中医妇科闭经课件

闭经

广州中医药大学第一临床医学院妇科教研室

卢如玲1精选ppt第1页问题1：什么是闭经？闭经是一种症状还是一种疾病？面向一种闭经患者，首先思考是什么？2精选ppt第2页原发性闭经诊断步骤3精选ppt第3页继发性闭经诊断步骤4精选ppt第4页李某，女，28岁，已婚。初诊日期：2023年2月2日。

主诉：月经稀少伴肥胖6年，婚后4年未孕。病史：既往月经规律，6年前开始月经稀少，3-4个月一次，伴肥胖，汗毛浓密，未治疗。4年前与一健康男子结婚后，性生活正常，至今未孕，配偶检查正常，连续三个月测基础体温均为单相型，曾口服氯米芬促排卵治疗未见效。LMP2023年7月25日。平素经前胸胁，乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒。舌紫黯有瘀点，脉沉弦。既往史：体健，否认结核、肝炎等。经带胎产史：13岁初潮，5-6/28-32天，量中。24岁结婚，G0.体格检查：身高163cm，体重76kg，生命体征正常。查体无特殊。妇检：外阴已婚未产型，阴道畅，子宫及双附件正常。辅助检查：尿HCG（—），妇科B超示：双卵巢呈多囊变化。月经第3天查内分泌检查：FSH5.6U/L，LH18.41U/L，PRL12ng/ml，T2.27nmol/L，E2396pmol/L。病例一5精选ppt第5页1.归纳病例特点：患者月经稀发，肥胖，多毛，不孕史，连续三个月测基础体温均为单相型，曾口服氯米芬促排卵治疗未见效。妇科B超示：双卵巢呈多囊变化。内分泌：LH/FSH》3，T升高。平素经前胸胁，乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒。舌紫黯有瘀点，脉沉弦。2.诊断考虑：中医？西医？中医：（1）不孕症（2）闭经（气滞血瘀证）

西医：（1）原发不孕（2）闭经（3）多囊卵巢综合征6精选ppt第6页3.应与哪些疾病鉴别，还需行什么检查？PCOS应注意与引发闭经、多毛和卵巢增大其他疾病相鉴别。如卵泡膜细胞增殖症，卵巢雄激素肿瘤，肾上腺皮质增生或肿瘤，高泌乳素血症，甲亢或甲减等还需检查甲功五项、血脂六项、肾上腺皮质激素、胰岛素释放试验、OGTT，必要时诊断性刮宫等。7精选ppt第7页4.其治疗如何？对生育年纪有生育要求患者应以促排卵受孕为主。（一）、西医治疗（1）诱发排卵法：启动卵泡成熟和促使已成熟卵泡排卵（2）抑制法：抑制LH、雄激素、PRL等1、启动卵泡成熟：（1）氯底芬胺（克罗米酚）（2）HMG：主要作用是直接促使卵泡发育成熟（3）GnRH泵联合Gn2、诱发排卵：用在促卵泡成熟后辅助治疗，以模拟LH（1）HCG（2）GnRH-A冲击法（3）雌激素冲击疗法：少用（4）黄体酮冲击疗法：少用8精选ppt第8页3、抑制法（1）肾上腺皮质类固醇：（2）安体舒通：（3）溴隐亭（4）GnRH-A（5）孕酮类抑制法：达因—35（醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇0.035）4、改善PCOS胰岛素抵抗状态：（1）二甲双胍（2）二氮嗪（3）噻唑烷二酮类（格列酮类）5、手术疗法：手术治疗适用于严重PCOS对促排卵药品治疗无效者。有两种手术方式：1）.在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔。2.）开腹，对卵巢进行楔形切除部分卵巢，能够促进排卵怀孕。6、其他治疗：日常锻炼、控制饮食、瘦身治疗。9精选ppt第9页（二）中医治疗利用中医辨证与辨病结合办法进行本病治疗辨证论治治法：理气活血，祛瘀通经。方药：血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

其他疗法1、针灸疗法：（1）针刺促排卵：合谷、三阴交、太冲、地机、血海、气冲，以泻法为主（2）艾灸（3）穴位注射（4）耳针疗法2、中成药：丹栀逍遥丸、血府逐瘀丸10精选ppt第10页病例二

患者，20岁女性，未婚，无性生活史，至今第二性征无显著发育，未曾有过月经。腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多；舌淡黯苔薄白，脉沉细。体格检查：身高163cm，体重50kg，生命体征正常。无胡须，无喉结，双乳发育不良，无乳汁分泌，心肺检查正常，四肢发育正常。妇检：外阴幼稚型，少许阴毛生长。肛查：子宫小，双附件区未触及包快。1.诊断考虑哪些疾病？2.需行哪些检查？3.如何治疗？

11精选ppt第11页1.诊断考虑哪些疾病？考虑也许是原发性闭经，且第二性征发育不良，在青春期也许引发低雌激素任何疾病均可有此症状。如特纳综合征，单纯性性腺发育不全，卵巢抵抗综合征，垂体单一性促性腺激素缺乏症，低促性腺激素性腺功能减退等。12精选ppt第12页13精选ppt第13页2.需行哪些检查：1.B超检查：子宫4cm×3cm×2cm，内膜厚3mm，双侧卵巢2cm×1cm×2cm，每侧可见2-3个4mm左右卵泡。2.染色体检查：46,XX3.内分泌检查：E2、FSH、LH均偏低，PRL、T均正常。14精选ppt第14页2.引发闭经部位也许是何处？为明确诊断，还需什么检查？因垂体促性腺激素、雌激素均为低值，故可排除卵巢性闭经也许。闭经部位也许是垂体以上中枢性闭经，为明确诊断，还需进行垂体兴奋试验。垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）：LHRH100μg+生理盐水5ml，30秒内静脉注射完成，注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采血测定LH含量。成果：均无LH水平增高，说明闭经部位是垂体。3.为深入诊断，还需什么检查？其他激素：甲状腺激素（T3、T4）、促甲状腺素（TSH）、肾上腺皮质激素等成果：甲状腺、肾上腺功能正常。15精选ppt第15页思考题归纳不一样部位病变所致闭经分类，以及有关病因（可列表格）。16精选ppt第16页4、据上述检查，本病确切诊断是什么？西医:垂体单一性促性腺激素缺乏性闭经。中医：闭经肾气不足证5.如何治疗？治疗以给予促性腺激素治疗，促进卵巢发育，诱导卵巢排卵，以增加体内性激素水平，促进性器官发育。可用周期疗法同促排卵交替治疗。雌、孕激素人工周期疗法：适用于低雌激素性腺功能减退者雌激素连服20日，后5~7日加甲羟孕酮6~10mg/天HMG150U每日1次，肌内注射10天，若卵巢内有卵泡形成，给予HCG5000U，肌内注射。17精选ppt第17页中医治疗治法：补肾益气，调理冲任。方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。熟地肉苁蓉覆盆子当归枸杞子桑寄生菟丝子焦艾叶其他：针刺关元、肝俞、肾俞、三阴交、太冲，补法。18精选ppt第18页病例三王某，女，35岁，工人，已婚。主诉：间断性闭经、乳汁自溢已6年，10个月来经闭未行。患者于2023年10月生第二个孩子(顺产、无产后大出血史)，自行哺乳饲养，2023年3月因阑尾包快手术断乳后，月经时常停闭，3个月-1年月经一潮，并逐渐肥胖。性欲减退、腰酸、怕冷、乏力。曾于多家医院检查治疗，蝶鞍部X片见垂体似有增大，怀疑为脑垂体肥大。2023年8月又去医院检查，发觉妊娠已2月，接收人工流产；流产后，月经4月余不至，2023年1月份注射黄体酮，阴道曾有点滴出血，至今月经未至。月经史：13岁初潮，5-6/28-32天，量中。24岁结婚，G3P2A1。查体：舌胖色淡黯，苔黄腻，脉沉细。形体肥胖，全身毛发稀疏，甲状腺无肿大，两乳有乳汁自溢。妇检：外阴阴毛稀疏，阴道(-),子宫颈轻度炎症，子宫后位，大小正常，双附件正常。阴道细胞涂片雌激素轻度影响。19精选ppt第19页问题1.还需补充什么检查？2.诊断考虑什么？为何？3.辨证是什么？根据何在？4.中、西医如何治疗？20精选ppt第20页1.还需补充什么检查？还需完善内分泌五项（FSH、LH、E2、PRL、T）以排除多囊卵巢综合征等；行CT或MRI以明确下丘脑、垂体及蝶鞍情况；眼底、视野检查以排除垂体肿瘤压迫视交叉等；妇科B超以理解子宫内膜厚度及有没有器质性病变。2.诊断考虑什么？为何？

该案例体现为闭经、溢乳伴有生殖器官萎缩，垂体肿瘤引发也许有待深入排除，而闭经溢乳综合征诊断无疑。21精选ppt第21页3.辨证是什么？根据何在？

平素性欲减退、腰酸、怕冷、乏力舌胖色淡黯，苔黄腻，脉沉细。证属脾肾阳虚夹痰湿内阻，冲任失调。4.中、西医如何治疗？中医治拟温养脾肾、化痰调冲。以益肾导痰汤加减，方药如下：菟丝子15淮山15仙灵脾15党参15麦芽30茺蔚子15黄芪15巴戟天12海藻12石菖蒲10白术12苍术12丹参15山楂15当归10西医：若PRL>25ug/L，考虑口服溴隐亭或诺果宁治疗，若垂体肿瘤压迫症状显著，则需手术治疗，必要时辅以放疗。22精选ppt第22页病例四杨某，女，30岁，已婚。主诉：闭经六个月，面色潮红、盗汗2个月。现病史：既往月经规律，8个月前行取环术，手术顺利，术后月经量显著减少，2月后出现闭经。服用黄体酮后无撤退性出血，给予雌孕激素序贯治疗（倍美力1.25mgqd×15天+甲羟孕酮10mg×5天)也无撤退性出血。无周期性腹痛。于2月前开始五心烦热，颧红唇干，盗汗，每天发作10余次，且症状逐渐加重而来诊。舌红，苔少，脉细数。既往史：体健，否认结核、肝炎，无内分泌病史，不吸烟。月经史：13岁初潮，3-4/30-32天，量色质正常，无痛经,25岁与一健康男子结婚，婚后2月妊娠，于孕46时行人工流产，同步宫内放置节育器，置环期间月经正常。29岁再婚后取环，手术顺利，无感染，术后月经量显著减少，2月后出现闭经。现有生育要求。体格检查及妇检无特殊。23精选ppt第23页1、本病例主要临床特点是什么？1）取环后继发性闭经；2）雌孕激素序贯治疗无撤退性出血；3）出现五心烦热，颧红唇干，盗汗症状等雌激素不足体现。2、引发闭经部位？雌孕激素序贯治疗无撤退性出血，说明子宫内膜对雌激素无反应，故子宫性闭经原因存在，该患者是继发于取环后闭经，最常见原由于取环后宫腔内膜感染，造成宫腔粘连所致。患者继之出现五心烦热，颧红唇干，盗汗等雌激素缺乏症状，说明卵巢分泌雌激素功能低下，也许是由于卵巢本身，也也许是垂体或以上中枢抑制所致。24精选ppt第24页3、还需做什么检查以明确诊断？1）宫腔镜以明确子宫性闭经原因；2）内分泌检查以明确低雌激素原因；3）B超检查以检查子宫和卵巢情况；4）血中本身抗体检查，如抗甲状腺抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体，以理解卵巢早衰原因。检查成果如下：1）宫腔镜下见子宫腔缩小，内膜薄，表面光滑，内无粘连；2）内分泌：FSH64U/L,LH41U/L,E215pg/ml，T、PRL正常。3）B超子宫大小正常，内膜4mm，双卵巢2cm×1.5cm×1cm，未见小卵泡；4）本身抗体均阴性。25精选ppt第25页4、本病例诊断是什么？西医：继发性闭经：子宫性闭经（子宫内膜对雌激素无反应）；卵巢性闭经(卵巢早衰)中医：闭经阴虚血燥证5、治疗雌孕激素序贯疗法：补佳乐1mgqd×15天+地屈孕酮10mg×5天)。雌孕激素联合法：避孕1号，1片qd×22天，下次“月经”第5天又开始服药，连续1-3个周期。

26精选ppt第26页HMG-HCG疗法自撤药出血第5日起，每日肌注HMG1支，连续7日，无反应时加至每日2支，至宫颈粘液评分≥8分，B型超声测定卵泡直径≥18mm时，停用HMG，加用HCGl0000U肌注，以诱发排卵。联用GnRH－α法于撤药性出血第5日开始，每日皮下注射GnRHa50～100μg，连续7～10日;待卵泡近成熟时改为每日两次，共2日。也可加用HCG诱发排卵。

27精选ppt第27页中医治法：养阴清热调经。方药：加减一阴煎加丹参黄精女贞子制香附。生地熟地白芍麦冬知母地骨皮炙甘草成药：六味地黄丸、知柏地黄丸28精选ppt第28页病例五女，38岁，未婚。

主诉：停经2年余。

患者自诉平素月经规律，6年前由于母亲因脑部肿瘤住院治疗，在照顾母亲日子里，思虑甚多，之后睡眠始终不好，常有失眠。1年后，患者自觉经常出现心悸，喉中如有异物感，吞之不下，吐之不出，且觉右侧躯体不适感觉，遂到本地人民医院就诊，当初检查多项未见显著异常，（如头颅CT未见异常等，详细不详），始终予西药治疗，症状稍有好转。这样连续2年左右，患者出现月经推迟，量少现象，后来几乎停经。患者遂到本地卫生院注射黄体酮等药品调经，起初注射3次撤药后月经按时来潮，之后效果不抱负。近几个月来，患者始终服用中药治疗，效果不显。患者自诉此前容易