心律失常专题知识讲座

心脏传导系统组成：分别为：窦房结---结间束---房室结---希氏束---左、右束支---普肯野纤维网等几部分心律失常专题知识讲座第1页

电生理基础：（一）自律性（二）兴奋性（三）传导性心律失常专题知识讲座第2页心律失常心脏激动来自窦房结以外部位，或者是激动传导不依照正常次序进行，以及在激动传导途中有些部位传导发生异常，都将产生心律失常。心律失常专题知识讲座第3页心律失常分类激动起源异常

1.窦性心律失常窦性心动过速、过缓、不齐、停搏2.异位心律：⑴被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；⑵主动性：早搏（房性、房室交界性、室性）、阵发性与非阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）、扑动与颤动（心房、心室）

心律失常专题知识讲座第4页激动传导异常1.生理性传导障碍：干扰与脱节2.病理性传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度、三度）、室内阻滞（左右束支阻滞、左束支分支阻滞）、意外传导（超常传导等）3.传导路径异常：预激综合征心律失常专题知识讲座第5页窦性心律失常心律失常专题知识讲座第6页窦性心律心电图特点1.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，在aVR导联倒置。（说明激动起源窦房结）2.P-R间期≥0.12s（说明激动经过房室结下传）3.频率：60~100次／分之间心律失常专题知识讲座第7页窦性心动过速1.临床特点：

主要是交感神经兴奋或迷走神经张力降低所致

2.心电图特点：符合窦性心律特点，频率＞100次／分（多在100~160次/分）心律失常专题知识讲座第8页窦性心动过缓1.临床特点：

迷走神经张力增高，窦房结受抑制2.心电图特点：符合窦性心律特点，频率＜60次／分心律失常专题知识讲座第9页窦性心律不齐1.临床特点：2.心电图特点：窦性心律节律不规则，同一导联R-R间期相差＞0.12秒。心律失常专题知识讲座第10页窦性停搏临床特点：迷走神经张力显著增高或窦房结本身原因

心电图特点：①出现一次比正常窦性P-P间期显著延长间歇，其中没有窦性P波。②长P-P间期不是基本窦性周期整数倍心律失常专题知识讲座第11页（六）病态窦房结综合征临床特点：心电图表现：1.连续窦性心动过缓，心率＜50次／分，并非由药品引发2.窦性停搏与窦房阻滞3.心动过缓-过速综合征（慢-快综合征）4.双结病变心律失常专题知识讲座第12页期前收缩（过早搏动）窦房结以外异位激动点提前发出异位激动引发心室搏动，为最常见心律失常。90%均可见偶发早搏。早搏是否引发症状则是依据早搏频率和病人敏感程度而定。早搏是因为心脏异位节奏点兴奋性增高或形成折返激动所引发。心律失常专题知识讲座第13页室性期前收缩心电图表现：

1.提前出现宽大畸形QRS波群，时限＞0.12秒，其前无对应P波

2.室早T波方向与QRS主波方向相反

3.室早通常有完全性代偿间歇心律失常专题知识讲座第14页（一）房性期前收缩

心电图表现：1.提前出现变形P`波，形态与窦性P波不一样，P`-R间期≥0.12秒2.QRS波群普通不变形3.房早形成不完全代性偿间歇心律失常专题知识讲座第15页特殊情况：

1.房性早搏未下传2.房性早搏伴室内差异性传导心律失常专题知识讲座第16页（二）房室交界性期前收缩

心电图特点：

1.有提前出现QRS波群和逆行P`波，QRS形状与窦性下传基本相同。逆行P`波在QRS之前、之中或之后。（P`-R＜0.12s)（R-P`<0.20s）

2.有完全性代偿间歇心律失常专题知识讲座第17页早搏共同特点提前出现一次搏动心律失常专题知识讲座第18页（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）包含：房室结内折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）心律失常专题知识讲座第19页阵发性室上性心动过速心电图表现：1.可见连续而快速出现三个或三个以上QRS波群，形态基本正常，频率160~250次／分2.节律整齐心律失常专题知识讲座第20页阵发性室性心动过速1.病因：各种器质性心脏病2.临床表现：3.心电图表现：①连续而快速出现三个或三个以上宽大畸形QRS波群，其时限常＞0.12s②频率150~200次／分，节律可略不齐③（受到复极影响）可有继发性ST-T改变④普通没有P波，如能发觉P波，则P波与QRS波群无关，且P波频率比QRS频率显著迟缓心律失常专题知识讲座第21页（一）心房扑动心电图：1.P波消失，代以连续锯齿样，大小一致，频率规律房扑（F）波，频率250~350次／分2.QRS波群形态和时限正常3.房室传导百分比大多为2:1或4:1，心室率较规则心律失常专题知识讲座第22页（二）心房颤动心电图：1.P波消失，出现大小不一样、形态各异且间隔不等心房颤动波（f）波，频率350~600次／分2.心室率绝对不规则，R-R间期绝对不等3.QRS波群形态普通正常心律失常专题知识讲座第23页（三）心室扑动与颤动心电图：1.心室扑动：P-QRS-T波群消失，代之以连续快速而相对规则，振幅较大室扑波，频率在200~250次／分。2.心室颤动：P-QRS-T波群消失，代之以连续快速出现大小不等，极不规则室颤波，频率达200~500次／分心律失常专题知识讲座第24页临终前心电图心律失常专题知识讲座第25页心脏传导阻滞1.冲动在心脏传导系统任何部位均可发生障碍（阻滞）2.依据发生部位分为：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、室内（束支）传导阻滞按阻滞程度分为：一度、二度、三度依据阻滞改变分为：永久性、暂时性、交替性和渐进性心律失常专题知识讲座第26页窦房传导阻滞二度窦房阻滞心电图：1.莫氏Ⅰ型：P-P进行性缩短，直至出现一次长P-P间期，且长P-P＜2倍短P-P间期2.莫氏Ⅱ型：规律P-P间期中突然出现一个长间歇，长间歇＝窦性周期整倍数心律失常专题知识讲座第27页房室传导阻滞1.病因：与迷走神经张力增高相关，其它病变有：急性心梗、冠脉痉挛、病毒性心肌炎、先心、高血压等2.临床表现：第一度通常无症状；第二度可引发心悸与心室漏搏；第三度症状取决于心室率快慢与伴随病变心律失常专题知识讲座第28页房室传导阻滞心律失常专题知识讲座第29页P-R间期显著延长，P-R间期≥0.21s每个P波后都有由它下传QRS波群一度房室传导阻滞心电图特点：心律失常专题知识讲座第30页二度Ⅰ型房室传导阻滞：①P波规律出现②P-R呈进行性延长，直至P波后QRS波群漏搏一次，脱漏后第一个P-R重新缩短，以后又逐步延长，这种传导延迟递增现象称为文氏现象心律失常专题知识讲座第31页心律失常专题知识讲座第32页P-R间期恒定，部分P波后无QRS波出现二度Ⅱ型房室传导阻滞：心律失常专题知识讲座第33页三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，全部心房激动都不能下传心室心律失常专题知识讲座第34页3.三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，全部心房激动都不能下传心室⑴完全性房室脱节，心房与心室各自保持固有节律⑵心房率＞心室率⑶心室起搏点位于房室束分支以上，QRS波群形态正常，心室率＞40次／分；心室起搏点位于房室束分支以下，QRS波群宽大畸形，心室率＜40次／分心律失常专题知识讲座第35页束支传导阻滞1.病因：右束支阻滞较常见，大面积肺梗塞、急性心梗后可出现，风心、高心、冠心、心肌病与先心均可出现，部分正常人也可发生。左束支阻滞常发生于充血性心衰、急性心梗、风心、高心、冠心、与梅毒性心脏病等。2.临床表现：单支、双支阻滞通常无症状。心律失常专题知识讲座第36页完全性右束支传导阻滞心电图特点：⑴QRS时间＞0.12s；⑵V1导联呈rsR,型，r波狭小，R,波粗钝；⑶V5、V6导联S波宽敞；⑷V1、V2导联T波与QRS主波方向相反心律失常专题知识讲座第37页完全性左束支传导阻滞心电图：⑴QRS时间＞0.12s；⑵V5、V6导联出现增宽R波，R波宽大，顶端有切迹或顿挫⑶V1、V2导联呈QS型或rS型，S波宽大⑷T波与QRS主波方向相反心律失常专题知识讲座第38页左前分支传导阻滞心电图：⑴心电轴显著左偏，-30。~-90。⑵Ⅰ、avL导联呈qR型，RavL＞RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型,SⅢ＞SⅡ；⑶QRS时间基本正常心律失常专题知识讲座第39页

后分支阻滞心电图：⑴心电轴显著右偏，达90。~120。；⑵Ⅰ、avL导联呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型；⑶QRS时间基本正常心律失常专题知识讲座第40页

预激综合征1.解剖学基础：房室特殊传导组织以外，存在一些由普通心肌组成附加路径当前组织学上已经证实附加路径有三种：①Kent束---连接心房与心室②James束---连接心房与房室结下端；③Mahaim束---连接房室结下端与心室室间隔肌性部2.临床症状：心律失常专题知识讲座第41页经典预激综合征心电图：⑴P-R间期＜0.12s;⑵QRS时间＞0.11s；⑶QRS波起始部粗钝；⑷ST-T呈继发性改变，与QRS主波方向相反。心律失常专题知识讲座第42页变异型预激综合征L-G-L综合征（经过James束传导）心电图：1.P-R间期＜0.12s;2.QRS时间正常；3.QRS波起始部无预激波心律失常专题知识讲座第43页变异型预激综合征经过Mahaim束传导心电图：1.P-R间期正常;2.QRS时间延长，＞0.11s；3.QRS波起始部粗钝，有预激波；4.ST-T呈继发性改变，与QRS主波方向相反心律失常专题知识讲座第44页逸搏与逸搏心律高位起搏点不发出激动或激动不能正常下传时，低位起搏点发出激动来控制心脏。在长间歇后出现称为逸搏，属于被动节律，连续出现三次或三次以上称为逸搏心律。按发生部位分为：房性、房室交界性、室性逸搏

心律失常专题知识讲座第45页房性逸搏心电图表现:在一个较长间歇后出现一个与窦性P波形态不一样房性P波,QRS形态正常,P-R间期≥0.12s,频率为50~60次／分心律失常专题知识讲座第46页房室交界性逸搏心电图：⑴在长间歇后出现一个QRS波群；⑵QRS波群室上性；⑶P-R间期＜0.10s，或无P波，或在QRS波群前后出现逆行P波↓心律失常专题知识讲座第47页交界性逸搏心律心电图表现:交界性逸搏连续发生三次以上,频率40~60次／分心律失常专题知识讲座第48页室性逸搏心律心电图表现:室性逸搏连续发生三次以上,频率20~40次／分心律失常专题知识讲座第49页药品、电解质对心电图影响心律失常专题知识讲座第50页洋地黄类制剂心电图：1.Q-T间期缩短，ST段斜型降低，呈鱼钩样，T波倒置、降低、双向。2.以上改变以R波为主导联表现显著，在以S波为主导联ST-T方向与以上相反。心律失常专题知识讲座第51页电解质紊乱是指血清电解质浓度增与降低。不论增高或降低都会影响心肌除极与复极及激动传导。并可反应在心电图上。心律失常专题知识讲座第52页血钾升高心电图：T波高耸，Q-T间期缩短→室内传导延缓，QRS波群增宽→“窦室传导”，P波消失→Q-T间期延长→QRS增宽与T波融合→室颤或心室停搏心律失常专题知识讲座第53页血钾降低心电图：T波低平，U波增高，T-U融合，U波振幅＞同导联T波，呈驼峰状，还可引发各种心律失常心律失常专题知识讲座第54页心电图即使有利于电解质紊乱诊疗，但因为其它以原因影响，心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。如同时存在各种电解质紊乱时又可相互影响，加重或抵消心电图改变。故要结合病史和临床表现来判断。心律失常专题知识讲座第55页心电图分析方法和临床应用心电图分析方法和步骤1.结合临床资料2.对心电图要求3.熟悉心电图正常变异4.心电图定性和定量分析5.梯形图心律失常专题知识讲座第56页心电图临床应用1.各种心律失常和心肌梗塞诊疗分析；2.心脏房室肥大、心肌损伤、缺血、药品影响和电解质紊乱辅助诊疗；3.心电监护心律失常专题知识讲座第57页动态心电图

（ambulatoryelectocardiogarphy,AECG)心律失常专题知识讲座第58页第一节动态心电图（一）仪器装置（*）1.统计系统2.回放系统（二）导联选择1.CM5导联（V5导联）2.CM1导联（V1导联）3.MavF导联（avF导联）心律失常专题知识讲座第59页三.临床应用范围1.用于心悸、气促、头昏、晕厥等症状性质判断2.心律失常定性和定量3.心肌缺血诊疗和评价心律失常专题知识讲座第60页4.心肌缺血及心律失常药品疗效评价5.心脏病患者预后判断6.选择安装起搏器适应症，评定起搏器功效7.科研及流行病学调查心律失常专题知识讲座第61页运动试验是评价缺血性心脏病病人诊疗和预后一个主要方法当前，运动试验最惯用于评价预后，判断运动能力、患冠心病可能性与程度以及治疗效果。*对被选择病人而言，代谢性血气分析、放射性核素显像、超声心动图等辅助检验技术可增加运动试验信