多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案专家讲座

多器官功效障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS

第一节概述·概念

原无器官功效障碍患者，在严重创伤、感染、休克或复苏24小时后出现两个或两个以上系统、器官功效障碍，必须靠临床干预才能维持机体内环境平衡病理生理过程或临床综合征多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第1页·特征（一）连续动态过程（二）双相性（好转、MSOF）病因（一）感染性病因

败血症（大肠杆菌，绿脓杆菌）严重感染（腹腔内感染，肺部感染）

非菌血症性临床败血症

多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第2页（二）非感染性病因大手术严重创伤严重休克心、肺、脑复苏后急性坏死性出血性胰腺炎诱因

治疗办法不妥（输液过多、吸氧浓度过高等）

机体抵抗力显著低下(如晚期肿瘤病人有营养不良时)

单核吞噬细胞系统功效显著降低

多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第3页·分型（一）原发型MODS---单相速发型（二）继发型MODS---双相迟发型

·分期（一）局部反应期（二）全身炎症反应始动期（三）全身性炎症反应综合征期（四）代偿性抗炎反应综合征期（五）免疫不协调期多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第4页·危险原因（一）年纪

>=55岁（二）创伤严重程度

ISS>=25分（三）休克严重程度

碱缺失>8mmol/L，乳酸盐>2.5mmol/L多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第5页·诊疗标准（1995Trauma)1级障碍2级障碍3级障碍肺肾肝心ARDS评分肌酐(mg/dl)胆红素(mg/dl)收缩力减弱>5>1.8>2.0轻度>9>2.5>4.0中度>13>5.0>8.0重度多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第6页当前国内采取诊疗标准（心、肺）：

肺功效障碍

1级：呼吸窘迫，PaCO2<33mmHg,PaO2>60mmHg

2级：PaO2<60mmHg,紫绀

3级：需要吸入50％以上氧气并辅助机械通气5天以上，PaO2<50mmHg,PaCO2↑

心功效障碍

1级：CI<3.0L/min·m2

2级：CI<2.0L/min·m2

3级：CI<1.5L/min·m2，并需要正性肌力药品维持多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第7页·动物模型制备标准1、致伤原因与临床MODS常见诱因基本一致2、发病在致伤24小时以后3、有SIRS表现4、有两个或两个以上器官或系统功效障碍5、有足够发病率和死亡率多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第8页·类型一次打击模型1、创伤或骨折复合失血性休克模型2、失血性休克后肠源性脓毒症模型3、盲肠结扎穿孔致腹腔感染模型4、酵母多糖致腹腔过分炎症模型·两次打击模型1、大鼠两次打击MODS模型2、山羊两次打击MODS模型多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第9页第二节发生机制

失控全身炎症反应

（一）全身性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)

同义词恶性全身性炎症，“免疫亢进”概念因感染或非感染病因作用于机体而引发一个全身性炎症反应临床综合征

多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第10页·主要病理生理改变

1、全身高代谢状态

特点

（1）连续性高代谢（2）耗能路径异常（3）对外源性营养底物反应差

机制

（1）炎症介质作用（2）应激激素分泌↑多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第11页影响

（1）低蛋白血症（2）高血糖症（3）高乳酸血症（4）血浆氨基酸失衡（AAA↑，CAA↓）2、全身高动力循环状态特点

（1）高排（2）低阻多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第12页机制

（1）心脏代偿反应→高排

（HR显著↑，SV常↓→CO

↑

）

（2）炎性扩血管物质生成↑→低阻

（3）假性神经递质↑→低阻

（外周血管扩张、A-V短路开放）

（4）氧供与氧需不匹配→低阻

（血管代偿性扩张）

（5）肝功效受损→低阻

（内源性扩血管物质灭活↓）

多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第13页3、各种内源性促炎介质失控性释放

病因→单核吞噬细胞系统↑→促炎介质↑→TNFαIL-1,2,6,8C3a,4a,5a损伤VEC→血管通透性↑→血栓形成

PAF↗

{LTs}→⊕炎细胞→促炎介质↑→炎症瀑布效应TXA2↘ROSPMN激活并黏附于VEC→释放体液性物质↑

CAMIFN多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第14页·诊疗标准1991年美国胸科医师学会和美国危重病医学会(简称ACCP／SCCM)提出，具备以下各项中二项或二项以上，SIRS即可成立

体温>38℃或<36℃心率>90次／分呼吸>20次／分或PaC02<33mmHg(4.3kPa)白细胞计数>12×109／L或<4×IO9／L，或幼稚粒细胞>10％

某种促炎介质↑多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第15页（二）代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatory

responsesyndrome）CARS

同义词

“免疫麻痹”概念指感染或创伤时机体产生可引发免疫功效降低和对感染易感性增加内源性抗炎反应多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第16页·主要病理生理改变1、免疫功效抑制

特点

（1）细胞免疫抑制（2）体液免疫抑制

机制

（1）免疫细胞凋亡（2）应激激素分泌↑（3）抗炎介质分泌↑多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第17页2、各种内源性抗炎介质失控性释放伴随促炎介质↑→内源性抗炎介质↑→sTNFαRIL-4,10,11,13IL-1ra机体免疫功效抑制

TGF-β↗

{PGE2}PGI2↘NO机体对感染易感性↑LXannexin-1多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第18页·诊疗标准某种抗炎介质↑外周血单核细胞HLA-DR表示量<正常值30%（三）混合性拮抗反应综合征(mixedantagonistic

responsesyndrome，MARS)

同义词“近代恐怖自体中毒”多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第19页·概念

当循环血中出现大量失控炎症介质时，它们间组成了一个含有交叉作用、相互影响复杂网络，而且在各种介质间存在广泛“交叉对话”(crosstalking)。所以当CARS与SIRS并存，如彼此间作用相互加强，则最终形成对机体损伤更强免疫失衡·主要病理生理改变1、机体内环境严重紊乱2、各种内源性促、抗炎介质均失控性释放多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第20页·肠屏障功效损伤、肠道细菌移位及内毒素增敏效应

细菌移位(bacterialtranslocation)

肠道细菌透过受损肠粘膜屏障入血，经血液循环(门静脉循环或体循环)抵达远隔器官过程肠源性感染MODS病人可无显著感染病灶发觉，但其血培养中见到肠道细菌，其可能是MODS发生发展主要原因多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第21页·细菌作用

1、直接毒性作用

2、间接引发炎症反应损害作用

·内毒素作用

1、直接毒性作用

2、间接损害作用（炎症介质释放）

3、影响凝血、纤溶系统→DIC

4、⊕补体、诱导干扰素等→免疫功效紊乱

5、其它：发烧、低血压等

·内毒素增敏路径

脂多糖结合蛋白（LBP）/脂多糖受体CD14系统多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第22页·缺血-再灌注损伤

各种损伤造成休克和复苏引发生命器官微循环缺血和再灌注损伤，是MODS发生基本步骤（一）组织氧代谢障碍1、组织氧输送降低

血流分布异常2、组织氧利用障碍{←A-V短路开放

线粒体障碍功效

（二）氧自由基损伤多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第23页（三）血管内皮细胞与中性粒细胞相互作用血管内皮细胞（EC）作用（1）调整血管壁通透性（2）促凝和抗凝特征（3）维持血管张力（4）抗PMN与EC黏附多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第24页

阴离子屏障功效障碍

↗缺氧酸中毒↘↗↓

·病因→炎症介质↑--→EC受损→血管壁通透性↑

↘内毒素↑↗↘↑

细胞间缝隙连接松懈

·EC抗凝机制

A、活化PC、PS

B、激活AT-III

C、产生t-PA

D、产生PGI2、NO多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第25页·EC促凝机制

A、活化XII

B、激活III

C、产生vWF、PAF

D、产生t-PA抑制剂（炎症介质、内毒素刺激）

·病因→→EC受损→促凝物质释放↑→DIC

↘抗凝物质释放↓↗

·病因→EC受损→缩血管物质释放↑→血管异常收缩

↘扩血管物质释放↓↗多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第26页

↗--------内毒素↑↘

·病因→EC受损→黏附分子↑→PMN与EC黏附→

↘-------炎症介质↑↗

↗PMN滚动↘

{→

PMN黏附→PMN释放炎症介质↑→组织细胞损伤

↘PMN渗出↗多器官功能障碍综合征临床表现和治疗方案第27页·基因多态性