肠息肉诊治进展

息肉内镜疗诊进展

Endoscopicdiagnosisandtherapeuticadvancesinmanagementofpolyps谭庆华主任医师医学博士四川大学华西医院精品课件第1页一、息肉内镜诊断精品课件第2页概述诊断治疗精品课件第3页结肠镜质控参数结肠镜检查主要性：结肠癌在所有肿瘤中死亡率占第3位。在大肠癌早期发觉和诊断中起到主要作用，显著优于乙状结肠镜和大肠气钡双重造影。漏诊率：不低（6%-29%）；系统复查大肠镜。精品课件第4页评价指标：盲肠达到率、末回达到率、息肉检出数、息肉漏诊率、插镜时间和退镜时间。知情通知、安全性、患者舒适性和出报告及时性。虚拟模型：较好培训器材，能够显著改善上述指标。精品课件第5页漏诊有关原因息肉大小：直径大于或等于1cm为2.1%，5-10mm为13%，1-5mm为26%。患者原因：肠道准备不佳，配合不良等漏诊率会更高。退镜时间：2023年ASGE要求6-10min。延长退镜时间可显著增加病变检出率（1.8倍）。有争议。精品课件第6页其他：医生经验、皱襞深大、息肉形态和位置。医师精力：快下班时检出率显著低于刚上班时，同步插镜失败率也显著增加。半天工作比全天工作者息肉检出率高。每过1小时也许会使检出率下降5.6%。培训和技术：对于一项操作性工作，培训和工作中深入训练是十分必要。精品课件第7页息肉检出最敏感、最特异：仍是大肠镜，但也有很多影响原因。结肠高危息肉：有绒毛构造、逐渐增大直径、无蒂息肉、多发性息肉。鉴别息肉和早期大肠癌还是比较困难。1994年Kudo(工藤)：pitpattern。精品课件第8页息肉检出技术和分型白光内镜检查。染色内镜检查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnifiedendoscopy)。活检。典型白光下分类。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛细血管袢分型,Sano)临床分型。NICE分类。Wasp分类。精品课件第9页染色内镜染色时间：全肠道染色：息肉检出率；检查时间染色剂量。常选择性染色：白光内镜发觉疑似病变后染色。染色办法：清理病变表面；有条件可去粘液。从活检钳道用喷洒管喷洒染料溶液。精品课件第10页最常用染料：0.1-0.4%靛胭脂：对比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%美蓝(亚甲蓝)：吸取性，常用于腺瘤。0.05%结晶紫（龙胆紫）：吸取性，常用于侵袭性病变染色。在病变表面滴数滳，然后再用温水冲洗。最佳用链霉蛋白酶。精品课件第11页精品课件第12页Indigocarmine精品课件第13页Indigocarmine精品课件第14页Indigocarmine结晶紫：构造消失，侵及黏膜下层。

白光内镜：7mm扁平息肉样隆起靛胭脂：中央凹陷精品课件第15页结晶紫：构造消失，高分化腺癌白光内镜：7mm扁平息肉样隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央发红，轻度凹陷精品课件第16页染色：显著提升小息肉检出率，减少漏诊率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非肿瘤性息肉精确率达87%-100%，肿瘤性息肉达76%-99.8%。直径不大于5mm息肉检出率从76%提升到95%。染色内镜比白光内镜最少多发觉：1个非肿瘤性病变，3个肿瘤性病变(Cochraneetal)。染色：操作时间；活检或息肉切除风险。精品课件第17页Narrowbandimaging精品课件第18页精品课件第19页Narrowbandimaging腺瘤与癌同样，有新生物血形成，用多种不一样波长、能穿透结肠黏膜光可检测到这些血管袢。据血管袢形态，可将腺瘤与周围正常组织区分开来。NBI有93.4%诊断正确性，与染色内镜相称，较白光内镜要高。隆起型病变平坦型病变与高清内镜比NBI58.3%21.4%34%（隆起和平坦）白光内镜57.3%9.3%33%（隆起和平坦）精品课件第20页另有作者显示：NBI敏感性和特异性较染色内镜要高。犹如步使用ME可显著提升肿瘤性病变（94%）和非肿瘤性病变检出率（89%）。要普遍使用，还需长期临床实践、低成本投入和使用前合适培训。高放大NBI高放大染色低放大NBI低放大染色一般内镜87%-90%82%-92%80%-82%85%67%-68%精品课件第21页染色+放大：结直肠病变黏膜腺管开口分型采取pitpattern分型。黏膜毛细血管分型采取Sano(佐野)分型。仅NBI，无放大：用NBI下结直肠病变国际化内镜分型（narrowbandimaginginternationalcolorectalendoscopicclassification,NICE）。精品课件第22页息肉分类Ⅰ息肉是指胃肠道黏膜起源良性隆起性病变。非腺瘤性息肉：增生性、错构瘤、炎症性息肉腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉中1/4患者在60岁后会出现腺瘤而成为癌前病变。精品课件第23页息肉分类Ⅱ(WHO标准-病理)

肿瘤性非肿瘤性

腺瘤

错构瘤性

管状腺瘤Peutz-Jeghers息肉及综合征

绒毛状腺瘤幼年性息肉及息肉病

混合状腺瘤Cronkhnite-Canada综合征(色素沉着-脱发-爪甲营养不良)

锯齿状腺瘤炎症性

腺瘤病炎症性息肉及假息肉病

家族性多发性腺瘤病

血吸虫卵性息肉

多发性腺瘤病

炎性纤维增生性息肉Gardner综合征(骨、软组织肿瘤)

淋巴样息肉turcot综合征(胶质病息肉S.)

增生性（化生性息肉）增生性息肉、粘膜小结精品课件第24页息肉分类II

隆起型有蒂、亚蒂和无蒂

扁平型粘膜变红、纹理有细微变化可经大体检查发觉或染色技术使之愈加醒目。

凹陷型腺瘤小，有形成腺癌倾向，但体积相对较小（平均直径11mm）。

精品课件第25页Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表浅息肉样病变，扁平/平坦病变、凹陷病变。type1：息肉样癌，常为广基。type2：边界清楚或边缘隆起溃疡型癌。type3：没有明确范围溃疡型、浸润型癌。type4：非溃疡性、弥漫浸润癌。type5：未分类进展期癌。精品课件第26页胃癌Borrmann分型BorrmannⅡ型BorrmannⅠ型精品课件第27页BorrmannⅣ型BorrmannⅢ型精品课件第28页Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表浅息肉样病变，扁平/平坦病变、凹陷病变。type1：息肉样癌，常为广基。type2：边界清楚或边缘隆起溃疡型癌。type3：没有明确范围溃疡型、浸润型癌。type4：非溃疡性、弥漫浸润癌。type5：未分类进展期癌。精品课件第29页polypoid(IpandIs)-表浅肿瘤性病变巴黎分型。non-polypoid(IIa,IIb,andIIc)。

non-polypoidandexcavated(III)。

macroscopicdescriptionofsuperficialneoplasticlesions.精品课件第30页高危息肉：扁平息肉。大于1cm管状腺瘤。多发性管状腺瘤。绒毛状腺瘤或绒毛管状腺瘤。IBD并发息肉。重度不典型增生息肉。精品课件第31页Pitpatternclassification(1)Kudo分型(pitpattern).分为5型（TypeItotypeV）：TypeIandII：良性，非肿瘤性。typeIIItoV：肿瘤性，其精确率达90%。TypeIII：III-SandIII-L精品课件第32页Pitpatternclassification(2)PitpatterntypeCharacteristicsIroundishpitsIIstellarorpapillarypitsIIISsmallroundishortubularpits(smallerthantypeIpits)IIILlargeroundishortubularpits(largerthantypeIpits)IVbranch-likeorgyrus-likepitsVnon-structuredpits精品课件第33页精品课件第34页临床分型精品课件第35页血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分为I,II,III型，其中III型又分为A和B两亚型。NBI加放大能有效识别低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变或浸润性癌。能有效预测病变组织学类型。精品课件第36页精品课件第37页Modified3-stepstrategyofNBIcolonoscopy.精品课件第38页(a)一般光下观测，乙状结肠息肉，0.4cm，表面无显著平坦变化(b)NBI：NBI放大下见显著凹陷，pitpattern为IIIB（佐野分型）提醒有黏膜下侵犯，肉眼观呈“0-Is+IIc”,这种病变易出现黏膜下侵犯。(c)结晶紫染色：呈VN

pits，为浸润性变化，强烈提醒深度黏膜下层侵犯。外科手术。(d)病剪发觉：中分化腺癌.两个小、非侵袭性结直肠癌(≤5 mm).精品课件第39页(a)一般白光：降结肠0.5cm小息肉，无显著凹陷。(b)NBI：NBI+ME见病变中央凹陷，pitpattern为Sano分型ⅢB型说明也许为浸润性癌，需深入行结晶紫染色。(c)结晶紫染色：腺管开口呈浸润癌特性，但因中央凹陷太小，不愿定，内镜下切除，为高分化腺癌，再行外科手术.精品课件第40页图1.现有结直肠息肉NICE分类精品课件第41页TypicalendoscopicfindingsofNICEclassificationFigurestoillustratetheNBIInternationalColorectalEndoscopic(NICE)classification.精品课件第42页精品课件第43页WASP分类与锯齿状线腺瘤锯齿状腺瘤：是一种介于增生性息肉和腺瘤之间息肉，组织学上呈锯齿状变化。其恶变途径也许与腺瘤恶变不一样，有更高恶变率。主要在亚洲受到关注，欧美持不一样意见。日本分类研究协会：息肉高度不大于其宽度1/2。巴黎分类：隆起型、非隆起型。另一特性：不易诊断。精品课件第44页精品课件第45页精品课件第46页MakkarR.etal.CleveClinJMed.

2023Dec;79(12):865-71.

MakkarR.etal.精品课件第47页肠镜发觉并摘除息肉是减少结直肠癌发病率有效伎俩。与较大息肉（≥10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不带有进展期腺瘤特性。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影响。假如在内镜下能精确地辨别出小息肉和微小息肉，则可摘除并丢弃，无需病理医师评定。精品课件第48页乙状结肠和直肠良性微小增生性息肉，不处理：安全、符合成本效益标准。锯齿状息肉细分增生性息肉。无蒂锯齿状腺瘤/息肉传统锯齿状腺瘤。后二者可通过一定途径进展为癌症。因此，急需一种分类办法能在肠镜下精确鉴别出所有没有蒂锯齿状息肉/腺瘤并彻底摘除。精品课件第49页1975年由Muto等首先提出了传统结肠腺瘤-腺癌理论。最突出是通过基因突变发展成微卫星不稳定癌。锯齿状腺瘤是微卫性不稳定肿瘤前体病变，这种癌前病变显示出具有增生性息肉和腺瘤之间特性。约1/3大肠癌发生起源于无蒂锯齿状腺瘤途径。精品课件第50页锯齿状腺瘤有更高恶变倾向。其危险原因比23年烟龄患者更大，较糖尿病和肥胖者小。目前内镜下息肉分类法是建立在窄带成像技术（NBI）基础上，没有把无蒂锯齿状息肉包括在内。来自荷兰IJspeert专家等多位专家成立了WASP工作组，提出了一项新分类办法，刊登于Gut杂志。精品课件第51页NICE分类法+Hazewinke等人提出有关无蒂锯齿状息肉诊断标准。设计出了内镜下诊断小/微腺瘤、增生性息肉和无蒂锯齿状息肉/腺瘤新分类办法——WASP分类。IJspeertJE.etal.DutchWorkgroupserrAtedpolypS&Polyposis(WASP).DevelopmentandvalidationoftheWASPclassificationsystemforopticaldiagnosisofadenomas,hyperplasticpolypsandsessileserratedadenomas/polyps.Gut.2023Mar9.pii:gutjnl-2023-308411.精品课件第52页精品课件第53页呈棕色？没有血管棕色？没有卵圆形或树枝状表面形态？没有NicetypeI型息肉云絮状表面？有边界清楚不？清楚形态不规则？有腺管开口内有黑点？有无蒂锯齿状腺瘤或息肉精品课件第54页精品课件第55页侧向发育型肿瘤

lateralspreadingtumors(LSTs)另一高危性息肉就是LSTs，LSTs发觉已有23年，其特性是沿管壁侧向生长，其直径大于1cm.颗粒型(LST-G,Okamoto)：表面见均一或非均一颗粒状，颜色与周围黏膜相近。均一型（LST-G-H)结节混合型(LST-G-M)非颗粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)假性凹陷型(LST-G-FD)精品课件第56页精品课件第57页精品课件第58页LST在一般光内镜下和特殊内镜，如NBI或染色内镜下都易漏诊。具有黏膜下层侵袭性，LST-NG约30-40%，LST-G约为5-10%。LST早期病变淋巴结转移率低。最佳治疗方案：尚有争议，主要根据临床及大体形态来决定。但能够肯定是，LST具有潜在恶性，临床上需要保持警觉、密切随访、避免漏诊。精品课件第59页分期和分型Duke分期改良Duke’s分期TNM分期分型和分期有助于治疗选择。息肉内镜治疗精品课件第60页我国重庆共识2023早期结直肠癌：浸润深度局限于黏膜或黏膜下层、任意大小结直肠上皮性肿瘤，无论有没有淋巴结转移。M期癌(黏膜内癌)。M1：局限于黏膜上皮层。M2：黏膜固有层。M3：黏膜肌层。SM癌(黏膜下层癌)：浸及黏膜下层，未及固有肌层癌。SM1:上1/3；SM2：中1/3；SM3：下1/3。精品课件第61页在日本，越越多资料证明，黏膜下浸润深度<1000μm，没有淋巴及血管累及，有低分化成份，没有淋巴结转移。可行单纯内镜下治疗。巴黎分类也提出，浸润深度<1000μm，局限于sm1和sm2之间病变可内镜下切除。主要决定于浸润深度。精品课件第62页息肉切除术——热活检钳精品课件第63页圈套器息肉切除术精品课件第64页尼龙绳结扎后电切精品课件第65页LSTs-G切除，APC灼除精品课件第66页Endoscopicmucosalresection

EMREMR：1990年，日本Inoue和Endo开始。EMR应用：食管、胃和结肠表浅肿瘤。EMR范围：息肉+周围局部黏膜+基底部组织。

EMR深度：可达黏膜下层中层或深层。缺陷：不便于病变分期、组织学诊断和对切沿判断；结肠壁薄，切除时不如胃内易操作。

精品课件第67页EMR适应症：腺瘤。高分化癌（只侵及黏膜而未达黏膜下层、突出黏膜高度大于直肠直径1/3。早期病变没有淋巴结转移。日本结直肠癌症协会标准：黏膜下侵润未到1000μm、中分化或高分化癌，没有脉管侵犯。精品课件第68页EMR风险或禁忌[Mossetal]：巴黎分型0-Ⅱa+c，非颗粒样表面；KudoV型pitpattern。多种原因共存，黏膜下侵润风险会显著增加。对于侵袭性病变、直径大于2cm病变，EMR较EPMR有更高局部复发率（6.9%-13.4%），复发中位时间为6个月：术后3-12月内复查。>2cm息肉或异型增生或癌患者，则需更加快复查和随访。其他高危原因：不光滑病变、直肠远端病变。对于不能完全切除病变或切面有残留病变需外科手术。精品课件第69页EMR并发症：术中出血(10%-13%)和迟发性出血(0%-1%).息肉切除术后综合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于>3cm息肉或无蒂息肉恶变率显著升高，对于大于2cm息肉用enbloc（肿瘤整块切除技术）EMR切除率约为30%，是否行EMR应根据个人情况决定。精品课件第70页早期结直肠癌内镜下切除后再治疗方案流程SM癌侧切沿、基底切沿阴性(<500um)基底切沿阳性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下层高度浸润或脉管浸润阳性癌瘤出芽分级G2以上外科手术黏膜下层轻度浸润、脉管浸润阴性随访观测精品课件第71页精品课件第72页Endoscopicsubmucosaldissection(ESD)ESD常用于EMR无法切除病变，在很多地方还需由高级内镜专家操作，ESD主要目标：黏膜内癌切除。完成R0(无残留）切除。达成质控标准。确保由通过良好培训内镜专家操作，在特定机构监督和授权下执行。精品课件第73页指征：一般情况下，当一般圈套器不能行EMR切除病变时使用ESD。大息肉。黏膜内癌。黏膜下纤维化不能EMR切除病变（即便是病变直径不大于2cm）。早期结直肠癌，不能经肛切除但也不愿行大手术切除病人。ESD和EMR同样，都需大量病例练习才能纯熟掌握，每位内镜医师约需操作较大病变ESD80例才能纯熟掌握。并且在30-40例术后未出现穿孔并发症。精品课件第74页ESD过程精品课件第75页并发症：早期穿孔：1.4%-10.4%，比EMR高。小穿孔：内镜下钛夹闭合创面大穿孔：内镜下无法处理时，只能腹腔镜或开腹手术治疗。迟发性穿孔：<1%，常由于电凝透壁性损伤所致。术后出血：占0%-12%，大多数是自限性。腹胀和腹痛：少见