系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosus

SystemicLupusErythematosus

系统性红斑狼疮第1页SLE病因不详，疾病活动与疾病缓和交替过程目前无治愈SLE办法治疗目标-使疾病和机体和平相处现今，许多患者不是死于疾病本身，而是死于医生治疗上过度热情

NEJM2023第2页SLE诊断临床思绪第3页三步曲什么病？-诊断？情况如何？-系统评定怎么办？-治疗选择第4页1.Malarrash:Fixederythemaovermalarareas,sparingnasolabialfolds2.Discoidrash:Erythematousraisedpatcheswithkeratoticscalingandfollicularplugging3.Photosensitivity:Skinrashafterexposuretosunlight,historyorphysicalexam4.Oralulcers:Oralornasopharyngeal,painless,byphysicalexam5.Arthritis:Tenderness,swelling,effusionin2ormoreperipheraljoints6.Serositis:A)pleuritisorB)pericarditis7.RenaldisorderA)proteinuria>0.5g/24houror3+orB)cellularcasts8.Neurologicaldisorder:A)seizuresorB)psychiatricdisorder(havingexcludedothercauses,e.g.drigs)9.Haematologicaldisorder:A)haemolyticanaemiaorB)leucopeniaorC)thrombocytopenia10.Immunologicdisorder:A)positiveLEcellsorB)raisedanti-nativeDNAantibdybindingorC)anti-SmantibodyorD)falsepositiveserologicaltestforsyphilis.11.Positiveantinuclearantibody:CriteriaoftheARAfortheclassificationofSLE第1步：诊断第5页-狼疮活动度评定个体间差异大评定疾病活动是治疗基础、出发点和贯通于疾病治疗整个过程体系SLEDAIBILAGSLAM第2步：系统评定第6页SLEdiseaseactivityindex(SLEDAI)Clinicalfeature

scoreseizure,psychosis,organbrainsyndrome8visualdisturbance,cranialnervedisorder8lupusheadache,cerebrovascularaccidents,8vasculitis8arthritis4myositis4urinarycasts,hematuria,proteinure,pyuria4rash,alopecia,mucosalulcers,2pleurisy,pericarditis2lowcomplement,increasedDNAbinding2fever1thrombocytopenia,leucopenia1第7页常用药品NSAIDs

氯喹；羟氯喹激素细胞毒药品（CTX；MTX；AZA；MMF;CSA）生物制剂：抗CD20抗体，CTLA4-Ig，BAFF（Blys）第3步：治疗第8页病人教育和随访避免UV光,过度劳累和感染系统地随访ESR,C3,IC,anti-dsDNA和肝功能.第9页轻型SLE--Mildlyactivelupus第10页轻型SLE--Mildlyactivelupus小剂量激素<10mg/d羟氯喹/氯喹NSAIDsＰＭＣ方案（强松、MTX、氯喹）第11页HCQ-治疗SLE基础药品ACRSLE治疗指南:减少乏力,复发,LDH130例军人（Pre-SLE），HCQ能够延缓SLE疾病有关症状和血清学标识出现和符合ACR标准诊断时间

JBHarley，etal.Hydroxychloroquinesulfatetreatmentisassociatedwithlateronsetofsystemiclupuserythematosus.Lupus,2023;16:401-409第12页HCQ能够预防SLE复发、减轻器官损害、有助于对MMF治疗反应第13页SLE系统体现及处理标准第14页一般症状

常见有：乏力、发热和体重减轻

发热:

50-86%.SLE发病时有发热

无固定热型SLE引发发热与继发感染发热鉴别非常主要。虽然对于初发SLE处理：SLE活动—激素感染—针对病原体治疗第15页2023年1月至2023年5月，SLE住院患者共1949人发热定义：连续3d以上口温>37.5℃。排除手术后应激性发热（≤38.0℃，＜3d）、输血反应或输液反应引发发热

第16页感染265例（54.4%）疾病活动206例（42.3%）活动合并感染8例（1.6%）肿瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（药品性肝损2例、嗜血综合征1例、胰腺炎1例）。第17页感染265例（54.4%）疾病活动206例（42.3%）活动合并感染8例（1.6%）肿瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（药品性肝损2例、嗜血综合征1例、胰腺炎1例）。第18页Figure1.ResponseofSLEfevertosteroidtherapy:theeffectivedosetosuppressSLEfever(temperatureresolved).第19页Figure2.ResponseofSLEfevertosteroidtherapy:themaximumdosethatfailedtosuppressSLEfever(temperatureunresolved).第20页大部分患者（80.6%）在给予相称于强松剂量（P）≤100mg/d（相称于甲基强松龙80mg）时，体温即可恢复正常。反观不能控制体温激素剂量，当P>100mg/d时只有6.3%患者病情不能得到缓和。其中，当激素剂量在150mg/d<P≤300mg/d患者有4例，包括3例狼疮脑病和1例嗜血综合征患者；300mg/d<P≤625mg/d为1例狼疮脑病患者；625mg/d<P≤1250mg/d时，只有1例严重狼疮脑病患者接收甲基强松龙1250mg冲击治疗无效，加用利妥昔单抗（商品名：美罗华）治疗后好转。第21页乏力：

疾病活动时常出现

低热、贫血可引发乏力

甲状腺功能减退肾上腺皮质功能减退电解质紊乱处理：找出病因-处理第22页

雷诺氏症：处理：

扩张血管及抗凝少数病人RP较重或并发指端血管炎有引发指端坏死现象时，可考虑MP冲击治疗第23页皮肤体现约85%SLE有皮疹蝶型红斑、斑丘疹、盘状红斑结节性脂膜炎血管炎样皮疹、网状青斑荨麻疹类天泡疮、剥脱性皮炎、红斑性天疱疮脱发口溃第24页MalarrashMaculopapulareruption第25页DiscoidlupusVasculiticskinlesin第26页Alopecia

Oralulcer第27页皮疹处理氯喹/羟氯喹反应停大泡性皮疹等严重皮损可用强松1-2mg，甚至MP冲击治疗应与感染性皮疹相鉴别真菌、细菌、病毒和结核感染ClinicalRheumatology2023第28页关节和肌肉对称性关节肿痛、不引发关节破坏，可引发畸形PIP、MCP、腕和踝等骨坏死-股骨头常见30-50%SLE有肌肉累及处理：激素、NSAIDs第29页肾脏血尿蛋白尿

(>0.5gprotein/dor3+)管型

第30页第31页WHOclassificationoflupusnephritis

immunofluorence

electronmicroscopyPattern

mesangialperipheralmesangialsubendothelialsubepithelialⅠnormal00000ⅡAmesangialdeposit+0+00ⅡBmesangialhypercellularity+0+00ⅢfocalsegmentalGN+++++++ⅣdiffuseGN+++++++++ⅤmembranousGN+++++++第32页ISN/RPS2023年狼疮性肾炎分型简化版Ⅰ型微小系膜性LNⅡ型系膜增殖性LNⅢ型局灶性LN（应列出活动性、硬化性病变及其程度）Ⅳ型弥漫节段性（IV-S）或弥漫性球性（IV-G）LN（应列出纤维素样坏死，新月体及其程度）Ⅴ型膜性LN（如可合并于III型或IV型LN，应予分别诊断）VI型晚期硬化性LN应列出小管萎缩、间质炎症和纤维化程度（轻、中、重），及动脉硬化或其他血管病变程度第33页半定量测定狼疮肾炎病理活动和慢性指标活动指标

细胞增殖性病变,核碎裂/纤维素样坏死,透明性沉积,细胞性新月体,线圈样损害,间质炎症慢性指标

肾小球硬化,纤维性新月体,间质纤维化,肾小管萎缩Indicatorsarescoredonascaleof0to3,withnecrosis,karyorrhexis,andcellularcrescentsweightedtwotimes.Themaximumofactivityis24,andthemaximumofchronicityis12.

第34页狼疮肾炎治疗典型方案

Austin(1986)-激素（1mg/kg/d,6-8w）+CTX诱导缓和--维持治疗序贯治疗方案（SequentialTherapies）诱导缓和方案激素+CTX/MMF

维持治疗：第35页第36页event-freesurvivalrateforthecompositeendpointofdeathorchronicrenalfailure第37页第38页神经精神系统约2/3患者病程中有脑、神经和精神症状癫痫,偏瘫,抑郁,妄想.脊髓病变（格林巴利、横贯性脊髓炎、多发性硬化）神经精神狼疮（NPLE）：ACR19种体现治疗：激素（高度个体化）细胞毒药品神经精神类药品第39页NPLE治疗前第40页NPLE治疗后第41页诊断NPLE要排除感染第42页第43页第44页血液系统

贫血白细胞减少血小板减少

外周破坏、慢性炎症、出血免疫引发造血功能异常Coombs’test诊治：找原因—外周破坏（抗体；脾脏）？生血异常？药品？

第45页呼吸系统胸膜炎肺脏

急性狼疮肺炎出血性肺泡炎慢性间质性肺炎肺栓塞肺动脉高压

第46页急性狼疮肺炎第47页弥漫性出血性肺泡炎第48页慢性间质性肺炎第49页肺栓塞第50页肺动脉高压第51页治疗标准：与感染鉴别是最主要方面（病毒、细菌、真菌）

急性狼疮肺炎（1mg/kg/d---冲击治疗；细胞毒药品）出血性肺泡炎（冲击治疗；细胞毒药品）慢性间质性肺炎（辨别可逆和不可逆病变）肺栓塞(APS?加用抗凝治疗)肺动脉高压（力求早发觉、早治疗；血管活性药品内皮素受体抗体；抗凝？）第52页心血管心包炎.心肌炎Libman-Sacks心内膜炎和瓣膜病变早发动脉粥样硬化

治疗：心肌炎需积极处理（1-2mg/kg/d）第53页消化系统食管炎,厌食慢性小肠假性肠梗阻肠系膜血管炎

蛋白丢失性肠病胰腺炎狼疮肝

处理:MP1mg/kg/d-冲击水电解质酸碱平衡视情况加强营养支持防治合并感染一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，及时手术治疗第54页Eyes神经色素膜炎血管炎血管栓塞出血第55页继发性干燥综合征SecondaryAntiphospholipidsyndrome第56页APS分类原发性抗磷脂抗体综合征（PAPS)继发性抗磷脂抗体综合征（SAPS)恶性抗磷脂综合征（ＣＡＰＳ）第57页APS分类标准（Sapporo修正标准）

（2023年Sydney-11thinternationalAPS）临床标准血管栓塞任何组织或器官动、静脉和小血管血栓≥1次；由影像/多普勒/组织病理证明血栓形成（浅表V血栓除外）；组织病理证明-血栓形成血管无显著炎症变化异常妊娠

a)≥1次无法解释形态学正常（B超/胎儿直接检查）胎儿在妊娠≥10周后来死亡，

b）≤34周由于严重先兆子痫/胎盘功能不全而发生≥1次早产（胎儿相态正常）

c）≥3次不能解释连续自发流产，而非母亲解剖构造或激素异常以及父母染色体原因试验室检查

1）IgG-aCL/IgM-aCL（中、高水平>40GP/MP）≥2次，时间间隔≥6周；2）LA阳性狼疮抗凝物(LA)