急性肺栓塞溶栓治疗的可行性分析

急性肺栓塞溶栓治疗的可行性分析

急性动脉阻塞是指由内源性或外源性导管阻塞引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。其中最常见的栓子类型为来自静脉系统或右心的血栓。目前对于大块及次大块急性肺动脉栓塞的治疗,均主张采用溶栓治疗。较长时间的心肺复苏是溶栓治疗的相对禁忌症之一。对于发生心脏骤停的急性肺栓塞患者,行心肺复苏治疗的同时给予溶栓治疗,国内目前尚未见相关报道,国外研究亦较少。本研究旨在评价溶栓治疗在此类患者中的可行性。11.1入选患者的性别和年龄选择自2005年9月至2010年9月间在泰安市中心医院就诊或住院诊疗期间发生心脏骤停、行心肺复苏治疗的12例急性肺栓塞患者作为研究组,其中男性2例,女性10例,年龄41～71(55.63±14.52)岁。入选患者均给予尿激酶或瑞替普酶溶栓治疗,溶栓距心脏骤停时间20～63(39.13±18.44)分钟。以在此期间山东省各地医学会因医疗纠纷未行溶栓治疗的11例急性肺栓塞患者作为对照组,其中男性2例,女性9例,年龄34～68(44.89±23.96)岁。两组患者合并疾病具体情况见表1及表2。1.2肺栓塞的发现无创检查发现肺动脉内有血栓是确诊直接指标,右心扩大是提示肺动脉栓塞的间接指标:(1)入院时无法用常见的心肺疾病解释的呼吸困难患者,高度疑诊肺栓塞时,经CT肺动脉成像证实为肺栓塞;(2)心肺复苏期间应用经食管超声心动图发现其右心室明显扩大,抢救成功后经CT肺动脉成像证实为肺栓塞;(3)发生猝死后,心肺复苏时应用经食管超声心动图检查发现其右心室明显扩大,而术前的超声心动图检查无右心室扩大。患者委托人签署溶栓治疗知情同意书,根据其意愿选择溶栓药物。1.3溶解窒息法对研究组的患者均在积极心肺复苏的前提下,完成经静脉溶液栓治疗。1.3.1阿华生物合成制剂重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(商品名:瑞通立),规格:粉剂,18mg/支,山东阿华生物药业有限公司生产;尿激酶,规格:粉剂,50万单位/支,丽珠集团丽珠制药厂生产。1.3.2管道检查接头美国产PHILIPS7500超声心动图仪,配有T6218经食管检查探头;德国产西门子SOMATOMSENSATION16排螺旋CT;心电监护仪;12导联全自动分析心动图仪等。1.3.3一般处理所有患者均行常规心肺复苏治疗,行心电监护,监测生命体征、心电图及血气分析变化。所有溶栓患者常规合血、备血。1.3.4瑞替普酶溶液配制根据患者委托人意愿选择应用瑞替普酶或尿激酶:瑞替普酶8例,方法是瑞替普酶18mg,生理盐水10ml溶解后,经静脉推注大于2分钟;尿激酶4例,方法是尿激酶20000U/Kg,生理盐水10ml溶解后,经静脉快速推注。1.3.5呼吸恢复情况心肺复苏后患者的自主循环恢复(returnofspontaneouscirculation,ROSC)以及存活情况,自主呼吸恢复情况。1.3.6统计方法采用SPSS11.5统计软件对资料进行统计分析,比较两组心肺复苏后患者的自主循环恢复以及存活情况,自主呼吸恢复情况。计量资料用22.1肺栓塞的确定在研究组,(1)无法用常见心血管及呼吸系统疾病解释的重度呼吸困难患者,高度疑诊急性肺栓塞时,经螺旋CT肺动脉成像证实为肺栓塞后发生猝死共4例,其中2例存活出院;(2)发生猝死后高度疑诊急性肺栓塞,在进行心肺复苏时应用经食管超声心动图检查发现其右心室明显扩大,而术前的超声心动图检查无右心室扩大者共8例,其中3例在抢救成功存活,血流动力学稳定后,经螺旋CT肺动脉成像证实为肺栓塞。在对照组,1例存活者经螺旋CT肺动脉成像证实为肺栓塞,10例死亡者经尸体解剖证实为肺动脉栓塞。2.2腰椎滑脱固定术应用溶栓治疗组自主循环恢复8例,其中存活出院5例,包括肺栓塞无其它疾病者2例,股骨颈置换术中1例,腰椎滑脱固定术中1例,腹股沟疝修补术后1例;另外3例自主循环恢复,但脑复苏失败,存活88～500分钟后死亡;4例无自主循环恢复。非溶栓组仅2例恢复自主循环,其中存活出院1例,另外1例经心肺复苏后恢复自主循环,维持38分钟后消失;9例经心肺复苏后未恢复自主循环。两组间自主循环恢复及存活率比较均具有显著性差异(2.3腰椎滑脱固定术组溶栓组出现大出血2例,均发生于应用尿激酶溶栓治疗的患者,其中产后1例,腰椎滑脱固定术中1例,均输血治疗。股骨颈手术皮肤渗血2例,局部加压包扎处理。所有溶栓患者均未因出血对预后产生直接影响。3出血风险的变化急性肺动脉栓塞作为心血管系统的急危重症之一,愈来愈受到国内外临床医师的高度关注。其发病率高,容易漏诊及误诊,不经治疗死亡率高在本研究中,对发生心脏骤停的急性肺动脉栓塞患者,于心肺复苏期间进行溶栓治疗的可行性进行了研究。结果表明,虽然溶栓治疗的患者出血发生率增加,但存活率同时也明显提高。两组患者自主循环恢复率及生存率均有显著性差异(目前临床中应用的溶栓药物为纤溶酶原的激活剂,即激活纤溶酶原为纤溶酶,从而达到溶解纤维蛋白及血栓的目的。本研究中2例大出血均发生于尿激酶溶栓治疗的患者。尿激酶为非选择性的纤溶酶原激活剂,不仅可以激活血栓局部的纤溶酶原,而且对循环血液的中的纤溶酶原亦有作用,故出血风险增大。而瑞替普酶为组织型纤溶酶原激活剂的衍生物,在选择性作用于血栓局部的纤溶酶原