全科医生接诊技巧的带教

第一部分：几个问题讨论第1页问题一：现有旧医学模式关键概念及其不足

医院为关键/生物医学模式第2页问题二：

英国拥有世界上最佳全科医师制度。英国全科医师如何接诊？第3页一篇文章上海小区医生到英国考查报告第4页23年5月，作者有幸作为领队，和上海市18位优秀全科医生一起来到伦敦，“一对一”地向本地全科医师“拜师”。35天学习，给作者留下了深刻印象。英国小区医院科室精简，设备简单，医生全能。国内小区医院一般会有很多不一样科室，每个诊室最少一名医生，但来就诊患者数量却不多。相比之下，伦敦小区医院一般只有五六个诊室，每个诊室有一位全科医师，但他们“全能”给我留下了非常深刻印象。在英国，小区居民往往是和一种固定医师签约，一旦身体不适，都会找他。因此，病人中男女老少都有，包括内、外、妇、儿、五官、皮肤、心理等方面。第5页另外，在上海小区卫生服务中心，放射设备、B超机等并不少见。可英国小区诊所只进行简单尿检、血检，其他大型生化、影像学检查，都需要转诊到上级医院。这并不是医生图省事，把难题转嫁给上级医院。恰恰是他们技能过硬，虽然只有简单设施辅助，也能做出正确诊断。这种分层医疗体制十分有效，在英国90%病人都是在小区诊所首诊，80%慢性疾病在小区得到处理，只消耗了政府约30%预算费用。第6页医生问诊时间不得少于10分钟，看待患者就像朋友。在上海，小区医生接诊患者时间最多不过几分钟。英国却要求，全科医师接诊每个患者时间不得少于10分钟，一般要超出15分钟，充足沟通，塑造“朋友般医患关系”。

第7页在英国，当一位患者踏进门时，医生都会站起身迎接，握手、拥抱。有一次，我拜师女医师见患者心情低落，就和她促膝而坐，手放在她膝盖上，轻声细语、抚慰鼓励，还不时拍拍她肩――医患关系顿时亲近了很多。问诊时，医生始终与病人面向面交流，理解患者整体情况，包括家庭信息、心理情绪等，方便进行长期健康管理。至于查询病史、做统计等，都在问诊前后，借助信息化系统完成。第8页想当全科医生最少学十年，1/8全科医生收入超出英首相。英国小区诊所从上午9点开诊，到11点半午休，每个医生要看10―15人。看患者少了，也不会影响收入。一般工作三四年，年收入就能达成8万英镑（约合79.9万元人民币），有时比上级医院专科医生还高。2023年纳税申报单提供数据显示，英国1/8全科医师年收入在15万英镑以上，超出首相卡梅伦。第9页能取得如此丰厚报酬，也与其数年刻苦学习密不可分。在英国，想成为一名合格全科医生需要先完成5―6年大学医科，然后再接收5年全科培训。在后一阶段学习中，不但要精通医术，还要学习大量人文、社会学、伦理学、心理学知识。病人来了怎么坐，怎么提问，假如通过触摸缓和对方压力等，都是必须掌握。由于社会地位高、收入颇丰，能力和奉献为业内及百姓认可，约有二分之一医学生在毕业时，会将全科定为自己专业方向。目前，英国全科和专科医生百分比约为1:1。▲第10页英国成功经验是全科医学由单纯生物医学模式向人文生物医学模式转化接诊理念人文生物医学模式化是建立全科医学模式基础第11页问题三：目前全科医学情况？

第12页一则报道：本市基层医疗走出一条小区卫生服务中心（站）和小区居委会互相依存、互相支持、共同发展双赢之路■卫生服务中心（站）依靠小区居委会走进小区，走进千家万户；小区借助卫生服务中心医疗资源开展多种形式服务第13页问题四：国家是怎么想6月22日，温家宝总理在主持召开国务院常务会议时，决定建立全科医生制度。会议指出，全科医生是综合程度较高医学人才，主要在基层承当预防保健、常见病多发病诊断和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。7月7日公布《国务院有关建立全科医生制度指导意见》提出，我国将逐渐建立全科医生制度。第14页到2023年，我国初步建立全科医生制度：基本形成统一规范全科医生培养模式和“首诊在基层”服务模式，基本实现城镇每万居民有2至3名合格全科医生，力求让每个家庭都能享有到全科医生服务。

第15页13亿人身心健康不能仅靠打针吃药，发挥全科医生健康管理作用，关口前移、做好预防保健才是主线。日前，《国务院有关建立全科医生制度指导意见》（下列简称《指导意见》）出台为这一战略转移做出了制度安排。《指导意见》在此时出台有其必然性，其成败甚至影响医改成效。全科医生被誉为居民健康“守门人”，这一制度安排事关每个人切身利益，它将会产生哪些中长期影响，其操作层面还存在什么问题，如何发明条件为基层化解这些问题，都需要密切关注。第16页文献中把全科医生被誉为居民健康“守门人”。家庭医生问题第17页第二部分全科医师接诊任务、理念、关键点第18页重点讨论全科医生在接诊过程中与病人一对一服务、确认现患问题和管理、心理沟通和咨询、让病人参与健康管理、临床预防与健康教育、家庭照顾及档案统计等各个步骤内容、办法和要求以及应当注意问题全科医疗接诊规范第19页接诊学在一定医学和社会发展规律中研究临床上医患交流理论、分析多种活动条件下接待患者技巧是医务人员在检查、诊断、治疗过程中与患者接触临床医学是科学，与患者交流是艺术20第20页确认现患问题管理连续性问题全科医师接诊任务预防性照顾改善就医行为21第21页全科医师接诊主要任务-1确认和处理现患问题——接诊时主要关键任务向患者解释病情，并表达同情、理解向患者说明处理方案，理解患者见解与患者达成共识，协商、调整处理方案争取患者自主性，鼓励其承当起自我管理责任22第22页全科医师接诊主要任务-2连续性问题管理全科医师需要给予患者全面、连续性照顾这种连续性照顾涵盖人生各个时期、疾病各个阶段及多种新或旧、急性或慢性健康问题23第23页全科医师接诊主要任务-3预防性照顾预防性医疗照顾在全科医疗中占有相称主要地位，全科医师对前来就诊患者，应积极地评定危害健康多种原因并加以处置，即将预防措施作为日常诊断常规。24第24页全科医师接诊主要任务-4改善患者求医尊医行为缺乏良好尊医行为使得医师医嘱有如一张废纸因此，教育启发患者何时求医，谋求何种层次及类型医疗机构，如何加强自我管理也是全科医师主要任务25第25页全科医师接诊主要任务-5建立良好医患关系良好医患关系是完成上述四项任务基础26第26页第三部分全科医师接诊能力培养第27页接诊基本要素非语言：环境、服饰、姿态语言28第28页接诊基本步骤医生——接诊技巧——患者29第29页接诊带教前准备环境：安静整洁、相对独立、具有必要带教设备学术：临床思维、常见病诊断规范、指南、进展等30第30页接诊带教-1临床常见体征鉴别诊断思绪临床常见疾病诊断常规疾病诊治进展适时合适转诊医患沟通31第31页接诊带教-2观测生理病理：如神情、步态、面色、呼吸频率等等精神心理：语调、语调、面部表情、智力、认知等等感知：患者受教育程度、健康观念、包括对疾病见解、家属对患者态度等等32第32页接诊带教-3倾听首先学会倾听，并且给予合适引导，尽可能不要过多打断他们积极倾听，用耳朵、用心和大脑，理解事实，感知患者语言之外意思合适进行概括、总结和澄清某些主要事实问题33第33页接诊带教-4反馈及时给予反馈，将患者讲述内容、思想给予综合整顿再反馈给患者，并给予必要理解和认同全面倾听，摒弃自己好恶不要评判患者陈说或观点，也不要针对自己不赞同内容与患者争辩，更不要急于劝说或说服患者34第34页接诊带教-5问询——封闭式问诊

“胸痛是不是经常在劳累后发生？”——“是或不是”

长处：提问针对性强，可取得确切答案，对于需要取得特定信息、澄清事实、缩小讨论范围、节省时间较为，有利，假如患者陈说偏高正题，此类提问可引导患者切入正题，终止其不当陈说

缺陷：包括范围狭窄，容易遗漏某些主要信息，容易固定患者思维，甚至错误引导患者，难以取得详细、全面信息，更无法取得患者真实感受，理解其主观体验这种问诊方式多以疾病为中心，以取得疾病有关信息为目标35第35页接诊带教-6问询——开放式问诊“胸痛经常在什么情况下发生？”——没有可供选择答案，引出患者一段描述，患者按照自己语言、观点和时间次序来陈说，其思维方式和思考范围没有受到影响

长处：没有思维定式和限制，可提供较多信息

缺陷：患者有也许不知从何说起，或抓不住重点，甚至偏高讨论中心，因此需要医生引导此类问题以患者为中心，以理解与患者有关信息为目标36第36页接诊带教-7社会心理问题问诊时医生应当在合适时机、采取合适办法获取有关患者社会、家庭及职业等方面信息医生需要引出患者足够详细社会和心理方面主诉，从中能够取得某些发病原因方面资料医生还需要理解疾病对患者工作和家庭生活影响，这也许是他们就诊最主要原因，但医生往往忽视这一点37第37页接诊带教-8解释和讨论理解和感知你交流对象选择合适语言，避免使用艰涩难懂专业术语得到患者反馈，这种反馈能够是语言，也能够是患者眼神或点头，以确保患者理解了医生解释让患者有时间提问，有时间充足体现自己观点、意愿38第38页接诊带教-9知情同意医生经常懂得什么样治疗是最有效，但患者往往判断什么样治疗最适合自己医生把所有信息抛给患者，让患者做抉择？多数情况下，患者决定在医生指导下做出。医生对患者解释，与患者讨论，其主线目标是为了帮助患者做出合适决定。39第39页接诊带教-10非语言信息交流面部表情、眼神、手势、姿势和外表等医患之间保持合适距离医患之间保持一定目光接触应尽可能避免患者在述说是伏案统计、看检查报告等表情应当与患者感情合拍姿势应放松，上述稍微前倾，以表达专注40第40页学员如何学习接诊听带教老师解说观测带教老师接诊模拟训练（角色扮演、SP等）实战磨练（门诊、病历）41第41页接诊学习前准备工作服饰装束：得体，体现专业素养知晓学习内容：明确学习目标学习办法：结合教学要求和教师教学办法对教师理解：教师专长学术准备：教科书、临床思维、常见病诊断规范和指南等心里准备：客服恐惧、怕羞等42第42页接诊教学办法-1教师接诊，学员观测，做辅助工作长处：学员可认真观测教师接诊办法，熟悉接诊流程，对接诊有较多感性结识

缺陷：学员被动参与，缺乏积极思维教学注意点：留取合适时间进行解说和提问适应情况：新手、患者不愿或不能配合教学43第43页接诊教学办法-2有学员先接诊，书写病史，简单体检，然后转给教师分析处理

长处：学员参与接诊，有一定积极思维，教师可理解学员接诊情况

缺陷：假如患者较多，学员难以得到及时反馈教学注意点：修改补充病史，给予学员及时反馈适应情况：有一定临床基础学员44第44页接诊教学办法-3学员接诊，教师在一旁观测，给予必要提醒和指导

长处：学员是接诊主体，积极思维

缺陷：学员需要有一定接触能力，不然会出现无所适从情况，教师带教学员不能过多，接诊时间较长教学注意点：给予学员独立思考时间适应情况：学员有一定接诊能力45第45页接诊教学办法-4学员独立接诊，如有问题咨询教师

长处：完全独立思考和操作

缺陷：有一定医疗风险教学注意点：教会学员辨别病情轻重缓急适应情况：有较强临床能力和接诊能力学员46第46页接诊重点-1信息搜集和书写完整、简洁、精确完整——该有全有简洁——不需要全没有精确——反馈客观事实，反应临床思维47第47页接诊重点-2信息搜集方式合理观测问询既往病情观测体格检查辅助检查感知48第48页接诊重点-3临床思维正确、处理得当应当纳入考虑疾病如何证明需要排除疾病如何除外问诊、体检、辅助检查选择反应临床思维充足利用随访功能49第49页接诊重点-4知情同意用患者所能理解语言清楚地解释问题体检过程中告诉患者（医师）将要做什么和为何这样做：告诉患者（医师）发觉了什么帮助患者做出临床决定50第50页接诊重点-5适时、合适转诊转诊指征转诊原因、目标转诊前准备，包括病史、体检等，转诊信书写51第51页接诊中医患沟通带教-1一、建立医患关系1.仪表得当2.问候病人，并做自我介绍3.语言、语调、语调、语速4.眼神接触和肢体语言5.对病人情感反应恰当52第52页接诊中医患沟通带教-2二、信息搜集和反馈1.开放式问题，以病人陈说为开始2.倾听病人陈说，让病人陈说完整3.问询“尚有什么其他问题？”4.对主要问题或细节进行澄清5.总结病人陈说，予补充信息机会6.医患间信息反馈53第53页接诊中医患沟通带教-3三、从病人角度理解问题1.问询影响病人健康生活事件等2.探寻病人见解和心理反应54第54页接诊中医患沟通带教-4四、信息共享和知情同意1.采取病人容易理解语言2.体检和操作过程中信息共享3.向病人解释讨论诊断计划4.制定诊断计划时尊重病人意愿5.给予病人提问机会和合理解释55第55页接诊中医患沟通带教-5五、结束接诊1.问询病人是否有其他问题2.明确深入检查或随访计划56第56页第四部分、评价体系建立主要性第57页接诊技能评价——评价目教学前，理解学员接诊能力教学中，理解学员学习进展情况，修订教学计划教学末，评价教学效果，总结教学经验58第58页接诊技能评价——评价内容信息搜集医患交流临床决断能力59第59页接诊技能评价考评指标考评要素要素注释计分措施分值得分病史采集完整现病史诱因，时间，主要症状特点，病程进展，伴随症状，一般情况，有关检查，有关用药，共8项每项计2分，未闻及=0分部分闻及=1分16有关病史/既往史0-22个人史与疾病有关，包括职业：饮食、烟酒、运动，月经史（限女性），婚育史等0-22家族史与疾病有关家族史0-22病史问询技巧条理层次分明，重点突出0-44利用开放式引导0-22体格检查项目选择合理0-66手势正确，次序合理6受伤意识0-22保护病人隐私2健康宣传教育与病人问题密切有关，简洁明了0-44接诊时间合理控制在15分钟内0-22合计5060第60页门诊病史评价评分项目实行情况5已实行3部分实行0未实行1就诊日期（年、月、日，急诊病人精确到分）2主诉：简要、扼要、不超出20个字现病史：3起病情况与患病时间4疾病诱因5主要症状：以及病情发展与病变6伴随症状和主要阴性症状既往史：7手术外伤史8既往特殊药品应用史9药品、食物过敏史10系统回忆体检11生命体征（血压、心率、呼吸、体温）（一般情况）12皮肤、巩膜、浅表淋巴结13心肺听诊14腹部望闻问切15辅助检查16初步诊断17诊断计划18署名（清楚可辨）19病史统计与问诊及体检一致20笔迹清楚，文理通顺61第61页病例分析评价评分项目计分措施分值得分病史总结内容齐全，包括病人性别和年纪，主诉，现病史，与疾病有关既往史，个人史和家族史，体检成果（主要阴性和阳性体征）现病史计4分，余4项，每项计2分12简要扼要，重点突出，条理清楚，使用专业术语0-5分5诊断和鉴别诊断初步诊断精确0-5分5鉴别诊断合理（见考评重点）0-5分50-5分5诊断计划完整、合理（见考评重点）0-5分5解答问题能力回答正确，规范0-5分5口齿清楚，有条理0-3分3总体分析总体体现、归纳能力和时间掌控0-5分5合计5062第62页医患交流-教师评价评分项目实际得分0-5分建立医患关系1仪表得当2问候病人，并做自我介绍3语言、语调、语调、语速4眼神接触和肢体语言5对病人情感反应恰当信息搜集和反馈1开放式问题，以病人陈说为开始2倾听病人陈说，让病人陈说完整3问询“尚有什么其他问题”4对主要问题或细节进行澄清5总结病人陈说，予补充信息机会6医患间信息反馈从病人角度理解问题1问询影响病人健康生活事件等2探寻病人见解和心理反应信息共享和知情同意1采取病人容易理解语言2体检和操作过程中信息共享3向病人解释讨论诊断计划4制定诊断计划时尊重病人意愿5给予病人提问机会和合理解释结束接诊1问询病人是否有其他问题2明确深入检查或随访计划总分10063第63页医患交流——病人评分评分项目实际得分0-51医生仪表整洁，着装得当2医生看病前先做自我介绍，并问询我姓名3医生能认真听我说4医生与我有眼神交流5医生能让我充足体现就诊原因6体检时医生告诉我将要做什么，为何这样做7医生告诉了我对疾病初步诊断8医生在制定诊断计划时告诉我下一步需要做什么和为何这样做9医生向我解释诊断计划时告诉我下一步需要做什么和为何要这样做10我有机会和时间向医生提问11医生回答了我所有问题12我能理解该医生对问题解释13该医生很尊重我14该医生让我放心15我对本次就诊感到满意总分75分64第64页谢谢！65第65页zFLSY&07djpwCIOU!)39gmsyELRX%06cipvBHNU#(29flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4ahntzGMSY*17djqwCIPV!)3agmszFLRX&06cjpvBIOU#(39flsyEKQX%+5ciouBHNTZ(28elrxDJQW$-5bhntAGMSZ*17ekqwCJPV!-4agmtzFLSY&07djpvCIOU!)39fmsyELRX%+6ciovBHNU#(28flrxEKQW$+5bhouAGMTZ*18ekqxDJPV$-4ahntzFMSY&17djqwCIOV!)3agmsyFLRX&06cipvBHOU#(39flryEKQX%+5biouAHNTZ(28ekrxDJQW$-4bhntAGMSY*17dkqwCJPV!)4agmtzFLRY&06djpvCIOU#)39fmsyEKRX%+6ciouBHNT#(28flrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*18ekqwDJPV$-4agntzFMSY&07djpwCIOV!)39gmsyFLRX%06cipvBHOU#(29flryEKQW%+5biouAGNTZ*28ekrxDJPW$-4bhntzGMSY*17dkqwCIPV!)4agmszFLRY&06cjpvBIOU#)39flsyEKRX%+5ciouBHNT#(28elrxDKQW$-5bhnuAGMSZ*17ekqwDJPV!-4agntzFLSY&07djpwCIOU!)39gmsyELRX%06ciovBHNU#(29flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4ahntzGMSY&17djqwCIPV!)3agmszFLRX&06cjpvBIOU#(39flsyEKQX%+5ciouAHNTZ(28elrxDJQW$-5bhntAGMSZ*17ekqwCJPV!-4agmtzFLSY&06djpvCIOU!)39fmsyELRX%+6ciovBHNT#(28flrxEKQW$+5bhouAGMTZ*18ekqxDJPV$-4ahntzFMSY&17djpwCIOV!)3agmsyFLRX&06cipvBHOU#(39flryEKQX%+5biouAHNTZ*28ekrxDJQW$-4bhntAGMSY*17dkqwCJPV!)4agmtzFLRY&06djpvBIOU#)39fmsyEKRX%+6ciouBHNT#(28flrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*17ekqwDJPV$-4agntzFMSY&07djpwCIOV!)39gmsyFLRX%06cipvBHNU#(29flryEKQW%+5biouAGNTZ*28ekrxDJPW$-4bhntzGMSY*17djqwCIPV!)4agmszFLRY&06cjpvBIOU#)39flsyEKRX%+5ciouBHNTZ(28elrxDKQW$-5bhnuAGMSZ*17ekqwDJPV!-4agntzFLSY&07djpvCIOU!)39gmsyELRX%06ciovBHNU#(29flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*18ekqxDJPW$-4ahntzGMSY&17djqwCIPV!)3agmszFLRX&06cjpvBHOU#(39flsyEKQX%+5ciouAHNTZ(28elrxDJQW$-5bhntAGMSZ*17dkqwCJPV!-4agmtzFLSY&06djpvCIOU#)39fmsyELRX%+6ciovBHNT#(28flrxEKQW$+5bhouAGMTZ*18ekqwDJPV$-4ahntzFMSY&17djpwCIOV!)3agmsyFLRX&06cipvBHOU#(29flryEKQX%+5biouAHNTZ*28ekrxDJQW$-4bhntAGMSY*17dkqwCIPV!)4agmtzFLRY&06djpvBIOU#)39fmsyEKRX%+6ciouBHNT#(28elrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*17ekqwDJPV$-4agntzFMSY&07djpwCIOU!)39gmsyFLRX%06cipvBHNU#(29flryEKQW%+5biouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4bhntzGMSY*17djqwCIPV!)4agmszFLRY&06cjpvBIOU#(39flsyEKRX%+5ciouBHNTZ(28elrxDKQW$-5bhnuAGMSZ*17ekqwCJPV!-4agntzFLSY&07djpvCIOU!)39gmsyELRX%06ciovBHNU#(28flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*18ekqxDJPW$-4ahntzGMSY&17djqwCIOV!)3agmszFLRX&06cjpvBHOU#(39flsyEKQX%ouBHNT#(28elrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*17ekqwDJPV!-4agntzFMSY&07djpwCIOU!)39gmsyFLRX%06cipvBHNU#(29flrxEKQW%+5biouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4bhntzGMSY*17djqwCIPV!)3agmszFLRY&06cjpvBIOU#(39flsyEKRX%+5ciouBHNTZ(28elrxDJQW$-5bhnuAGMSZ*17ekqwCJPV!-4agntzFLSY&07djpvCIOU!)39fmsyELRX%06ciovBHNU#(28flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*18ekqxDJPV$-4ahntzGMSY&17djqwCIOV!)3agmszFLRX&06cjpvBHOU#(39flryEKQX%+5ciouAHNTZ(28ekrxDJQW$-5bhntAGMSZ*17dkqwCJPV!)4agmtzFLSY&06djpvCIOU#)39fmsyELRX%+6ciovBHNT#(28flrxDKQW$+5bhouAGMTZ*18ekqwDJPV$-4ahntzFMSY&17djpwCIOV!)39gmsyFLRX&06cipvBHOU#(29flryEKQX%+5biouAHNTZ*28ekrxDJPW$-4bhntAGMSY*17dkqwCIPV!)4agmszFLRY&06djpvBIOU#)39flsyEKRX%+6ciouBHNT#(28elrxDKQW$-5bhnuAGMTZ*17ekqwDJPV!-4agntzFMSY&07djpwCIOU!)39gmsyELRX%06cipvBHNU#(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