；4、保险机构支持，提升医院社会效益和经济效益。61临床路径管理方法和实现策略专家讲座第61页终极目标

促进医院可连续发展

经过监测、评价和总结不一样患者诊疗差异，及时发觉诊疗活动和医院管理中微弱步骤，不停完善临床路径科学性、规范性、先进性和可操作性，逐步建立临床路径管理制度、质量评定和连续改进体系及其有效工作模式和运行机制，促进医院可连续发展。62临床路径管理方法和实现策略专家讲座第62页3、工作要求（1）临床科室以临床路径管理为抓手，提升医疗质量管理水平。护理部门和医技科室应以临床科室临床路径实施为中心，提供全力支持。（2）医院临床路径管理是一把手工程，院长必须亲自主抓，科室主任室第一责任人，按医院方案领导制订本科实施方案，确保工作任务落到实处。

（3）医院以及临床科在实施前应对医护人员全方面培训，使各级人员明确临床路径

病种、要求、方法和相关要求。63临床路径管理方法和实现策略专家讲座第63页（4）科室每个月汇总临床路径实施情况，以书面形式汇报指导评价小组。（5）分管职能部门为医务处、护理部。由医务处负责日常管理，并对临床路径实施质量监管。（6）临床路径执行情况纳入对科室医疗、护理质量考评范围。64临床路径管理方法和实现策略专家讲座第64页4、临床路径实施范围确实定65国家医院科室宏观卫生政策1.领导发展思绪

2.动态质量监管3.激励机制信息系统1.科室软硬件环境2.科室主任领导力3.科室组员技术水平4.科室部门配合程度影响原因65临床路径管理方法和实现策略专家讲座第65页

病种选择标准是诊疗治疗方案明确且患者人数较多病种主要包含：——常见病、多发病；——诊疗方案比较明确，有可供参考规范诊疗标准；——患者人数多；——诊疗过程中变异较少；——诊疗技术相对成熟。66病种选择66临床路径管理方法和实现策略专家讲座第66页比较成熟病种有阑尾炎切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术自然分娩护理路径髋关节置换术小儿疝气手术白内障手术……………6767临床路径管理方法和实现策略专家讲座第67页5、全院推进

在推行临床路径之初，由院长主持召开了临床路径实施动员大会，并在院周会上强调实施临床路径可行性和必要性，使临床医护人员明确实施路径主要意义，让大家在思想上认同，行动上支持，确保临床路径顺利推进。68临床路径管理方法和实现策略专家讲座第68页护理版临床路径医师版临床路径患者版临床路径文本制订

临床路径文本包含三种类型6、文本修订69临床路径管理方法和实现策略专家讲座第69页人员医院管理教授等依据病历和质控资料调查结果，剔除质量不合格病例和特殊病例，确定预期指标。（实施病人数量、百分比、效果、时间、费用）临床医学教授住院医师药剂师医院管理者护士文本开发人员（多学科合作）70临床路径管理方法和实现策略专家讲座第70页医师版临床路径表单内容——适用对象；——ICD-10编码和ICD-9CM3编码；——病例普通情况：患者姓名、性别、年纪、入院、门诊号、住

院号、住院日期、出院日期、标准住院日；——临床评定（入院评定、手术前评定、出院评定）、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作；重点医嘱应包含：护理、饮食、检验、处置、药疗、活动等项目；——变异统计及原因分析；——医护人员署名。71临床路径管理方法和实现策略专家讲座第71页制订下发22个专业112个病种临床路径72临床路径管理方法和实现策略专家讲座第72页内容伴随医院临床路径管理工作不停深入，医院在医师版临床路径基础上，能够结合医院临床路径管理实际情况，制订含有本身特色护理临床路径。护理处置宣传教育结果评价预期目标护理版临床路径文本73临床路径管理方法和实现策略专家讲座第73页LOGO患者文本版临床路径目标二目标一目标三1.患者版临床路径文本尽可能防止使用专业术语，用通俗语言描述诊疗计划。2.患者版临床路径文本尽可能采取文字描述与图表相结合形式表示，能表示患者参加诊疗过程，按照疾病诊疗阶段分别制订相关项目，包含主要医嘱、医师、护士主要工作和患者注意事项。能够给患者传递整体诊疗计划能够给患者传递通俗易懂疾病相关信息能够给患者传递需要做好诊疗配合信息74临床路径管理方法和实现策略专家讲座第74页计划性剖宫产临床路径临床路径管理方法和实现策略专家讲座第75页76临床路径管理方法和实现策略专家讲座第76页临床路径信息化管理使用纸质表单，最大问题就是录入、核实、统计，管理难度很大，大量临床路径经过纸张根本无法控制，电子版临床路径能够处理。对于到达信息化管理系统标准医疗机构，提议开展临床路径信息化管理。医院信息系统应具备完善住院医师工作站系统、护士工作站系统或电子病历系统。临床路径管理系统需要满足功效--基于电子病历系统--实现医疗处理与医疗文书数据交换--完成关键点控制和对医生护士提醒--变异判定、统计--以科室为单位或以全院为单位，各时间段内数据统计77临床路径管理方法和实现策略专家讲座第77页临床路径与其它系统之间关系ADTLIS药品临床路径医嘱电子病历医生站诊疗护理统计费用78临床路径管理方法和实现策略专家讲座第78页临床路径内部组成路径模板维护接口路径分析查询统计路径医生站79临床路径管理方法和实现策略专家讲座第79页路径执行日期可因特殊原因进行中途修改，增强路径适应性路径日期修改80临床路径管理方法和实现策略专家讲座第80页（五）制订说明，加强监测在临床路径实施前，制订了临床路径实施说明，说明包含实施临床路径时间、实施方法、实施过程中注意事项、碰到可预见特殊问题处理方法以及不可预见问题处理路径，让临床路径实施有规范可依。实施时间实施方法注意事项处理路径实施说明7、临床路径工作指南81临床路径管理方法和实现策略专家讲座第81页◆临床路径实施总体流程◆关于新病人入院实施临床路径要求◆关于进入临床路径病人执行临床路径诊疗计划要求◆关于病情廉价造成患者退出路径要求◆关于按照临床路径进行诊疗病例各项指标进行统计分析

要求◆关于修订病种临床路径要求◆路径执行过程中紧急情况处置和汇报制度◆临床路径宣传教育、知情、满意度测评制度◆进入与退出临床路径标准◆科室临床路径实施评定与奖励方案内容包含82临床路径管理方法和实现策略专家讲座第82页8、培训对全体员工和不一样科室针对性培训培训内容◆临床路径常见问题

◆临床路径文本制订

◆临床路径评价与改进83临床路径管理方法和实现策略专家讲座第83页变异（Variance）是指任何病人结果或医务人员医疗护理行为不符合路径预期要求情况。对变异管理应该是临床路径管理重点，对变异统计和分析过程就是为临床管理、制订医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈过程。9、实施过程管理（变异分析与质量控制）8484临床路径管理方法和实现策略专家讲座第84页

临床路径变异分析（正、负变异）病人需求退出系统医护人员疾病转归术后使用止痛药术前使用抗生素关节肿胀推迟出院增加化验检验增加换药未作部分术前常规检验

推迟出院提前出院乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性改变治疗方式双休日不排手术双休日不作检验放射检验没排上周日不办理出院图临床路径管理变异因果分析未开放射检验单提前安排手术提前准备手术未及时安排手术检验单未及时归档术后未及时换药医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成术后检验超出常规范围术后静滴抗生素超出三天变异8585临床路径管理方法和实现策略专家讲座第85页临床路径作为一个新医疗质量管理方法，符合医疗质量管理普通规律，并非是僵化刻板、一成不变，而是依据每个病人详细情况，给出了必要变异空间，尤其是多数病人含有同种差异时，就要考虑临床路径修改，以确保诊疗质量提升连续改进，不停完善依据每个病人详细情况，给出了必要变异空间临床路径管理方法和实现策略专家讲座第86页1.主管医师对临床路径实施中诊疗过程及其变异进行统计2.患者出院时病案室对临床路径统计进行核查3.科室每个月对本科室临床路径实施情况进行自我评价并提出改进办法4.每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室临床路径实施情况

进行评价并提出改进办法5.结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案6.评价结果反馈到各个实施临床路径科室以及相关医师主要流程

10、临床路径评定与反馈87临床路径管理方法和实现策略专家讲座第87页病种相关非特异性指标

平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转率、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、14日非计划再住院率、31日非计划再住院率、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见并发症发生率、进入路径患者总人数、完成路径人次数、使用三线抗菌药品患者百分比、单病种次均费用、单病种抗菌药品费用百分比、单病种检验费用百分比等。病种相关特异性指标反应病种诊疗过程和结果一些特异性指标。临床路径评价主要指标88临床路径管理方法和实现策略专家讲座第88页试点临床路径入径数统计临床路径管理方法和实现策略专家讲座第89页智能指标分析系统

（CMS）

临床指标控制台临床路径管理方法和实现策略专家讲座第90页智能指标分析系统

（CMS）

单病种临床指标详细汇报市六医院计算机中心临床路径管理方法和实现策略专家讲座第91页临床路径卫生经济学分析临床路径管理方法和实现策略专家讲座第92页临床路径实施病例统计临床路径管理方法和实现策略专家讲座第93页CP实施过程规范分析（鱼骨图）临床路径实施过程中医护人员不规范原因领导重视其它科室运行情况周围医护人员主动性急诊用药影响影响科室业务影响奖金对临床帮助有限增加临床工作量步骤繁琐对路径主要性认识不足路径设计缺点电脑程序缺点操作不熟悉电脑故障我行我素，不听指挥忘记路径、忘记医嘱新来员工不了解环境机器人员政策方法94临床路径管理方法和实现策略专家讲座第94页