心血管患者安全管理策略及不良事件分享

心血管患者安全管理策略及不良事件分享11帕布斯·海恩对安全的认识1起严重事故的背后

29起轻微事故

300起未遂先兆

1000起事故隐患海恩法则的精髓事故的发生是量的积累结果再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面也无法取代人自身的素质及责任心----沟通需要强烈的责任心任何安全事故都是可以预防的22

患者安全管理发展重要历程

美国发生几起医疗错误，

引发极大社会反响各国开始关注患者安全上世纪90年代2002、03年2004年2005年起

管理年的重要工作：保证

患者安全逐步推出患者安全目标我国医疗工作的重点走向“质

量与安全”

WHO呼吁关注患者安全讨论成立世界患者安全联盟

首届“世界患者安全联盟日”大会召开王羽司长提出我国患者安全问题

面临的六大挑战世界为患者安全做什么4成立病人安全中心，加大财政投入，全国性医疗差错报告系统，加强对病人的教育，信息技术的应用美国成立国家病人安全中心，加大财政投入。国家不良事件和近似差错分析处理系统（鞘内注射，产科保健，药物错误，精神病人自杀）英国国家病人安全委员会及病人安全协会，法律下的非惩罚性报告政策，建立分享病人安全的网站加拿大通过法律赋予病人权利，营造保护病人并支持医生的环境，及时公开医疗不安全时间新西兰[1][1]陈方蕾,周立.美国、英国、加拿大、新西兰病人安全管理经验及其对我国的启示.护理研究,2008年1月22卷1期中旬版4等级医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效8/29/20238/29/2023心血管患者护理安全特点危重症、疑难杂症多、风险高外科手术和内科介入为主体、任务重患者及家属期望值高以及安全意识的建立医务人员落实安全责任的意识有差距

77心血管病房近几年的不良事件分布8/29/2023心血管患者安全管理策略

8/29/20231用药安全2应急管理3转运安全4沟通与安全5心理与安全

目录1.患者用药安全用错患者用错药物用错时间用错剂量用错给药途径越权给药遗漏给药美国医院药师学会(AmericanSocietyofHealthSystemPharmacists，ASHP)8/29/2023来自护士的用药错误原因12来自美国联邦医疗保险及联邦医疗救助中心n=18000[1][1]李淑芳,潘文灏.美国急诊患者给药指南介绍及其对我国的启示.中国药师,2013年02期12—

患者用药错误案例（2020年）

产科护士在抢救产后大出血的患者时，错把异丙肾上腺素当成肾上腺素给患者注射，核对时发现呼吸科护士错将胰岛素剂型发错，导致错误给药胸秘外护士术后给病人输注混合糖注射液输成转化糖注射液心内科护士用微量泵给患者输注硝酸甘油，未及时按启动键，导致延误给药感染科护士摆药将左氧0.6g摆成0.3g。2020年1月-10月我院给药错误共发生8例用药错误对策1.修订给药前后流程，包括口服给药2.口服药分组放置、分组打印，出院带药单独放置3.外用药、口服药、静脉用药、特殊药物分区放置4.严格执行身份核查，执行双向核对5.及时针对差错进行讨论加以警示6.及时上报不良事件8/29/20238/29/2023医院层面：针对因查对导致的不良事件处罚（包括给药错误）：1.护理部对当事人进行约谈。2.科室进行差错讨论，并制定整改措施3.同一护士一年内连续发生2次因为查对导致的不良事件需到护理部待岗反省；发生三次因查对导致的不良事件，经调查属实后给予辞退。3.三级不良事件交罚款400元，四级事件罚款200元用于奖励优秀护理工作者，二级以上事件按医院不良事件处理条例处理。8/29/2023规章制度的建立及应急管理8/29/20231717全面、日常遵守抓主要矛盾补救，防止扩大化2.应急管理规章制度的建立及应急管理制定原则：

科学实用

精简

群众参与

相对稳定1818跌倒、坠床现状：全球跌倒致死亡人数每年12.7%的速度递增>80岁跌倒发生率可达50%每年大约35%-40%老年社区居民会跌倒在护理中心和医院，跌倒率是其3倍每年每所医院或护理中心每张床大概有1.5个跌倒8/29/2023跌倒的因素环境因素（地面不平、地面湿滑、设施不合适、光线不足）生理因素（机能减退、感觉迟钝、行动迟缓、平衡能力下降、视力减退）疾病因素（脑血管病、心律失常、骨关节疾病、糖尿病合并严重的周围神经病变、痴呆）药物因素（降压药、抗心律失常药、缓泻剂、利尿剂、降糖药、镇静药、止痛药）社会心理因素：害怕或高估自己的体能地点与体位因素：床旁、厕所、起床、上床或入厕时起身其他：无陪伴、护理人员是否充足、衣服鞋子是否合适、巡视不到位、告知不详等）8/29/2023跌倒、坠床对策1.2018年成立跌倒质量管理持续改进CQI小组，进行持续质量改进2.修改出入院流程3.增加硬件设施4.召开针对跌倒防范的公休座谈会5.筛选科室易跌倒高危药，并粘贴在治疗室醒目处8/29/2023

心内老年科护士日常预防跌倒宣教图片座谈会走廊扶手轮椅呼叫器助行器卫生间紧急呼叫器围帘坐便凳志愿者协助

心内老年科57.1%的护士认为交接与转运应成为患者安全的维度81.4%的护士认为交接班时重要的患者信息常被丢失68%及50.3%的护士认为患者转科时容易发生错误1233.转运安全24[1]李漓,刘雪琴.护理人员对医院患者安全文化的评估分析,中华护理杂志,200944卷4期24危重症患者转运的相关护理研究[1]（n=472）中国重症患者转运指南(2010)(草案)转运决策应充分权衡获益与风险，知情同意并签字应由接受过专业训练，具备重症转运能力的医务人员完成（至少有1名具备重症护理资格的护士，根据医师配备医师或其他专业人员，制定转运负责人）应使用符合要求的转运床配备监护治疗设备及抢救药品转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。2525中国重症患者转运指南(2010)(草案)转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，提供必要的监测治疗措施，应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性院内转运：转运床完成对患者的情况及医疗行为需全程记录实施重症患者转运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，需为所有参与院际转运的相关人员购买相应的保险。26261423病情充分考虑过程可能出现的问题检查科室的救治及人员能力危重患者转运评估27转运人员的能力278/29/2023安全转运要求危重患者安全转运评佔，应在转运前10in内完成。根据评估满分为65分，得分<30分，医生护士:严密监护下转送:提示转运风险高，需要主管医生对患者再次评估并提出处理理意见;应对其或家属告知风险;携带急救物品做好急救准备方可转送。得分30-40分，有监护下转送:提示转运风险较高，在转运途中可能发生呼吸、心血管、胃肠等系统病情变化及并发症，以及管道脱开，给药延迟或中断，患者跌伤等意外;应对其或家属告知风做好应急准备，预先联系相关科室，与医生一同转送。得分41-50分，医生护士陪同下转送;提示有风险的可能性，应给予高度重视并做好相应的预防。得分50分以上，可以转送;提示转运风险较小，做好相应的预防措施安全转达。8/29/20234.沟通与护理安全—权威信息沟通断裂是1995-2006年报告美国联合委员会的警讯事件的主要根本原因。25000-30000起导致患者终身残疾的本可以避免的不良事件中，11%由于沟通问起所致，仅有6%由于医务人员缺乏足够技能水平导致[1]

30[1]张宗久.中国医院评审实务.人民军医出版社，2013，3.3020051995~2004严重差错事件用药错误严重差错事件沟通与护理安全-JACHO（美国医疗服务质量）调查结果31手术部位错误[1]HelenHoesing.护理与病人安全.中国护理管理，2007，7（1）：23-2431沟通与护理安全—研究结果平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估及沟通，是导致护理不良好事件发生的原因之一[1]因与患者沟通不足致使在静脉输液、发放口服药、特殊检查等方面出现护理安全问题[2]医护间沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原因[3]32[1]杨莘，王祥，邵文利等.335起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志，2010，45（2）：130-132[2]王青.护理安全管理新进展.当代护士，2012，2：8-9[3]TheJointCommission.Rootcauses：afailuretocommunication：identifyingandovercomingcommunication

barriers[EB/OL].[2010-05-19]./3156.32与护理安全相关的沟通需求--研究结果332010年全国护士从业状况调查结果33沟通与护理安全的改进—规范沟通语言3434训练维度首因效应提前及时对称反馈沟通与护理安全的改进—丰富沟通内涵尊重及同情训练：即使护士具有良好的临床技能及护理照顾，护士仍有可能被投诉，未感受到尊重和同情的患者仍然控告医务人员[1]综合沟通技巧训练3535单纯语言7%语言、语言语调、表情及身体动作55%36沟通与护理安全的改进—鼓励双向沟通

提高患者参与意愿

患者的参与有助于发现不良因素，有效避免医疗错误，保证医疗安全鼓励患者及家属咨询

一项多中心的探究结果显示：如果护士给患者提供足够的信息或鼓励，患者在住院期间咨询问题，患者参与的意愿会有所提高。36沟通与护理安全的改进—鼓励双向沟通关注影响与患者沟通交流的影响因素

患者年龄、性别、教育水平、认知及情感状态，以及疾病程度等均影响患者与医务人员的沟通及交流[1]鼓励护士重视与患者沟通的潜在隐患37[1]岳高杰，黄娟，胡艳丽，魏万红.患者参与患者安全的影响因素分析.中国护理管理杂志，2013，13（7）：61-62.37沟通与护理安全的改进—保证逐级沟通能力

38护理部科护士长护士长护士国家关于医疗安全的形式及政策医院特点及安全目标17%38沟通与护理安全的改进

—提高团队内部沟通的敏感性提高团队间的沟通能力：

医院内组织或科室间的协作与交流可以有效预防缺陷的发生[1]环境因素：

健康的工作环境和良好的医护沟通将降低护理差错发生率，提高患者安全系数，改善患者整体预后[2]39[1]王群.新时期护理安全管理策略探讨[J].中国医院，2006，10（2）：48.[2]AikenLH,Clarke,SP,SloaneDM,etalEffectofhospitalcareenvironmentonpatientmortaliyandnurseoutcomes.JournalofNursingAdministration,2008,38(5):223-22939沟通与护理安全的改进—

提高团队内部沟通的敏感性进行团队训练：684名急诊科医护人员及技工的类实验研究：干预组进行团队合作课程的培训，结果显示：干预组医疗错误的发生率由干预前的30%下降到4.4%[1]建立标准化的医护沟通方式：

利用SBAR在医疗团队建立标准的沟通模式，减少了因沟通不良造成的医疗伤害，使因沟通不良引起的不良事件和隐患从50%下降到10%[2]401]MoeryJC,SimonR,JayGD.errorreductionandperformanceimprove-mentintheemergencydepartmentthroughformalteamworktraining:EvaluationresultsoftheMedTeamsProject[J]HealthServiceRe-search,2002,37(6):1553-1581[2]徐双燕，姚梅琪，周海燕.标准化沟通方式在医护间沟通中的应用.中华护理杂志，2012，47（1）：48-4940

沟通与护理安全的改进----护士41

一线沟通：

患者安全走访（AllenFrankel）医院领导者经常走