颅脑外伤专题知识讲座

颅脑外伤专题知识讲座颅脑外伤专题知识讲座第1页

十九章颅内压增高

increasedintracranialpressure颅脑外伤专题知识讲座第2页一、概述 定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，因为上述疾病使颅腔内物体积增加，造成颅内压连续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引发对应综合征，称为颅内压增高。颅内压是由脑、脑脊液、血液3种内容物使颅内形成压力。颅脑外伤专题知识讲座第3页颅内压调整1.正常颅内压:70-200mmH2O

2.颅腔容积(1400—1500ml)颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液

颅脑外伤专题知识讲座第4页二、病理生理颅内压调整与代偿Mornoe-kellie原理脑脊液调整脑血流调整脑组织调整压力容积关系（体积/压力关系）曲线颅脑外伤专题知识讲座第5页颅脑外伤专题知识讲座第6页影响颅内压增高原因：年纪病变扩展速度病变部位颅脑外伤专题知识讲座第7页颅脑外伤专题知识讲座第8页颅内压增高后果：1脑血流量降低，脑缺血甚至死亡2脑水肿3Cushing反应4胃肠功效紊乱及消化道出血5神经源性肺水肿6脑疝颅脑外伤专题知识讲座第9页三、常见病因：1.颅脑损伤2.脑血管疾病3.颅内肿瘤4.颅内感染5.脑寄生虫病6.先天性颅脑疾病7.脑缺氧或脑水肿8.良性颅内压增高颅脑外伤专题知识讲座第10页颅脑外伤专题知识讲座第11页颅脑外伤专题知识讲座第12页颅脑外伤专题知识讲座第13页颅脑外伤专题知识讲座第14页临床表现１、头痛：晨或晚加重进行性加重额颞部或向眶部放射２、呕吐３、视乳头水肿----最主要体征之一，与急性视乳头炎判别４、意识障碍，及生命征改变5、其它症状颅脑外伤专题知识讲座第15页五、诊疗对颅内压增高诊疗，主要处理三个问题：1.定征2.定性3.定位颅脑外伤专题知识讲座第16页治疗标准普通处理病因治疗降低颅内压激素应用冬眠或亚低温治疗脑脊液体外引流巴比妥抗生素治疗症状治疗颅脑外伤专题知识讲座第17页

急性脑疝(CerebralHerniation)颅脑外伤专题知识讲座第18页 因为颅内压增高，使一个别脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。

一、概念颅脑外伤专题知识讲座第19页 脑疝是颅脑疾患发展过程最严重情况，因可直接压迫脑主要结构或生命中枢，如发觉或救治不及时，可引发严重后果或死亡。所以，临床上一旦发觉有脑疝体征，应急诊处理。颅脑外伤专题知识讲座第20页小脑幕裂孔疝（颞叶疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）颅脑外伤专题知识讲座第21页颅脑外伤专题知识讲座第22页二、临床表现1.小脑幕切迹疝：

颅内压增高症状瞳孔改变意识改变肢体运动障碍生命体征改变2.枕大孔疝：颅脑外伤专题知识讲座第23页（１）枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根。（２）颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈 肌痉挛。（３）生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍。（４）ICP：因为第四脑室中孔受压，CSF循环障碍，ICP颅脑外伤专题知识讲座第24页两种脑疝判别诊疗

病因：幕上病变幕上或幕下病变病程：较长，进展较慢较短，进程较快意识障碍：有急性发作有，慢性发作无瞳孔：先病侧散大，后双侧散大双侧先缩小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深，晚期不规律至停顿常突然停顿颅脑外伤专题知识讲座第25页三、处理１、快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿２、已确定病变和部位，应马上手术３、后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流４、脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应主动抢救颅脑外伤专题知识讲座第26页二十章颅脑损伤(CraniocerebralInjury)颅脑外伤专题知识讲座第27页颅脑损伤1.头皮损伤2.颅骨骨折3.闭合性脑损伤4.开放性颅脑损伤颅脑外伤专题知识讲座第28页1、接触力2、惯性力颅脑损伤发生机制颅脑外伤专题知识讲座第29页颅脑外伤专题知识讲座第30页颅脑外伤专题知识讲座第31页颅脑外伤专题知识讲座第32页颅脑损伤救治标准颅脑外伤专题知识讲座第33页1.头皮损伤1.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤颅脑外伤专题知识讲座第34页头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤颅脑外伤专题知识讲座第35页皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤皮下血肿颅脑外伤专题知识讲座第36页帽状腱膜下血肿头皮血肿皮下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤帽状腱膜下血肿颅脑外伤专题知识讲座第37页骨膜下血肿1.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤骨膜下血肿颅脑外伤专题知识讲座第38页2.颅骨损伤1.颅骨顶盖骨骨折2.颅底骨折颅脑外伤专题知识讲座第39页1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折－－骨折线经过脑膜中动脉注意：继发性颅内血肿

2、凹陷性骨折－骨折>1ｃｍ有手术指征3、粉碎性骨折－局部脑膜及脑组织损伤颅脑外伤专题知识讲座第40页线状骨折1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折颅脑外伤专题知识讲座第41页1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折凹陷性骨折颅脑外伤专题知识讲座第42页颅脑外伤专题知识讲座第43页1.颅骨顶盖骨骨折1、线状骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折粉碎性骨折颅脑外伤专题知识讲座第44页局部脑膜及脑组织损伤颅脑外伤专题知识讲座第45页2.颅底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 颅Ｎ损伤颅前凹

眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N 呈熊猫眼 球结膜下出血颅中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见颅脑外伤专题知识讲座第46页颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血颅脑外伤专题知识讲座第47页颅底骨折诊疗依据依据临床!!诊疗:颅脑外伤专题知识讲座第48页处理: 1.禁止外耳道冲洗 2.平卧休息 3.抗菌素及止血剂颅脑外伤专题知识讲座第49页脑损伤一、概念与分类二、原发性脑损伤

脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤颅脑外伤专题知识讲座第50页脑震荡1、短暂昏迷史＜30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引发普通头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常

处理: 1、平卧休息2、对症处理颅脑外伤专题知识讲座第51页脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷时间较长，>30分钟(个别静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿—脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发觉处理:注意颅内继发性血肿颅脑外伤专题知识讲座第52页三、颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿及脑室内出血4、迟发性外伤性颅内血肿颅脑外伤专题知识讲座第53页1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅内血肿颅脑外伤专题知识讲座第54页颅内血肿

1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅脑外伤专题知识讲座第55页1、硬膜外血肿

脑震荡或颞部线形骨折 昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷〔中间清醒期〕 头部外伤伴随血肿增大－－出现脑疝出血起源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉颅脑外伤专题知识讲座第56页急性硬膜外血肿出血起源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉颅脑外伤专题知识讲座第57页2、硬膜下血肿

急性

头部外伤后<3天亚急性

头部外伤后3天－－3周以内慢性 3周以后颅脑外伤专题知识讲座第58页头部外伤在脑挫裂基础上血肿深入增大出现急性颅内压力增高－－脑疝出血起源: 急性硬膜下血肿脑皮质血管静脉回流入窦处颅脑外伤专题知识讲座第59页急性硬膜下血肿颅脑外伤专题知识讲座第60页3周以后病程长慢性颅内压增高及不足症状出现慢性硬膜下血肿颅脑外伤专题知识讲座第61页慢性硬膜下血肿机理颅脑外伤专题知识讲座第62页慢性硬膜下血肿颅脑外伤专题知识讲座第63页3、脑内血肿脑内血肿

（对冲伤）颅脑外伤专题知识讲座第64页Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分级GCS

Ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａ

ｓｃａｌｅsｃｏｒｅ

轻型－－总分为13－15分 中型－－总分为9－12分 重型－－总分为3－8分 凡是积分<8分则预后不良颅脑外伤专题知识讲座第65页ＧＣＳＳ

Glasgowcomascalescore睁眼反应

计分

言语反应

计分

运动反应

计分自动睁眼4回答正确 5 遵嘱动作 6呼唤睁眼3回答有错误4 刺痛定位 5刺痛睁眼2语无伦次 3 刺痛逃避 4不睁眼1只能发音 2 刺痛屈曲 3不能言语1 刺痛过伸 2肢体不动1颅脑外伤专题知识讲座第66页诊断1.临床表现意识清醒，嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷观察中意识进行性发展瞳孔改变前后比较生命体征改变BP增高，HR变慢神经系统改变有没有复合性外伤2.脑超3.头颅X摄片4.头颅CT颅脑外伤专题知识讲座第67页处理1.

观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统体征2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药品3.控制补液1000－ml/day4.脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖5.激素：地塞米松，ACTH6.抗癫痫药品7.手术治疗〔有脑受压者〕

颅脑外伤专题知识讲座第68页手术指征1.意识状态进行性恶化，有脑疝形成2.CT,MRI显示中线结构移位>0.5cm3.颅内血肿形成:幕上20ml,幕下10ml颅脑外伤专题知识讲座第69页四、开放性颅脑损伤1.病因分类非火器伤和平时期：锐器伤，落物击伤火器伤战争时期：10－20％。占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤颅脑外伤专题知识讲座第70页2.临床特点：1.休克2.多发生癫痫3.多发生感染4.“开窗减压”效应颅脑外伤专题知识讲座第71页3.处理1.依据伤口情况，压迫止血，扩创取异物〔72小时〕2.有脑疝时：开颅手术颅脑外伤专题知识讲座第72页C、大脑半球内侧颅脑外伤专题知识讲座第73页急性硬膜外血肿CT扫描颅脑外伤专题知识讲座第74页急性硬膜下血肿CT扫描颅脑外伤专题知识讲座第75页急性脑内血肿CT扫描颅脑外伤专题知识讲座第76页先天性脑积水一、分类：非交通性脑积水交通性脑积水颅脑外伤专题知识讲座第77页二、临床表现：

1.头颅进行性异常增大，多在生后数周或数月出现，也有１年半后逐步出现。头颅增大而面部相对显小，头皮浅静脉怒张、囟门扩充、颅缝哆开，叩诊呈“破罐声”。2.神经功效损害：双眼球上视不能呈“日落征”，智力迟钝，肢体可呈痉挛性瘫痪。3.颅内压增高表现：重复呕吐、抓头、哭叫甚至嗜睡。颅脑外伤专题知识讲座第78页1.头颅Ｘ线照片检验示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝增宽，囟门扩充。2.脑超声波检验示双侧脑室对称性扩充。3.头部ＣＴ或ＭＲＩ检验可见脑室扩充程度及可测量皮层厚度，了解知道阻塞部位及脑积水病因三、辅助检验颅脑外伤专题知识讲座第79页治疗：1.本病主要手术治疗，可分三类：(1)去除阻塞原因手术；(2)降低脑脊液分泌手术；(3)脑脊液分流术。

2.术前颅内高压显著者可用脱水降颅压治疗。

3.对症、预防感染、营养神经等治疗。颅脑外伤专题知识讲座第80页颅裂和脊柱裂颅裂和脊柱裂是较常见先天性畸形。发生率均为新生儿1/1000。二者有时同时存在，或伴有脑积水。常合并身体其它部位器官畸形如腭裂、唇裂、先天性心脏病、皮肤血管瘤、藏毛窦，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生殖器或手足畸形等颅脑外伤专题知识讲座第81页颅裂：囊性脑膜膨出、囊性颅裂脑膜膨出脑膨出脑膜脑囊性膨出脑囊性膨出颅脑外伤专题知识讲座第82页脊柱裂

脊膜膨出脊髓脊膜膨出脊髓膨出与先天性藏皮窦判别手术时机选择颅脑外伤专题知识讲座第83页狭颅症概念：

手术越早越好颅脑外伤专题知识讲座第84页颅底陷入症概念：因为以枕大孔为中心颅底骨组织及寰、枢椎骨畸形发育，造成颅底骨和寰椎向颅腔内陷入，枢椎齿状突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔，致使枕骨大孔前后径缩短及颅后窝缩小，造成延、颈髓受压和局部神经根被牵拉而产生症状。诊疗：Chamberlainline＞3mmBooggardangle＞145度颅脑外伤专题知识讲座第85页颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤颅脑外伤专题知识讲座第86页一、概述二、分类三、神经胶质瘤：约占全部颅内肿瘤40%－50%1、星形细胞瘤：占胶质瘤40%2、少枝（突）胶质细胞瘤：7%3、室管膜瘤：12%4、髓母细胞瘤：5、多形性胶质母细胞瘤：20%颅脑外伤专题知识讲座第87页四、脑膜瘤20%

好发于成人，女性发病是男性2倍。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞粒，与蛛网膜颗粒关系亲密，是经典脑外肿瘤。脑膜瘤是良性肿瘤，根治性手术切除效果很好。好发部位次序是：大脑镰，大脑凸面，嗅沟，鞍结节，蝶骨嵴，三叉神经池，小脑幕，桥小脑角，斜坡，枕大孔，少数可发生于侧脑室或第三脑室脉络丛间质。颅脑外伤专题知识讲座第88页颅脑外伤专题知识讲座第89页五、垂体腺瘤垂体腺瘤是常见良性肿瘤，人群发生率普通为1／10万。有汇报高达7／10万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤10％，在尸检中发觉率为20％-30％。多年来有增多趋势。垂体腺瘤主要从以下几方面危害人体：(1)垂体激素过量分泌引发—系列代谢紊乱和脏器损害；(2)肿瘤压迫使其它垂体激素分泌低下，引发对应靶腺功效低下；(3).压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、III脑室、甚至累及额叶、颞叶、脑干等，造成对应功效严重障碍。颅脑外伤专题知识讲座第90页颅脑外伤专题知识讲座第91页六、听神经瘤：

第八脑神经前庭支所生长良性肿瘤听神经瘤是指起源于听神经鞘肿瘤，是颅内神经瘤最多见一个，占颅内肿瘤10％，占桥小脑角肿瘤８０—９５％。多见于成年人，２０岁以下者少见，性别无显著差异，左、右发生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。是良性肿瘤，早诊疗早治疗效果好，肿瘤较大合并颅内高压者手术是唯一出路。

颅脑外伤专题知识讲座第92页颅脑外伤专题知识讲座第93页七、颅咽管瘤颅咽管瘤是由外胚叶形成颅咽管残余上皮细胞发展起来一个常见胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见先天性肿瘤。在鞍区肿瘤中占第二位，略低于垂体瘤发病率。好发于儿童，成年人较少见。好发于鞍上，占整个颅内肿瘤5％，占儿童颅内肿瘤12～13％。王忠诚等报道在15岁发病者为最多，最大年纪为56岁，最小年纪为1岁3个月。男女之比2∶1。颅脑外伤专题知识讲座第94页八、血管网状细胞瘤（血管母细胞瘤）

血管网织细胞瘤又称血管母细胞瘤，属血管源性无包膜肿瘤，占颅内肿瘤1.3%-2.4%，多为单发，该瘤好发年纪为20-40岁。可发生于脑任何部位，90％以上位于小脑半球，少数位于延髓、脊髓，但幕上罕见。

血管网织细胞瘤有囊性与实性两种。囊肿型占60%-90%，实质型占10%－40%。起源于血管周围间叶组织、属中胚叶细胞残余。囊内含黄色或黄褐色液体，蛋白含量高。囊壁上多数有一个红色瘤结节，突入囊腔。显微镜下，肿瘤由血管和细胞两种成份组成，即充满血液毛细血管网和血管间网状内皮细胞。颅脑外伤专题知识讲座第95页第二节椎管内肿瘤一、概述：椎管内肿瘤是指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻近组织结构(如神经根、硬脊膜、脂肪组织和血管等)原发性及转移性肿瘤统称，可见于脊髓任何节段及马尾神经。在病理上以神经纤维瘤、脊膜瘤和胶质细胞瘤(星形细胞瘤和室管膜瘤)为常见。以20-40岁成年人为多见，男性多于女性。病程多在一年以上。脊髓实质及神经根受压后，神经根受牵拉，脊髓移位，继而被压扁变形，血液循环受到影响，造成供血不足、缺血缺氧、瘀血及水肿等，质地坚韧肿瘤还能够嵌入脊髓内，易因脊椎活动而造成脊髓挫伤，使脊髓逐步变性、软化，继而出现神经功效障碍。颅脑外伤专题知识讲座第96页二、临床表现：1．神经根刺激期：初起时只有轻微感觉异常或疼痛，逐步加重，于咳嗽、喷嚏、用力等时加剧，可有轻微感觉迟钝或缺失。

2．脊髓压迫期：肿瘤压迫节段以下肌力及感觉减退，腱反射亢进，锥体束征阳性。Brown-Sequardˊssyndrome。3．脊髓瘫痪期：肿瘤节段以下完全瘫痪，运动功效消失，感觉缺失，括约肌功效障碍。

颅脑外伤专题知识讲座第97页三、诊疗：

1、节段性定位2、髓内外病史判别3、腰穿：Queckenstedt试验阳性即椎管梗阻颅脑外伤专题知识讲座第98页颅内和椎管内血管性疾病第一节自发性蛛网膜下腔出血（SAH）颅脑外伤专题知识讲座第99页一、概念：

自发性：占脑血管意外15%外伤性：二、临床表现：

1、出血症状2、脑神经损害3、面瘫、失语、癫痫4、视力视野障碍5、颅内杂音颅脑外伤专题知识讲座第100页三、诊疗：

DSA（全脑血管造影）为金标准。颅脑外伤专题知识讲座第101页第二节颅内动脉瘤一、分类

1、大小：≤0.5cm小型0.6~1.5cm普通型1.6~2.5cm大型≥2.5cm巨型2、部位：颈内动脉系统、椎基底动脉系统3、病理：囊状动脉瘤夹层动脉瘤梭状动脉瘤颅脑外伤专题知识讲座第102页二、临床表现

Hunt分级：Ⅰ级：无症状或有轻度头痛，颈项强直Ⅱ级：脑神经麻痹中－重度头痛，颈硬Ⅲ级：轻度局灶神经功效缺失嗜睡或错乱Ⅳ级：昏迷，中－重度偏瘫，去大脑强直早期Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态颅脑外伤专题知识讲座第103页三