甲状腺功能亢进症课件

甲状腺功能亢进症

2023/10/101第1页概述

甲亢(hyperthyroidism)

广义上是指多种原因引发甲状腺合成和/或释放过多甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而造成以高代谢为主要体现一组临床综合征，其中以本身免疫紊乱所造成弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见

2023/10/102第2页正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管

甲状腺位置,甲状旁腺附着在甲状腺背面甲状软骨2023/10/103第3页2023/10/104第4页

甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多甲状腺激素条件下产生高代谢综合征

机制：甲状腺合成、分泌甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织功能亢进或外源性甲状腺素使用等)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症2023/10/105第5页甲状腺毒症病因一、甲状腺性甲亢

1.弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）占甲亢80%～95%

2.桥本甲状腺毒症3.新生儿甲亢4.多结节性毒性甲状腺肿5.甲状腺自主高功能腺瘤

6.滤泡状甲状腺癌7.碘甲亢

8.HCG有关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）2023/10/106第6页二、非甲状腺功能亢进型

1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎

2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症

4.产后甲状腺炎

5.外源甲状腺激素替代

6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率减少）2023/10/107第7页Graves病(GD)发病机制

Graves病是一种器官特异性本身免疫性疾病

临床体现有：

1.甲状腺毒症

2.弥漫性甲状腺肿

3.Graves眼病

4.胫前黏液性水肿和指端粗厚

2023/10/108第8页（一）本身免疫甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)发病机制2023/10/109第9页GD免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:本身反应T细胞袭击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面免疫有关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常体现，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺本身免疫反应3.遗传决定抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导体液免疫反应2023/10/1010第10页（二）环境原因（1）感染

（2）应激:诱发本身免疫反应（3）性激素:女性多见2023/10/1011第11页（三）遗传倾向是一种多基因复杂遗传病，与HLA有关单卵双生子共显率30%～76%

发病率：女性：男性=4-6:12023/10/1012第12页病理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.Graves眼病:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积2023/10/1013第13页临床体现（一）甲状腺毒症体现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重下降2.神经精神系统：多言好动、担心焦虑、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退、思想不集中、手和眼睑震颤3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，房扑，脉压增大，，心脏扩大，心力衰竭4.消化系统：胃肠蠕动增快，腹泻、肝功能异常、黄疸5.肌肉骨骼系统:肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎，周期性麻痹，6.生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育7.造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少2023/10/1014第14页弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节

（二）甲状腺肿大甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大2023/10/1015第15页（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目减少、凝视（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm2023/10/1016第16页单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩2023/10/1017第17页甲亢患者单纯性突眼，同步可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）2023/10/1018第18页

2.浸润性(恶性突眼):

*眶后组织本身免疫炎症*可单侧突眼*和甲亢发生不一样步,也可见于其他本身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征显著*需要免疫抑制治疗

2023/10/1019第19页浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀2023/10/1020第20页球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）2023/10/1021第21页美国甲状腺协会Graves眼病分级

(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(现有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）2023/10/1022第22页

（四）其他体现

1.不足黏液性水肿（胫前黏液性水肿）好发于胫前区、足背局部皮肤厚而硬，酷似橘皮无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷显著，压之无凹陷切迹

2.指端粗厚

2023/10/1023第23页胫前黏液性水肿(1)2023/10/1024第24页胫前黏液性水肿(2)2023/10/1025第25页胫前黏液性水肿(3)2023/10/1026第26页杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生2023/10/1027第27页特殊临床体现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)

是甲状腺毒症急性加重一种综合征

[机制]

（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应急原因使机体各系统对儿茶酚胺敏感性急剧增高[诱因]

感染,手术,创伤,放射性碘治疗等

2023/10/1028第28页[临床体现]（1）高热，体温超出39℃，大汗（2）心动过速，心率超出140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿2023/10/1029第29页

2.甲状腺功能亢进性心脏病

由于甲亢长时间未控制所并发心脏并发症,特点为:

（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可显著好转2023/10/1030第30页3.冷淡型甲亢

（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不显著（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情冷淡2023/10/1031第31页4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH减少。见于缺碘地域和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH减少。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病早期和恢复期间，T4、T3正常,TSH减少2023/10/1032第32页6.妊娠期甲亢

（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）

由于甲状腺激素结合球蛋白增加,因此妊娠期甲状腺功能异常诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出

病因2023/10/1033第33页试验室和其他检查一、甲状腺激素二、本身抗体三、影像学2023/10/1034第34页T4,T3和rT3分子构造

一、甲状腺激素2023/10/1035第35页直接反应甲状腺毒症指标1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

综合反应甲状腺合成和分泌甲状腺激素指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT2023/10/1036第36页反应垂体-甲状腺轴负反馈调整指标

1.TSH测定2.TRH兴奋试验3.T3抑制试验

2023/10/1037第37页下丘脑-垂体-甲状腺轴调整图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素2023/10/1038第38页么么么么方面Sds绝对是假第39页1.TRH兴奋试验：鉴别甲亢

TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢

静脉推注人工合成TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平

2023/10/1040第40页2.131I摄取率二十四小时3小时吸碘率(%)正常甲亢2023/10/1041第41页测定甲状腺基础吸碘率：试验当天空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、二十四小时用同位素计数器测定其甲状腺放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，二十四小时为15％～45％，高峰在二十四小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢符合率可达90％，但没有观测疗效意义2023/10/1042第42页3.T3抑制试验

口服甲状腺素片60mg，tid×14d或T320µg,tid×6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）×100%2023/10/1043第43页

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%～96%,平均30%～40%检测原理:抗原-抗体反应,不反应生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、本身抗体2023/10/1044第44页TSAb采取转染了人类TSH受体中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%～100%2023/10/1045第45页三、影像学核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI2023/10/1046第46页甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描2023/10/1047第47页二维超声图像显示肿大甲状腺

甲状腺超声（1）2023/10/1048第48页甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流

2023/10/1049第49页甲状腺CT气管两侧较高密度软组织影为甲状腺2023/10/1050第50页Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀2023/10/1051第51页诊断标准

（一）功能诊断

1.确定甲状腺毒症

（1）高代谢临床体现（2）甲状腺激素水平增高根据

TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH减少（必须测定）

2.反应垂体甲状腺轴调整异常（多用于病因鉴别诊断）（１）TRH兴奋试验,已经被高敏感TSH测定所替代（２）T3抑制试验2023/10/1052第52页(二)病因诊断

GD诊断甲亢诊断明确+浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚2023/10/1053第53页………………………GD毒结节腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多种结节单个肿瘤,有包膜4GD其他体现有无无

GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤鉴别重点2023/10/1054第54页治疗

治疗理论基础

Graves病是一种本身免疫性疾病，有发作与自发缓和倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等候本身免疫反应消退除非存在严重有也许威胁到视力Graves眼病，一般不用免疫抑制剂

Graves病治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面治疗

2023/10/1055第55页（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药品（二）甲亢治疗:药品,放射性碘和手术治疗

1.抗甲状腺药品治疗

[1]硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗/辅助治疗主要药品:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

疗程：1～2年2023/10/1056第56页

适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年纪在20岁下列，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后辅助治疗

评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引发永久性甲状腺功能减退。但仅能取得40%～60%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高。药品副作用时有发生2023/10/1057第57页给药方式：逐渐减量方式（back-titrationregimen）控制期---减量期---维持期不良反应(前3月多见)：严重(必须停药）——粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）一般（对症处理）——皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高2023/10/1058第58页粒细胞缺乏症发生率为0.2%-0.5%，是最严重不良反应

一般于治疗前3个月内出现，体现为咽痛、发热、感染等一般不需要停药，减少抗甲状腺药品，加用一般升白细胞药品。白细胞<3×109/L，中性粒细胞<1.5×109/L应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细胞刺激因子（G-CSF）2023/10/1059第59页粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药品严禁使用其他抗甲状腺药品采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用2023/10/1060第60页抗甲亢药品致肝损发生率低于0.5%，机制不清，多由硫脲类药品引发。硫脲类药品肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不一样程度肝细胞坏死为主

主要体现为转氨酶升高他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞构造得到保存，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症

主要体现为胆红素升高2023/10/1061第61页

停药与复发问题

复发系指甲亢完全缓和，停药六个月后来再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则显著减少停药前除临床体现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度显著下降或阴转者复发也许性较小2023/10/1062第62页

[2]碘作用机制抑制T4释放抑制T4合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3转化适应证甲状腺危象手术前准备

甲亢患者应低碘饮食,不然甲亢不易控制

2023/10/1063第63页

[3]β受体阻滞剂

改善交感神经兴奋性增高症状与碘剂等适用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用

2023/10/1064第64页

2.放射性131I治疗原理

适应证

(1)中度甲亢、年纪在25岁以上患者

(2)反抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者

(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者

2023/10/1065第65页

禁忌证

（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)

（2）年纪在25岁下列者（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者（4）白细胞在3×109/L下列或中性粒细胞低于1.5×109／L者（5）重症浸润性突眼症（6）甲状腺危象

2023/10/1066第66页剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者尤其是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药品治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I

治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如六个月后仍末缓和可进行第2次治疗

2023/10/1067第67页

并发症（1）放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象（2）突眼变化：不一样患者成果不一致（3）甲减：临时和永久性2023/10/1068第68页

适应证

（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3.手术治疗2023/10/1069第69页3.手术治疗适应症和禁忌症适应症中、重度甲亢长期药品治疗无效者停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿疑似与甲状腺癌并存者小朋友甲亢用ATD药品治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品方能控制症状者（可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）禁忌症严重突眼患者妊娠第3个月之前和第6个月之后全身状态差不能耐受手术者2023/10/1070第70页手术治疗

手术治疗前准备前应使用抗甲状腺药品和β-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常术前1周加用复方碘溶液，以避免术后甲状腺危象出现

手术方式：

一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除;每侧留2-3g甲状腺组织手术治疗并发症甲状旁腺和喉返神经损伤，发生率约为1-2%永久性甲减患者在术后1-23年，平均发生率为28%术后25年，平均发生率为50%TPOAb阳性患者术后甲减出现率较高。