下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座

PAOD介绍动脉硬化闭塞症是一个全身性疾患，好发于大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉极少累及。年纪多大于45岁，男性多于女性。往往同时伴有其它部位动脉硬化性病变。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第1页病因流行病学调查结果显示动脉硬化3大高危原因是：高血压、高胆固醇和吸烟动脉硬化发病原因是多源性。据美国心脏学会流行病学调查结果，动脉硬化主要和次要危险原因见右表。动脉硬化危险原因主要原因次要原因高血压肥胖高胆固醇血症糖尿病吸烟高甘油三酯血症案牒生活担心家族史下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第2页血中脂肪种类胆固醇(CHO)高密度脂蛋白低密度脂蛋白极低密度脂蛋白甘油三脂(TG)载脂蛋白(APO)下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第3页胆固醇有好有坏极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）：可转化为LDL低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：运输胆固醇至全身血管，被称为“坏”胆固醇，是造成血管阻塞、硬化元凶高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：将黏附在血管上多出LDL运输回肝脏，含有“保护”血管功效下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第4页除了胆固醇，还有甘油三脂血中甘油三脂责任人体能源搬运和贮藏假如甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬化症危险因子甘油三脂增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第5页高血压血管壁承受较大血流冲击压力,内皮受损,较易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块,造成动脉硬化狭窄下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第6页吸烟香烟中尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁内皮细胞、造成血管收缩。吸烟造成血液输氧功效下降,造成组织缺氧,使已经缺血组织愈加缺氧,使血管更轻易发生急性闭塞。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第7页糖尿病脂肪代谢紊乱,运输脂肪蛋白质受糖化影响发生变性,功效障碍,运输脂肪时轻易停留在血管内壁形成脂肪斑块,使动脉硬化加速进展。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第8页肥胖是一个疾病增加心脏负荷,血脂异常,易造成动脉硬化发生易造成高血压,糖尿病,血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第9页过大压力工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加,造成血压升高,心跳加紧,易损伤血管内壁发展成动脉硬化下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第10页其它原因性别:女性激素有保护血管作用,绝经后女性发生动脉硬化可能性与男性相当年纪:年纪增加易发生动脉硬化饮食:高热量,高胆固醇,高动物油脂食物易致动脉硬化家族史下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第11页发病机制内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说脂质浸润学说血流动力学说遗传学说下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第12页动脉粥样硬化闭塞病理改变AS早期斑块破裂间歇性跛行斑块形成无临床表现CLI、肢体坏死下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第13页依据病变范围分型主—髂动脉型主—髂—股动脉型多节段型

下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第14页临床表现—特征性症状间歇性跛行——为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端显著麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第15页临床表现－－主要症状1．轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。2．间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐步缓解。3．静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。4．组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第16页临床表现－－主要体征1．皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；2．患肢远端动脉搏动减弱或消失。3．麻木、不能运动。4.肢体缺血性溃疡或组织坏死。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第17页检验普通检验脉搏触诊跛行距离和跛行时间皮肤温度测定Buerger试验特殊检验动脉造影多普勒超声波检验CTAMRA下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第18页普通检验--触诊胫后动脉足背动脉下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第19页普通检验--触诊股动脉腘动脉下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第20页Buerger试验（体位性色泽改变）

抬高肢体（下肢70～80°，上肢高举过头），连续60秒，正常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常10～20秒延长到45秒以上，且颜色不均，呈斑片状。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第21页特殊检验--动脉造影血管造影是PAOD“金标准”，能准确显示血管狭窄／闭塞部位、程度、侧副循环、血流动力学改变，但因其有创、操作复杂、易引发疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第22页特殊检验--动脉造影下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第23页特殊检验--彩超彩超是诊疗下肢动脉闭塞性疾病最主要筛选检验，含有安全、无创、价廉优点。它反应下肢动脉闭塞部位和程度准确性比较高，还可对PAOD作出定性和定量分析。不过，彩超无法将测得病变血管全貌直观而全方面展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等影响。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第24页彩超踝/肱指数（ABI）：正常≥１，＜0.9轻度缺血，＜0.4为重度缺血。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第25页特殊检验--CTACTA发觉闭塞动脉远段节段能力优于常规血管造影，不足之处包含层厚小、使信息量增大造成阅读困难。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第26页特殊检验--CTA下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第27页特殊检验--MRAMRA属于无创性血管检验，无放射损伤易于被患者接收，但其图像清楚度相对较低、假阳性率高限制了它临床应用。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第28页诊疗与分期年纪大于45岁，出现肢体慢性缺血临床表现，结合检验阳性结果，诊疗可成立。分期---Fontaine法分为4期：Ⅰ期：患肢无显著临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱；ABI＜0.9。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第29页Fontaine法分期Ⅱ期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白显著，皮肤营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。Ⅲ期：静息痛，夜间尤甚。Ⅳ期：静息痛加重，趾端出现坏疽。ABI＜0.4。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第30页判别诊疗--非血管性疾病腰椎管狭窄椎间盘脱出坐骨神经痛多发性神经炎下肢骨关节病下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第31页判别诊疗--血管性疾病血栓闭塞性脉管炎：

动脉硬化闭塞症脉管炎发病年纪大于45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压糖尿病高血脂常见常无受累血管大、中动脉中、小动脉其它部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛、不规则节段性，近、远侧正常下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第32页判别诊疗--血管性疾病多发性大动脉炎：①多见于青年女性；②病变常累及多处大动脉；③活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；④血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第33页判别诊疗--血管性疾病多发性大动脉炎：①多见于青年女性；②病变常累及多处大动脉；③活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；④血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第34页判别诊疗--血管性疾病急性下肢动脉栓塞：①疼痛（pain）②无脉（pulselessness）

③苍白（pallor）

④感觉异常（paresthesia）⑤麻痹（paralysis）下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第35页判别诊疗--血管性疾病糖尿病足：①感觉神经病变---足部感觉异常②运动神经病变---活动无力，肌萎缩③交感神经病变---皮肤潮红、皮温高与灼热痛④远端动脉闭塞---组织缺血、坏疽下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第36页治疗--非手术治疗保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）1）控制危险原因（血糖、血脂、血压、戒烟）2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）6）运动锻炼（Burger运动），促进侧枝循环。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第37页治疗--手术治疗手术治疗适应症：中重度跛行（跛行距离<200米）静息痛肢体坏疽下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第38页治疗--手术治疗1）内膜剥脱术2）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）3）腔内治疗（PTA、PTAS）下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第39页手术治疗--旁路术下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第40页手术治疗--旁路术下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第41页经皮球囊血管成形术(PTA)PTA已经是一项比较成熟技术PTA扩张血管主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维．使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一个机械扩张造成血管重塑治疗方法。为取得良好疗效，血管壁裂开深度必须到达中膜弹力层。下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第42页股浅动脉狭窄PTA治疗下肢动脉硬化闭塞症的治疗专家讲座第43页PTA＋血管内支架(Stent)=PTASPTA可造成血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入经过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA两个主要缺点，是一个新PAOD腔内治疗伎俩。下