癌痛全程管理

癌痛全程管理第1页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤培训常态化、制度标准化、临床途径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评定、早期疼痛干预、合理选择药品、全程充足镇痛预防与积极处理不良反应、提升辅助用药技巧癌痛全程管理中问题与思考、提议与展望提纲第2页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤培训常态化、制度标准化、临床途径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评定、早期疼痛干预、合理选择药品、全程充足镇痛预防与积极处理不良反应、提升辅助用药技巧癌痛全程管理中问题与思考、提议与展望提纲第3页

全程管理概念全程管理是近几年规范化治疗中提出一种新理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者取得更大生存获益和生活质量提升从（诊断---治疗---副作用处理---随访---生命终止）制定系统长期规范方案，终生在医生导下进行治疗随访

第4页慢性病定义慢性非传染性疾病

是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，

病因复杂，有些尚未完全被确认疾病概

括性总称第5页

全程管理关键要素癌症是慢性疾病全程规范治疗，提升生存质量规范治疗体现：完善每次治疗机会第6页癌痛全程管理癌痛：可发生在癌症每一种阶段慢性疼痛、爆发痛2023年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理目标让“癌症患者全程充足无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严

第7页癌症与癌痛发生率统计数据分析澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威、瑞典、英国癌症发病率（1995-2023）：癌症发病率增加+死亡率下降=更多生存者癌痛发病率增高在中国：

癌症每年新发310万

男性：160万

女性：150万第8页癌痛患病率包括了行根治治疗法后患者研究包括了正处于癌症治疗中患者研究包括了以进展性/转移性/末期疾病为特性患者研究包括了处于所有疾病阶段患者研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一项对过去40年文献系统评价52项研究，对四个亚组癌痛患病率进行计算疼痛患病率超出三分之一癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2023;18(9):1437-1449第9页癌痛管理存在不足作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充足治疗或疼痛控制不好百分比）DeandreaS,etal.12023综述1987-2023各期癌症患者43%指标为PMI(PainManagementIndexes,疼痛管理指数)。该研究成果显示，约43%患者PMI为负值。BreivikH,etal.22023电话调查2023-202311个欧洲国家和以色列，癌痛患者63%给予镇痛治疗患者，约63%发生爆发痛ApoloneG,etal.32023开放性回忆性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究成果显示，约25.3%患者PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接收镇痛药品治疗)到+3(患者接收强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间

PMI负值提醒未接收充足镇痛治疗；分值≥0分表达患者接收充足镇痛治疗我国西南地域癌痛管理现状调查来自我国西南259名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北、湖南、新疆、云南和重庆调查成果显示：癌痛发病率70％。近90％医生（224/259）表达，他们癌症疼痛管理培训太少，表达担心吗啡成瘾是他们踌躇使用阿片类药品首要原因；癌痛评定不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍1.DeandreaS,etal.AnnOncol.2023;19:1985-1991.2.BreivikH,etal.AnnOncol.2023;20:1420-1433.3.ApoloneG,etal.BrJCancer.2023;100:1566-1574.4.FischMJ,etal.JClinOncol.2023,30(16):1980-1988.5.LiaoZ,etal.JPalliatMed.2023,16(6):692-695.第10页慢性剧烈疼痛得不到缓和，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨造成患者自杀主要原因之一加速肿瘤发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者影响

癌痛全程管理是必要第11页癌痛管理障碍主线原因【医护原因】对癌痛问题重视不够癌痛诊断知识储藏不足对癌痛诊断某些结识误区

【患者原因】阿片类药品成瘾顾虑多种原因不乐意向医生体现疼痛癌痛治疗方案依从性等问题

【制度原因】阿片类药品可取得性医务人员癌痛诊断知识教育和培训问题第12页如何做好癌痛全程管理

如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?第13页

卫生行政部门

专业医务工作者患者教育概念更新依从性癌痛全程管理GOODPAINMANAGEMENT

疼痛良好控制有赖于药品可取得性第14页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤培训常态化、制度标准化、临床途径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评定、早期疼痛干

预、合理选择药品、全程充足镇痛预防与积极处理不良反应、提升辅助用药技巧癌痛全程管理中问题与思考、提议与展望提纲第15页癌痛规范化治疗目标第16页癌痛规范化治疗全程管理中问题及思考如何加强医护人员疼痛诊断知识培训？如何做到早期诊断？早期干预？能否正确全面评定？如何正确选择药品及剂量调整？如何正确诊断药品有关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药品（抗焦虑、抗抑郁）？爆发痛治疗？维持治疗中问题？随访？第17页癌痛规范化治疗培训---与化疗、放疗、介入等常态化培训同等主要疼痛全程管理主要步骤1---培训常态化第18页疼痛全程管理主要步骤2---制度标准化建立健全癌痛规范化治疗有关制度制定有关临床途径及操作流程第19页Opioidsinpalliativecare:fullguideline(May2023)阿片类药品癌痛治疗途径第20页美国国家综合癌症网络（NCCN）–癌症疼痛管理指南2023流程图NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2023癌痛全程管理主要步骤3

---重视疼痛筛查积极第21页RipamontiCI,etal.AnnOncol.2023;23Suppl7:vii139-154疼痛评定不但要包括疼痛性质、程度，还应包括对患者心理、社会、精神评定，应当明确止痛治疗预期和目标，患者对治疗舒适度要求和生活质量要求。医生不但要理解患者就诊当初疼痛程度，还应询问过去二十四小时中一般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛同步关注患者作为“社会人”一切需求。疼痛全程管理主要步骤4---癌痛患者不一样阶段充足评定指南第22页疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作有关原因疼痛对生活质量影响疼痛治疗史疼痛全程管理主要步骤4---科学全面评定是规范化治疗前提第23页评定面临挑战疼痛绝对是主观没有令人满意客观指标疼痛评定金标准：患者自我报告疼痛具有多维性医生必须考虑疼痛体验多种方面感觉、情感、认知慢性或急性疼痛性质（例如枪击痛、跳痛等）特殊人群需要不一样评定办法婴儿和小朋友、老年患者，以及语言和文化原因存在沟通方面挑战第24页数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评定工具---一维量表一维量表第25页一维量表---疼痛强度自述量表第26页McGill疼痛问卷McGillPainQuestionnaireMPQ简要疼痛评定问卷Brief

PainInventoryBPI疼痛评定卡片

Memorial

PainAssessment

CardMPAC多维量表疼痛评定工具---多维量表第27页多维量表-McGill疼痛问卷byRonald

Melzack，1975第28页多维量表-McGill疼痛问卷（SF-MPQ-2）1987年，公布SF-MPQ2023年，公布SF-MPQ-2该量表适用于一般疼痛患者，也可用于评定神经病理性疼痛。第29页多维量表-简式疼痛评定问卷（SF-BPI）第30页多维量表-疼痛评定卡片（MPAC)第31页疼痛评定主要障碍就是懂得，但做不到。

护理人员全程参与第32页癌痛全程管理主要步骤5

---早期疼痛积极干预强调癌痛早期干预主要性第33页早期干预益处减少疼痛有关躯体和心理负担

-厌食-生活质量下降

-失眠-社会交往减少-认知能力下降-心理困扰

-丧失行为能力-有关存在苦恼

-疲劳-应对和调整能力受影响

中枢敏化风险减少（止扬）

提升生活质量延长生存期ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2023).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2023).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588第34页早期姑息治疗，显著延长患者生存期

—2023年新英格兰杂志刊登文章

麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存百分比(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2023;363:733-42.p=0.0240

早期姑息治疗组n=7720

标准肿瘤治疗组n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。第35页癌痛全程管理主要步骤6

---合理选择药品合理选择药品

癌痛药品治疗目标：

改善功能

控制疼痛并将副作用将至最小第36页WHO癌痛三阶梯治疗标准口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节第37页合理选择阿片类药品美国常用阿片类镇痛药品 不推荐用于癌症药品羟考酮吗啡氢吗啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）×抚慰剂半衰期短，是镇痛优选药品NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2023.Availableat:第38页

阿片类药品可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药品不能充足控制，应根据患者个体需要，加用低剂量强阿片类药品镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药品镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药品；重度疼痛:治疗需要立虽然用强阿片类药品，加用或不加用非阿片类药品；第39页

羟考酮:

低剂量（每日剂量≤20mg）时属 第二阶梯药品，可单药、也可与

对乙酰氨基酚联合使用

吗啡： 低剂量（每日剂量≤30mg）时属 于第二阶梯药品

LancetOncol2023;13:e58–68EAPC有关阿片类药品低剂量标准第40页NCCNGuideline2023v.11、提倡早期应用阿片类药品2、恰当使用NASIDS类药品第41页阿片类药品可全程应用第42页剂量转化表中删除曲马多换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐日剂量上限400mg/天虽然是最大剂量，曲马多镇痛效果仍然不如羟考酮、吗啡弱化二阶梯用药，提醒癌痛患者

尽可能避免使用曲马多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2023.Availableat:第43页对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病患者，应当慎用NSAIDs药品NSAIDs也许增加化疗药品(尤其是抗血管生成药品)潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药品替代NSAIDs安全、有效NSAIDs药品风险不容忽视由于NSAID有出现严重不良反应潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2023.Availableat:2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2023;13(2):e58-68.第44页深入明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者根据FDA更新，对乙酰氨基酚最大日剂量上限为3g/天

(之前为4g/天)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或主线不使用阿片类药品-对乙酰氨基酚复方制剂含对乙酰氨基酚成份镇痛药品在指南中受到限制NCCN2023版指南NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2023.Availableat:第45页影响充足镇痛原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提升全面动态评定癌痛全程管理主要步骤7

---全程充足镇痛第46页开始使用缓释型阿片类药品（推荐使用羟考酮）不要容易换用另一种阿片类药品继续按需给药处理爆发痛癌痛全程管理主要步骤7

---全程充足镇痛第47页阿片类药品换算表-其他药品与口服吗啡相比其他药品剂型转换系数剂量

口服吗啡剂量

吗啡

注射1:2.54mg10mg/dose羟考酮口服1:25mg10mg羟考酮

注射1:2.54mg10mg/dose曲马多口服1:0.250mg10mg曲马多注射

1:0.335mg10mg/dose丁丙诺啡透皮（每七天一次）4mcg/hour10mg可待因口服1:0.12580mg10mg芬太尼透皮（3天）2.5mcg/hour10mg芬太尼注射1：100100mg10mg/doseProductInformationOxyContinNSWCancerInstitute第48页便秘恶心呕吐镇静尿储留成瘾性瘙痒呼吸抑制癌痛全程管理主要步骤8

---预防与积极处理不良反应第49页

常见于用药早期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药品不良反应不良反应特点“防”“治”不良反应是止痛药品治疗计划主要组成部分第50页阿片类药品不良反应处理标准鉴别诊断：与引发阿片样不良反应其他原因进行鉴别注意合并用药情况第51页常用辅助药品病理生理学辅助用药多目标抗抑郁药神经病理性疼痛抗惊厥药钠通道阻滞剂骨痛

双膦酸盐降钙素癌痛全程管理主要步骤9

---提升辅助药品用药技巧第52页疼痛辅助治疗药品用于神经病理性疼痛辅助镇痛药

-抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）

-钠离子通道受体阻滞剂

-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）多用途辅助镇痛药

-抗抑郁药（三环类，SNRI）

-皮质类固醇

-α2-肾上