水电解质紊乱的处理

水电解质紊乱处理

张艺鹏1精选课件第1页

正常水、钠代谢体液容量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%2精选课件第2页体液电解质成份

ClNaNaClKHPO4血浆细胞间液细胞内液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸NaCaMg3精选课件第3页体液电解质成份电解质在细胞内外分布和含量有显著差异细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+

阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子4精选课件第4页►细胞内外液体交换调整H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

体内液体交换5精选课件第5页体内液体交换►血浆与细胞间液交换调整6精选课件第6页体液渗入压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗入)程度取决于体液中溶质分子或离子数目正常血浆渗入压（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/187精选课件第7页水平衡饮水1000～1300食物700～900代谢水300尿1000～1500肺350皮肤500肠道150250025008精选课件第8页包括机体对水、电解质平衡调整血浆渗入压调整血容量维持调整水平衡调整方式下丘脑-垂体后叶—抗利尿激素：渗入压肾脏—血管担心素—醛固酮：血容量9精选课件第9页抗利尿激素调整及其作用示意图下丘脑神经垂体细胞外液渗入压增加血管担心素II增加疼痛、情绪担心渗入压-R容量-R细胞外液渗入压减少血容量增加动脉血压升高颈动脉窦压力-RADH肾小管H2O10精选课件第10页醛固酮分泌调整及其作用示意图肾脏近球细胞循环血量减少肾动脉压下降致密班钠负荷减少交感神经兴奋肾素血管担心素I血管担心素II血管收缩肾上腺细胞外液中K多Na少醛固酮肾小管NaH2O重吸取循环血量增加11精选课件第11页其他与水钠调整有关物质心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子atrialnatriureticpeptide，ANP）

减少肾素分泌以及醛固酮分泌反抗血管担心素缩血管效应拮抗醛固酮保钠作用

水通道蛋白（aquaporins，AQP）

是一组组成水通道与水通透有关细胞膜转运蛋白。AQP0、1、2、3、4、512精选课件第12页水钠代谢障碍分类

低血钠正常多

低体液正常多低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）

等容量性低钠血症（SIADH）低容量性高钠血症（高渗性脱水）

高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量正常钠血（水肿）13精选课件第13页

口渴强烈晚/重：循环衰竭细胞外液

血浆细胞内液体液量

渗入压血浆细胞外液细胞内液早/轻：ADH↑CNS功能障碍（脑出血）

脱水热

晚/重：醛固酮↑高渗性脱水

临床体现：细胞内脱水第14页体液量渗入压血浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿

循环衰竭脱水貌尿少尿钠少低渗性脱水临床体现：细胞外脱水第15页不一样类型脱水比较16精选课件第16页基本知识17mmolNa+=1g钠盐日需量：水量：2023ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3-6g尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1第17页补液量计算根据临床体现，估计失水量占体重百分比：丧失1％体重，补液400-500ml根据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量第18页脱水时补液原则高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水单纯失水者：补水或5％葡萄糖失水>失钠者：补水＋合适补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖补等渗或高渗液

补偏低渗盐溶液第19页患者，男性，40岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。试验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗入压320mOsm/L，尿比重﹥1.020。给予5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素，2天后体温、尿量正常，口不渴。

眼窝凹陷，皮肤弹性显著减少，无力，肠鸣音削弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血浆渗入压255mOsm/L，血K+3.0mmol/L，尿比重﹤1.010，尿钠8mmol/L。20精选课件第20页体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢——钾含量及体内分布21精选课件第21页钾代谢——肾脏调整肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎所有吸取（90%～95%）分泌钾主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜对钾通透性钾电化学梯度闰细胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排钾

K+增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾

远曲小管和集合管：22精选课件第22页低钾血症低钾血症主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药品能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L患者可出现严重临床症状23精选课件第23页低钾血症临床体现低血钾临床症状不但与血钾浓度有关，更主要是与缺钾发生速度和连续时间有关血钾浓度﹤3mmol/L也许引发肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，尤其是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死24精选课件第24页低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系25精选课件第25页低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽可能采取口服途径外周静脉补氯化钾<0.3%严重低钾血症、胃肠吸取障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应当尽早静脉补钾补钾速度：氯化钾＜40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾血钾每减少1mmol/L，体内钾缺失100～400mmol/L26精选课件第26页27精选课件第27页28精选课件第28页29精选课件第29页30精选课件第30页

患者，女性，22岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行连续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2023ml。术后2周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。试验室检查：血K+2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。辅助检查：ECG显示，Ⅱ、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双向，V3有u波。立即开始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至4.6mmol/L，上述体现恢复正常。31精选课件第31页高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险高钾血症原因

肾脏功能障碍造成排钾过低代谢性酸中毒横纹肌溶解限制肾脏排钾药品32精选课件第32页高钾血症高钾血症临床体现

高钾血症在心脏毒性发生前一般无症状进行性高钾血症心电图变化呈动态性当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰血钾＞6.5mmol/L时则也许体现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度深入升高可造成QRS波异常、心室颤动或室性停搏33精选课件第33页高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L)减少钾摄入停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量β2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗34精选课件第34页35精选课件第35页36精选课件第36页37精选课件第37页38精选课件第38页39精选课件第39页纯水丢失例1，一位76岁高龄男性患者，体现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压142/82mmHg，不伴有直立位血压变化，其血钠浓度为168mmol/L，体重68kg。其诊断为高钠血症是由于纯水补充不足造成，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计体内总水量34升（0.5*68）。40精选课件第40页纯水丢失根据公式1，增加1升5%葡萄糖，能够减低血清钠浓度4.8mmol/L([0-168]÷[34+1])=-4.8，治疗目标是让血清内浓度二十四小时内下降大约10mmol/L。因此，二十四小时该病人就需要补充2.1升（10÷4.8），另外平均补充1.5升二十四小时内生理需要量，这样总共需要二十四小时补充2.1+1.5=3.6升，也就是说补液速度为150ml/小时。另外需要检测血糖浓度，发觉高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人临床状态，以及试验室检查指标变化，开始能够间隔6-小时监测一次，能够指导病人液体治疗。41精选课件第41页低张含钠液体丢失一位58岁女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志含糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/L，血钾浓度4.0mmol/L，体重63kg，高钠血症是由于低张液体丢失造成。42精选课件第42页低张含钠液体丢失因此决定输入0.45%盐水，12小时内补液目标减少血钠浓度5mmol/L，病人血流动力学状态是不足，因此不得不在开始给予0.9%盐水扩充血容量，其总体水分估计为31.5升，（0.5*63）。估计0.45%盐水对血清钠浓度影响是-2.5mmol/升，（[77-158]÷[31.5+1]）=-2.5，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度减少5mmol/L，需要补液2升（5÷2.5）。另外还需要补充1升继续丢失量如胃液及其他