产科术后镇痛专家讲座

1产科术后镇痛产科术后镇痛专家讲座第1页2内容一、术后镇痛概述二、产科镇痛特点和方法三、当前存在问题产科术后镇痛专家讲座第2页3一、概述：手术后疼痛危害急性疼痛对躯体机能负面影响

心血管系统内分泌系统影响手术后恢复形成疼痛恐惧记忆迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛影响医院和科室服务声誉产妇剖宫产术后疼痛影响活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求：安全有效基础上，对母婴（乳汁）副作用少产科术后镇痛专家讲座第3页4疼痛消失急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常恢复药品治疗

自发痛牵涉痛痛觉过敏痛觉超敏疼痛异化精神心理损害神经微创介入治疗神经病理神经生化神经电生理神经病理性疼痛4产科术后镇痛专家讲座第4页5从急性到慢性手术后疼痛发生率手术发生率（﹪）参考文件乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal..92:33Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenbergetal..92:11Pain44Bar-Eletal..1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal..22:167ClinicalJ.ofpain髋关节成形28Nikolajsenetal..50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica产科术后镇痛专家讲座第5页6

手术前原因包含：中到重度痛长于1个月、精神易激，屡次手术（Perkins和Kehlet）

术中和术后原因包含：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出原因是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并深入造成脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛产科术后镇痛专家讲座第6页7

产科转变成慢性疼痛情况

疼痛和产后抑郁有一定关系?产科术后镇痛专家讲座第7页8剖宫产术后脊髓后脚阿片受体切口外周伤害性刺激中枢子宫下段扩张，会阴扩张体神经痛（切口痛）子宫收缩局部血管缺血，组织缺氧内脏神经痛（宫缩痛）炎症介质吗啡×神经末梢受压NSAIDs？产科术后镇痛专家讲座第8页9

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表示降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药品与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表示降低外周敏化术后镇痛主张多模式镇痛硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术刀口痛产科术后镇痛专家讲座第9页10二、剖宫产术后镇痛特点和方法路径全身用药:iv、皮下、IM硬膜外、鞘内局部用药PCEA药品吗啡:芬太尼、舒芬太尼曲马多非甾体抗炎（NSAIDs）局麻药品（罗哌卡因、左布比卡因）其它：产科术后镇痛专家讲座第10页11产妇术后疼痛影响恢复患者不适感，满意度下降影响行走活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求安全有效基础上，对母婴（乳汁）副作用少产科术后镇痛专家讲座第11页12产科术后镇痛专家讲座第12页131、惯用硬膜外或鞘内吗啡：优点用药量少：镇痛效果确切，时间长不影响病人活动乳汁中少（没有顾虑）缺点最常见红斑瘙痒其次恶心呕吐罕见呼吸抑制尿潴留宫缩痛效果差疼痛空白区0.2mg-0.4mg美国专用于蛛网膜下腔2mg-4mg硬膜外腔产科术后镇痛专家讲座第13页14硕士：邵春莹指导教师：孟凌新教授复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬膜外吗啡作用影响TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

产科术后镇痛专家讲座第14页15临床资料与方法背景及目标

结果讨论病例选择吗啡组（MC）25例吗啡复合雷莫司琼组(LM)25例择期行剖宫产术产妇患者拒绝产科严重并发症其它合并症及凝血功效障碍术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒食物药品过敏史ASAⅠ～Ⅱ级22～38周岁55～85kg单胎,足月，初产手术连续时间30-60min结束时间在当日12时之前无腰硬联合麻醉禁忌症对本研究所用药品无禁忌吗啡复合氟比洛芬酯组(FM)25例吗啡复合雷莫司琼及氟比洛芬酯组(FLM)25例产科术后镇痛专家讲座第15页16临床资料与方法背景及目标

结果讨论麻醉方法产科术后镇痛专家讲座第16页17临床资料与方法背景及目标

结果讨论给药方法LM组基础上氟比洛芬酯50mg侧管静脉滴注雷莫司琼0.3mg侧管静脉滴注氟比洛芬酯50mg侧管静脉滴注MCFMLMFLM胎儿娩出脐带夹闭硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg吗啡)缝合皮下静脉不给予药品

FM

LM术后观察48小时产科术后镇痛专家讲座第17页18背景及目标临床资料与方法

结果讨论疼痛情况图1，各随访时点静息状态切口痛VAS评分。图2，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。*与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。产科术后镇痛专家讲座第18页19背景及目标临床资料与方法

结果讨论疼痛情况术后追加镇痛药品情况。A：追加镇痛药品人数百分比，B：手术结束至第一次追加镇痛药品时间。*与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。产科术后镇痛专家讲座第19页20背景及目标临床资料与方法

结果讨论不良反应发生情况术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），四组患者术后均未发生产后出血。四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较[例（%）]MC（n=24）

FM（n=25）

LM（n=23）

FLM（n=25）

P值皮肤瘙痒

6(25.0）

3（12.0）

4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制

2（8.3）

1（4.0）

2（8.3）

0（0）

0.473产科术后镇痛专家讲座第20页21恶心呕吐产科术后镇痛专家讲座第21页22背景及目标临床资料与方法

结果讨论不良反应发生情况PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且II、III、IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。PONV发生情况。A:术后恶心呕吐发生人数百分比，B:PONV各程度级他人数。产科术后镇痛专家讲座第22页232、PCEA：椎管内麻醉优点：比鞘内镇痛吗啡镇痛提供了更加好少恶心和呕吐缺点性价比差影响活动药品阿片局麻药：浓度、个体差异等原因；比硬膜外单独应用阿片没有优势？阿片+局麻药产科术后镇痛专家讲座第23页243、全身阿片类药品：全麻剖宫产全身阿片类药品对母乳喂养新生儿相关报道不多

但理论上：当一个药品结合母乳中蛋白质或脂肪球上时，药品可能进入乳汁。脂溶性药品易在乳汁中（文件14）（文件1、4）英国人认为全身阿片对新生儿无影响产科术后镇痛专家讲座第24页25NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs酮洛酸：美国、中国凯芬：中国、日本特耐X多模式和宫缩痛都是必要理论上：产科高凝（COX-1有些人研究对凝血功效PTAPTT无影响（时间）产科术后镇痛专家讲座第25页26其它：鞘内可乐定：短，降低吗啡用量30%降低痛超敏局部浸润和腹壁神经阻滞非药品:电刺激、针灸补救：口服吗啡：双氯芬酸钾：曲马多腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫产应用复合应用降低吗啡用量产科术后镇痛专家讲座第26页27下腹横肌膜表面神经阻滞Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)结论：硬膜外麻醉无用？全麻降低吗啡用量，降低痛超敏产生和慢性疼痛产生？产科术后镇痛专家讲座第27页28产科术后镇痛专家讲座第28页29产科术后镇痛专家讲座第29页30目标研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAPBlock)在开腹手术术后镇痛作用。方法在全麻下行妇科择期开腹手术患者40例,要求术后镇痛,随机双盲法分为两组,A组在全麻下行手术,术后静脉镇痛配方为芬太尼10μg/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,连续流量4ml/h,B组在全麻后手术开始前在B超引导下0.188%罗哌卡因行双侧腹横肌膜表面神经阻滞(TAPBlock),同时加用静脉术后镇痛,镇痛配方为芬太尼5μg/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,连续流量4ml/h。观察两组术后镇痛效果和不良反应。结果B组镇痛效果优于A组,且恶心呕吐,呼吸抑制,嗜睡,皮肤搔痒等不良反应远低于A组。结论妇科开腹手术术后静脉镇痛加用TAPBlock,是值得推广一个新技术。产科术后镇痛专家讲座第30页31三、小结：当前存在问题金标准鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜）量-延长时间、辅助多模式、关注延长2天后镇痛，降低副作用。全麻后镇痛：镇痛（1）局部阻滞+辅助镇痛（对氨基乙酰酚、双路芬酸、曲马多等按时给药）（2）全身阿片药品当前不完美——（慢性疼痛）剖宫产率：英国在增加15-23%中国在下降产科术后镇痛专家讲座第31页结合本身9楼：硬膜外泵东七楼：硬膜外泵转向静脉泵新楼：静脉泵32产科术后镇痛专家讲座第32页硬膜外镇痛泵优点镇痛效果确切，费用低廉33产科术后镇痛专家讲座第33页硬膜外镇痛泵缺点1：导管脱落：因病房温度较高，产妇保暖严实易出汗，翻身或者活动硬膜外导管经常脱落。（东七楼随访经验1/3病人次日早上就已经脱落，大部分病人带不够两天）34产科术后镇痛专家讲座第34页2：穿刺点红肿，感染。因胶布覆盖汗液浸泡穿刺点红肿非经常见，轻度感染撤管后碘伏消毒基本没有问题，年干部楼有一骨科病人硬膜外穿刺点感染一例，经对症治疗及减无偿用后处理35产科术后镇痛专家讲座第35页3：留置导管神经根刺激症状：少部分病人撤管后有下肢局域皮肤麻木触觉迟钝，病人疑问4：部分病人有皮肤瘙痒和尿储留现象36产科术后镇痛专家讲座第36页5：随访人员不足，脱管难以及时去病房处理，漏登记镇痛泵无随访（以前有带管出院），周末值班无暇随访37产科术后镇痛专家讲座第37页静脉镇痛泵优点管理方便，并发症少，降低纠纷。（医患关系差多一事不如少一事）38产科术后镇痛专家讲座第38页静脉镇痛泵缺点1：效果不如硬膜外泵2：费用较硬膜外泵高3:影响母乳喂养？短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳芬太尼小于150ug无影响脂溶性药品蓄积，常乳少于初乳阿片药呈弱碱性，初乳蓄积量少39产科术后镇痛专家讲座第39页美国儿科学会（

AAPC）：吗啡、芬太尼和布托啡洛使用不影响哺乳英国国家药典（BNF）：治疗剂量吗啡不影响新生儿剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳胡旭东,许洁玲,王雪莲等.硬膜外腔单次注射吗啡联合地佐辛静脉自控镇痛在剖宫产术中临床研究[J].中国医师杂志,年z1期

65-6740产科术后镇痛专家讲座第40页现存问题静脉镇痛泵效果问题是当前存在普遍问题，不但仅是产科，多个科室反应镇痛效果不佳，主要原因是镇痛药品剂量不足，尤其是术后疼痛猛烈手术如：骨科手术，开胸手术，大切口