门静脉高压症

外科学门静脉高压症第1页

门静脉高压症

(portalhypertension)

新疆医科大学一附院李莉

教学查房门静脉高压症第2页门静脉高压症定义因门Ｖ血流受阻，血液淤滞，引发门V系统压力增高，继而引发脾大及脾功效亢进、食管和胃底粘膜下Ｖ曲张及破裂出血、腹水等一系列症状临床综合征称门静脉高压症。门静脉高压症第3页【解剖生理】肝脏：双重血液供给器官

门V血供70%~75%，供氧40%~60%；肝A血供25%~30%，供氧40%~60%正常门V压力为13～24cmH2O；门静脉高压症：>24cmH2O；

门静脉系：两个毛细血管网之间

一端是胃、肠、脾、胰毛细血管网：一端是肝窦（肝毛细血管网）

门静脉高压症第4页【病例介绍】门静脉高压症第5页【解剖生理】１、门Ｖ属支：脾Ｖ（占门V血流20～40％）；肠系膜上Ｖ和肠系膜下Ｖ。２、门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ有四个交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要为胃冠状Ｖ与奇Ｖ吻合）；

②肛管直肠下端交通支（直肠上Ｖ与直肠下Ｖ和肛Ｖ吻合）；

③前腹壁交通支（脐旁Ｖ与腹壁上下Ｖ）；

④腹膜后交通支（肠系膜上、下Ｖ与下腔Ｖ）门静脉高压症第6页肝脏

↑

门静脉←肠系膜上静脉

↖脾静脉(20%)

↑

肠系膜下静脉

解剖概要门静脉高压症第7页门静脉高压症第8页门静脉高压症第9页【病因】１、肝前型─门Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝内型─约占95％,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后>血吸虫>胆汁性）３、肝后型─肝静脉流出道阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

门静脉高压症第10页【病理生理】①脾肿大、脾功效亢进

②交通支扩张

③腹水

门静脉血流受阻

脾充血肿大

纤维组织增生和脾髓细胞再生

脾肿大和脾功效亢进门静脉高压症第11页【病理生理】①脾肿大、脾功效亢进

②交通支扩张

③腹水

食管下段和胃底静脉曲张—急性大出血

直肠上、下交通支扩张

—继发性痔

前腹壁静脉曲张

—水蛇头(Caputmedusae)门静脉高压症第12页【病理生理】①脾肿大、脾功效亢进

②交通支扩张

③腹水

门静脉压力升高

毛细血管床滤过压增加

肝内淋巴液容量增加

肝硬变、肝功效减退门静脉高压症第13页【临床表现】（一）脾大、脾亢（全血细胞↓）（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷)

（三）腹水（四）其它（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔）

门静脉高压症第14页门静脉系统示意图门静脉高压症第15页

胃镜下食道下段胃底曲张静脉门静脉高压症第16页

食道静脉曲张门静脉高压症第17页肝掌

、蜘蛛痣等门静脉高压症第18页【辅助检验】１、血象─全血细胞↓、出凝血时间和凝血酶原时间延长２、肝功效检验３、Ｘ线─食道吞钡示：食道下端、胃底Ｖ曲张。４、纤维胃镜所见（慎用）。５、Ｂ超─有没有肝硬变、胆石、腹水、脾大、门Ｖ扩张（>1cm即可诊疗)。６、MRI—

门V及其属支扩张。7、纤维腹腔镜—

可见网膜血管增多、扩张，充盈，脾肿大，肝表面有淋巴液渗漏。8、血管测压（术中、食管曲张V、经皮肝穿门V，脐静脉插管测压）门静脉高压症第19页【诊疗关键点】(一)肝硬化病史。

(二)症状和体征脾肿大、脾功效亢进、上消化道出血、腹水。

(三)试验室检验全血细胞降低，A／G倒置。门静脉高压症第20页【处理标准】◆控制上消化道大出血、改进脾功效亢进、纠正顽固性腹水。门静脉高压症第21页【处理标准】一、食道胃底V破裂大出血治疗（一）非手术治疗：

1、绝对卧床、输血、补液，预防误吸2、应用血管加压素（A垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）门静脉高压症第22页【处理标准】（二）手术治疗：1、手术适应症：病员普通情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功效好、白蛋白>30g胆红质<1７umol/L2、惯用术式：门-奇V断流术

门静脉分流术脾切除术

腹水内引流术

肝移植门静脉高压症第23页【处理标准】二、脾肿大、脾功效亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术）三、腹水治疗：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）门静脉高压症第24页手术方法评价和选择分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，降低了肝灌注量，肝性脑病发生率高。

断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,确保了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,门静脉高压症第25页外科治疗－脾脏切除术:适应证：严重脾肿大、脾功效亢进腹腔-静脉转流术:适应证：肝硬化、顽固性腹肝脏移植术:适应证：终末期肝脏疾病(ChildB或C级)门静脉高压症第26页End-stageliverdisease门静脉高压症第27页门腔静脉侧-侧吻合术门静脉高压症第28页病例介绍患者顾美兰，女，汉族，56岁，病例号：1125263诊疗：慢性丙肝、脾功效亢进。于8月4日以“发觉丙肝抗体阳性六个月”为主诉入我科。自去年12月因体检发觉丙肝抗体阳性，肝功提醒转氨酶120U/L,偶有牙龈出血、无发烧、恶心呕吐、腹泻及皮肤巩膜黄染，当地医院治疗效果不佳，后转入我院感染科给予升血小板、白细胞、并换用长期有效干扰素治疗效果不佳，血小板下降仍显著故于年4月在我院行部分脾栓塞术，好转后出院，现为深入治疗再次入院。入院查体：体温：364OC；脉搏：80次/分；呼吸16次/分；血压：110/84mmHg。面容消瘦，体重68kg。皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，双下肢无水中。门静脉高压症第29页【病例介绍】既往史：慢性丙肝六个月，1991年在肿瘤医院行乳腺癌根治术，有输血史，年4月在我院行部分脾栓塞术。35岁绝经。肝胆彩超：肝脏弥漫性改变并肝右叶钙化灶。慢性胆囊炎。脾、胰、双肾未见显著异常。胸片示主动脉硬化。治疗：给予保肝、对症治疗。与患者沟通，患者及家眷考虑手术治疗。故转我科于8月12日行脾切除+肝活检术+肠粘连松解术。今日为术后第4日。给予二级护理，半流食。

门静脉高压症第30页异常化验血常规：血小板：77（正常值101－320*10~9/L）中性粒细胞白分比：46.20%（正常值50－70%）红细胞和血红蛋白：正常

肝功：直接胆红素：异常9.9（正常值：0－8.6ｕｍｏｌ／L）门冬氨酸氨基转移酶

：131.9（正常值：8－40Ｕ／L）丙氨酸氨基转移酶：79.1（正常值：5－35Ｕ／L）

r-谷氨酰转太酶:259（正常值：732Ｕ／L）

白蛋白33.7（正常值34－４8ｇ／L）

凝血常规：异常纤维蛋白原1.69（正常值２－４ｇ／L）部分凝血活酶时间41.8秒（正常23-38）丙型肝炎病毒：1.30EE+05（正常1.00E+03）门静脉高压症第31页·护理

Nursing护理评定门静脉高压症第32页【护理诊疗】【护理目标】1.体温过高亲密观察体温改变2.疼痛术后24h能耐受切口痛3.恐惧术日恐惧缓解，情绪稳定4.自理缺点病人能逐步自理。5.潜在并发症：住院期间无出血、感染等并发症（有出血、感染危险）6.营养失调

病人能主动进富含蛋白、维生素、能量营养均衡食物。7.知识缺乏出院前能描述术后康复知识。门静脉高压症第33页·护理诊疗及办法1．恐惧：与手术相关。心理护理：术前向患者及家眷讲解术前术后注意事项，消除恐惧、焦虑，稳定其情绪，使之配合治疗和护理。2.疼痛-----与手术创伤相关。主要表现为呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加紧，血压升高等。（1）术后亲密观察患者生命体征，想患者及家眷讲解手术切口疼痛生理过程，使其了解配合治疗。（2）遵医嘱给予杜冷丁止痛剂。门静脉高压症第34页·护理办法3．体温过高与脾切除术相关

（1）术后亲密观察患者体温改变，并向患者及家眷做好解释工作，发烧是术后常见反应，普通在38度左右，2－3天后恢复正常。脾切除术后发烧可连续1－2周，体温不超出38.5度，注意保暖。（2）保持床铺洁净、整齐，预防切口感染。（3）定时查血象。（4）遵医嘱应用抗生素。门静脉高压症第35页·护理办法4．营养失调：低于机体需要量与食欲减退，肝功效损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功效障碍相关。表现为低蛋白血症，消瘦。（1）依据病情需要，提供饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食;限制芳香族氨基酸摄入。（2）为预防低蛋白血症者，尊医嘱静脉输入人体白蛋白或血浆等，肌注或静脉滴注维生素K。门静脉高压症第36页·护理诊疗及办法5．自理缺点（舒适度改变）----与手术及置管相关。主要表现为生活不能自理。（1）保持伤口敷料整齐干燥，如有渗出及时换药。（2）保持引流管通畅，观察并统计引流液颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否发生内出血。（3）分流术后病人定时测肝功效，并监测血氨浓度，观察病人有没有轻微性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。门静脉高压症第37页·护理诊疗及办法6.潜在并发症：有出血、感染危险：1、恢复血容量，纠正电解质紊乱（建立静脉通路，输血、补液）。2、遵医嘱应用止血剂。3、严密观察生命体征和出血情况术后：严密观察生命体征，注意伤口、引流管和上消化道出血情况。行分流术者应取平卧和低斜坡卧位，一周内禁下床活动，以免诱发出血。预防和处理静脉血栓形成：脾切除后血小板快速增高，有诱发静脉血栓形成危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超1000×109／L，应抗凝治疗，必要时脾切除术，同时禁用维生素K和其它止血药品，以防血栓形成。门静脉高压症第38页·护理诊疗及办法7．知识缺乏与缺乏术后康复知识相关。向病人详解疾病原因及相关知识，指导病人及家眷认识门静脉高压症状及严重程度。门静脉高压症外科治疗并未处理肝硬化，术后再出血，肝性脑病危害依然存在，故需要终生保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，马上到医院就诊。2．指导病人合理饮食（1）进食高热食物，含丰富维生素饮食。肝功效损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（50－70g/d）肝功效严重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于20g/d）有腹腔积液病人限制水，钠摄入。（2）饮食要有规律，少许多餐。（3）无渣饮食：防止使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛辣食物，以免损伤食管粘膜，诱发出血3．活动：防止劳累和过分活动，确保从分休息。一旦出现头晕，心悸，出汗等症状，应卧床休息。门静脉高压症第39页详细护理办法1．亲密观察病情，加强基础护理，（1）亲密观察生命体征：监测心率，呼吸，血压改变。观察面色，神志。观察有没有内出血及膈下脾窝引流管情况。（2）观察并保持伤口敷料整齐，如有渗液及时更换。（3）保持引流管通畅，观察并统计引流液颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否发生内出血。（4）分流术后病人定时测肝功效，并监测血氨浓度，观察病人有没有轻微性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。门静脉高压症第40页2．保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，所以，术后应予吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥等损害肝脏药品。3．卧位与活动：血压平稳可取半卧位，分流术后病人48小时内取平卧位或15度低坡卧位，防止过多活动，翻身时动作宜轻柔，手术后不宜过早下床活动，普通需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。4．指导有效咳嗽，及时去除呼吸道分泌物，预防肺部感染。门静脉高压症第41页5．饮食护理：术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃管后，可给流质饮食，后逐步改为半流质饮食或普食。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋白质每日摄入量不能超出30克，防止诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。6．发烧是术后常见反应，普通在38度左右，2－3天后恢复正常。脾切除术后发烧可连续1－2周，体温不超出38.5度，向患者和家眷做好解释工作。门静脉高压症第42页7．预防脾切除术后静脉血栓形成：术后2周内定时或必要时隔天复查1次血小板计数。术后血小板常快速上升，应注意观察有没有肠系膜静脉血栓形成征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板计数大于60万，考虑给予抗凝处理，并注意用药前后凝血时间改变。血小板正常值101－320*10~9/L8．预防感染遵医嘱使用有效抗生素，预防感染发生。9．降低氨产生和吸收，严防肝昏迷。分流术后为降低肠道细菌量，应用非肠道吸收抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排便通畅，促进氨自肠内排除。基于弱醋酸洗肠。门静脉高压症第43页护理评价1.病人术后体温最高39度2.病人术后24h能耐受疼痛。3.病人情绪平稳，能主动配合手术治疗。4.病人到达床上自理。5.病人未发生上消化道出血，肝性脑病等并发症。6.病人能主动进富含蛋白、维生素、能量营养均衡食物。7.病人能正确讲述术后康复知识。门静脉高压症第44页出院指导1．向病人详解疾病原因及相关知识，指导病人及家眷认识门静脉高压症状及严重程度。门静脉高压症外科治疗并未处理肝硬化，术后再出血，肝性