肠易激综合征诊断和治疗

肠易激综合征诊断和治疗第1页肠易激惹综合征(IBS)

功能性疾病?

动力性疾病?2023/1/52第2页

IBS定义：

是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯变化和排便异常为特性功能性肠病。

2023/1/53第3页存在消化症状缺乏器质性疾病证据两个概念:

FGID同步存在动力和感觉异常与脑肠轴调整障碍有关FGID并不是一种单一疾病，而是以生物-社会-心理综合模式引发发病功能性胃肠疾病新概念(FGID)2023/1/54第4页从单一疾病生物心理社会模式

脑－肠轴研究临床检测技术飞速发展:改良胃肠动力检测法、恒压计改善、脑功能影像学（PET）及标准化心理诊断法。功能性胃肠疾病新概念(FGID)2023/1/55第5页AvailableBrainImagingTechniquesfMRI Functionalmagneticresonance imagingPET PositronemissiontomographySPECT Singlephotonemission computedtomographyMEG MagnetoEncephaloGraphyCEP Corticalevokedpotential2023/1/56第6页

ThefMRIBOLDTechniqueBloodOxygenationLevelDependent(BOLD)contrasttechniqueisbasedondetectingsubtlechangesinhemodynamicoxygenationrate(diamagneticoxyhemoglobinparamagneticdeoxyhemoglobin)ChangeinmagneticsusceptibilityaltersthelocalfielddistributionandpixelintensityPixelintensityisstoredasanumericvaluetocreateanimageAtimecourseofgradientechoMRIimagesshowssubtlechangesincontrastinregionsofalteredoxygenationratetime(minutes)0510152025%signalchangeinpixelintensity0510152025stimulusAverage%changeinbaselinepixelimageintensityforcorticalregionsrespondingtothestimulusTwogradientechoimagesandthetimecourseplotofthechangesinmagneticfieldintensityintheselectedpixel2023/1/57第7页功能性胃肠病（FGIDs）分类D.功能性腹痛E.胰管胆管功能紊乱F.肛门直肠功能紊乱C.肠道疾病C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.食管疾病B1功能性消化不良B2吞气症B3功能性呕吐B.胃十二脂肠疾病2023/1/58第8页功能性胃肠病症状之间交叉IBS功能性便秘功能性腹痛功能性腹泻2023/1/59第9页胃肠动力疾病（DGIM）

曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍造成胃肠运动（感觉）疾病。其临床体现为胃肠功能障碍伴有／或不伴有器质性病变，诊断必需具有客观存在胃肠运动异常（特异性或非特异性）。2023/1/510第10页胃肠动力疾病（DGIM）新概念：

神经控制障碍造成胃肠运动（感觉）疾病.新结识：

“神经胃肠病学”动力障碍病理机制症状诊断异常运动模式诊断2023/1/511第11页脊髓损伤、肿瘤排便功能障碍中枢神经系统（CNS）先天性异常假性肠梗阻，GERD,便秘脑血管意外等咽下困难

心理动力性疾病

抑郁症食管蠕动↓，小肠传输↓，便秘

焦虑症食管痉挛，高幅蠕动等

应激等便频、胃排空延迟

损伤部位动力障碍自主神经系统

肠神经系统（运动神经）

贲门失弛缓症胃肠蠕动削弱或消失假性肠梗阻等括约肌张力↓或消失

肠神经系统（感觉神经）敏感性增高、异常收缩、感觉过敏

副交感神经（迷走／盆底神经）胃容受性↓、胃排空↓、排便异常

交感神经（脊髓传入）肠－肠反射↓、排便紊乱胃肠动力疾病神经病理学分类2023/1/512第12页

副交感神经交感神经

ENS

效应器

运动N元感觉N元脑肠肽肌间N丛神经递质

粘膜下N丛

神经胃肠病学与胃肠动力疾病CN胃肠运动感觉

脊髓神经胃肠病学概念更新反应了胃肠运动复杂神经调控系统神经胃肠病学模式图2023/1/513第13页功能性胃肠病与胃肠动力疾病区分个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病

功能性胃肠病

胃肠动力病

无形态构造异常以症状作为诊断根据

有形态构造异常以动力异常为诊断根据

按部位分类非特异性动力异常

按神经损伤部位分类特异性动力异常

炎症、社会心理原因等形态学检测必备

神经胃肠病学动力学检测必备2023/1/514第14页与肠道动力感觉异常有关功能性疾病包括排便习惯变化（腹泻/便秘）、粪便性状异常（稀便、粘液便/硬结便）、腹痛及腹胀等临床体现症侯群连续存在或间歇发作无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢等异常）证据。功能性胃肠病代表疾病：肠易激综合征2023/1/515第15页人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。西方国家统计，门诊患者每千人中占10.6人人群总体患病率为5-25%我国IBS流行病学报告:

符合Manning标准IBS检出率为7.01%符合罗马标准IBS检出率为0.82%男女比为1:1.3～2.6多见于18～40岁脑力劳动者患病率高于其他职业都市人群患病率高于郊区临床实践估计，IBS患者占消化门诊量1/4～1/3

功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2023，AgreusChinJEpidemical,2023;21(1):26-29.IBS流行病学2023/1/516第16页IBS：一种全球性问题日本25%中国23%新加坡4%新西兰17%澳大利亚12%瑞典13%丹麦15%荷兰9%英国22%尼日利亚30%秘鲁18%美国15%功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2023，Agreus2023/1/517第17页

就诊次数比正常人高63%每年病假天数比正常人多(平均为5.5天：3.1)进行腹部手术人数比正常人多32%（胆囊手术率是正常人2-3倍）是即感冒之后第二大常见疾病美国每年500万人因IBS就诊，花费为80亿USD法国IBS患者每年直接医疗费756欧元=II型糖尿病花费欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人调查问卷分析。2023IBS危害2023/1/518第18页IBS(n=877)美国一般人群(n=2474)GERD(n=516)糖尿病患者(n=541)SF-36刻度积分

IBS组与其他组比较p<0.001GralnekIMetal.Gastroenterology2023;119:654.0100躯体躯体功能躯体情绪健康情绪健康精力缺乏社会一般健康功能受限疼痛状态受限疲劳活动问题IBS对生活质量影响2023/1/519第19页0 10 20 30 40 50 60 70 80%BasedonLandmarkStudyinUS;n=696其他更早起床需要更多时间如厕十分关怀厕所所在避免集体活动IBS对生活方式影响2023/1/520第20页

自ErckenbrechtJ.motility1996.(4):19

器质性有腹部症状功能性欧共体总人口3.5亿15%5000万

欧共体国家IBS是一种常见疾病就诊

1000万50%50%500万500万2023/1/521第21页直接和间接IBS费用高达：$30亿间接费用$20亿（2023年）1直接费用$10亿（1999年）21.AGABurdenofIllnessStudy,2023.2.Martinetal,AmJManCare2023;S268–75.IBS费用：美国2023/1/522第22页Northcuttetal.Gastroenterology1999;116:A1036腹痛/腹部不适排便急迫腹胀粘液便l排便次数参数患者数36%28%12%1%22%20016012080400最困扰患者IBS症状2023/1/523第23页IBS症状特点A腹痛96%B胃肠胀气85%

C排便规律85%A+B+C70%

D腹泻和便秘65%

E硬块状76%

Kruisw,ThiemeCH..Weinzierl’M,etal.diagmosisscerefortheirritabieboalelsyndrome.Gastroienterology1984,87:1

2023/1/524第24页（IBS）233例健康人问卷调查

总发病率痉挛性腹痛便秘腹泻男:女

43.4%22.8%16.3%6.4%1:2

文碧珍潘其英健康人肠功能紊乱症状调查中华流行病学杂志，1988，9：945

2023/1/525第25页胃肠门诊IBS病人症状分布《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/526第26页IBS肠外体现发生率0153045607530-50>5067（%）头痛排尿困难腰背痛食管症状50袁耀宗（2023）：肠易激综合征上海科学技术出版社。2023/1/527第27页IBS分型腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主便秘型(C-IBS)：方便秘为主交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现2023/1/528第28页

IBS病人器质性疾病发病率器质性疾病IBS一般人群炎症性肠病0.51-0.98%0.3-1.2%结直肠癌0-0.51%0-6%腹腔疾病4.67%0.25-0.5%胃肠道感染0-1.5%甲状腺疾病6%5-9%乳糖吸取障碍22-26%25%2023/1/529第29页肠易激综合征的发病机制2023/1/530第30页IBS是一种多原因影响疾病状态动力原因社会心理原因内脏感觉原因IBS内脏敏感性增加动力异常分泌异常腹痛腹胀大便习惯变化(便秘和腹泻)2023/1/531第31页按照病理生理机制定义IBS5-HT介导内脏敏感性及肠动力脑-肠轴作用内脏痛觉过敏动力失调精神失常纤维素缺乏1950196019701980199020002023/1/532第32页IBS病理生理机制运动功能障碍：感觉功能障碍：胃肠激素（如：5-HT）作用心理社会原因其他机制：－脊髓神经信息处理过程变化－炎症－肠道顺应性损伤2023/1/533第33页IBS病理生理机制：运动功能障碍假说胃肠动力学异常结肠对食物时相反应延长、增强结肠运动展现不协调异常状态集团性收缩发生率增加集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛发生有关HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.19992023/1/534第34页IBS中变化肠动力低动力肠运动高动力便秘型IBS腹泻型IBS便秘腹泻2023/1/535第35页IBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/536第36页健康人乙状结肠压力图(同步、各部分压力一致)《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/537第37页IBS患者乙状结肠压力图(非同步、压力波幅升高)《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/538第38页结肠无力患者乙状结肠压力图《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/539第39页结肠无力患者结肠钡灌相《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/540第40页健康人及IBS胃结肠反射(患者胃结肠反射推迟出现但连续较长)《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/541第41页IBS病理生理机制：感觉功能障碍假说内脏感觉异常对结肠气囊扩张诱导疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气感受阈低并且排便急迫感更为显著90％IBS患者显示最少有一种位点痛觉过敏HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.19992023/1/542第42页报告疼痛患者百分比％IBS乙状结肠气囊体积(ml)2023/1/543第43页IBS病剪发生机制:内脏高敏感性变化了知觉异常平滑肌活动异常中枢神经感觉过程异常胃肠机械性感受器感觉异常中枢神经运动控制2023/1/544第44页心理－社会原因与IBS心理社会关键原因生活应激心理状态对应能力社会支持IBS临床体现及结局袁耀宗（2023），肠易激综合征：P50－51，上海科学技术出版社2023/1/545第45页肠道顺应性异常IBS发病机制小结心理社会原因脊髓信息处理异常腹痛、腹胀、排便习惯变化内脏感觉异常肠道动力异常炎症其他原因HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999CollisSM,etal.Balliere’sClinGastroenterol.1999

袁耀宗（2023），肠易激综合征：P8－48，上海科学技术出版社2023/1/546第46页IBS诊断标准Manning标准症状Kruis办法症状+“简单试验室检查”Rome定义:一群专家共识:RomeIRomeII2023/1/547第47页Ｍａｎｎｉｎｇ标准:腹痛时伴大便次数增多,排便后腹痛减轻;腹

痛发作时大便变稀,显著腹胀。2023/1/548第48页Ｋｒｕｉｓ症状积分系统

为简化ＩＢＳ诊断,Ｋｒｕｉｓ等设计了针对患者临床症状(腹痛、腹胀、排便异常、便秘腹泻交替为主)积分系统、该系统还将患者病程及试验室检查成果(阴性)列入参照。研究发觉Ｋｒｕｉｓ积分系统在诊断ＩＢＳ和排除器质性肠病方面与Ｍａｎｎｉｎｇ标准有等同效力。2023/1/549第49页国外最常用哪种诊断标准？Rome 临床试验研究者Manning 专科医生ABC 全科医生2023/1/550第50页IBS诊断标准

IBSRomeⅠ(1986.12届国际会议)

症状连续或反复发作最少3个月伴腹痛或腹部不适

（1）

排便后消失，和/或

（2）

合并有大便次数变化，和/或

（3）

合并有大便质地变化及

排便异常最少在1/4发作天数内有下述症状2项或2项以上者

（1）

排便次数变化（此处指每日解便多于3次或每七天少于3次

（2）

大便性状变化（块状/硬结或涣散状/水样大便）

（3）

排便情况变化（费劲、急促或排便不尽感）

（4）

排粘液便

（5）

饱满或腹胀

X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变

2023/1/551第51页IBS诊断标准

IBSRomeⅡ(1999)

症状连续或反复发作在过去12个月内最少存在12周（不一定连续）

腹痛或腹部不适同步伴下列3条中2条者

（1）便后消失，和/或（2）合并有大便次数变化，和/或（3）合并有大便质地变化及

排便异常最少在1/4发作天数内有下述症状2项或2项以上者（1）排便次数变化（此处指每日解便多于3次或每七天少于3次（2）

大便性状变化（块状/硬结或涣散状/水样大便）（3）排便情况变化（费劲、急促或排便不尽感）（4）排粘液便（5）饱满或腹胀

X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变

2023/1/552第52页

不一样诊断标准产生不一样发病率!阳性率Manning6.5%RomeI4.2%RomeII2.9%Hunginetal,APT20232023/1/553第53页深入探究确定主要症状:便秘型肠易激综合征主要症状

:A-腹痛/腹部不适

B-腹胀C-便秘假如一种症状存在，问询其他症状和既往史报警症状：发热，体重减轻，直肠出血，血便，潜血便和贫血等注意患者症状出现年纪和连续时间3.排除报警症状欧洲推荐三步诊断法2023/1/554第54页腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯变化<40岁;无报警症状治疗，随访>40岁,或无报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能

性疾病解释症状和体征。中国肠易激综合征诊治共识2023/1/555第55页31.2134.563.3505101520253035平均发病年纪平均确诊时年纪平均确诊所需时间平均时间*BasedonLandmarkStudyinUS;n=1,014年IBS患者出现症状到确诊之间时间*2023/1/556第56页鉴别诊断乳糖吸取不良膳食引发小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气肠寄生物和梭菌层所致腹泻消化道肿瘤肠道炎症结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘2023/1/557第57页伴有便秘腹泻腹痛最常见及需要与IBS鉴别疾病《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans2023/1/558第58页C-IBS与FC比较

C-IBS与FC不一样之处

腹部症状排便异常

腹痛腹部不适便秘腹泻便秘与腹泻交替C-IBS+++++++±+

方便秘为主

FC—++++——

2023/1/559第59页从循证医学的角度看肠易激综合征的治疗2023/1/560第60页

ＩＢＳ治疗迄今无重大突破性进展,目前尚无一种办法或药品有肯定疗效。且病因、病理生理、自然史和临床体现因人而异。故应以个体化治疗为标准,采取因人、因时综合性治疗措施。对于轻度ＩＢＳ,建立良好医患关系,对消除应激十分主要。2023/1/561第61页IBS治疗现状及难度IBS病程反复迁延，反复发作，难以预防发病机制复杂，需发展有效治疗重度IBS需要抗焦虑抑郁治疗需要诊断指南和合理用药多种症状治疗疗效判断2023/1/562第62页IBS药品治疗目标缓和消化系统症状

C-IBSD-IBSA-IBS缓和焦虑症状2023/1/563第63页目前确定对IBS有效药品三环类抗抑郁药（低剂量）洛哌丁胺（腹泻型）阿洛司琼（对腹泻型效果显著，目前由于副作用，被严禁使用但也许在一定程度内再次使用）5-HT4受体激动剂Irritablebowelsyndrome:alittleunderstoodorganicboweldisease?Thelancet2023;360:555-642023/1/564第64页疗效不能确定药品抗副交感神经药/止痉药（镇痛）选择性5-HT重摄取抑制剂胆盐分离剂（腹泻）渗入性及兴奋性轻泻剂（便秘）前列腺素E类似物（misoprostil:便秘）促性腺激素释放激素类似物（亮丙瑞林）生长抑素类似物中草药α肾上腺激动剂（可乐定）Irritablebowelsyndrome:alittleunderstoodorganicboweldisease?Thelancet2023;360:555-642023/1/565第65页也许无效药品多潘立酮抗焦虑药苯妥英钠（抗癫痫）β-受体阻断剂Irritablebowelsyndrome:alittleunderstoodorganicboweldisease?Thelancet2023;360:555-642023/1/566第66页IBS治疗现状解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药品，钙通道阻滞剂高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素益生菌制剂缓泻药：渗入性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）止泻药：人工合成外周阿片肽μ受体激动剂5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等5-HT4受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类（替加色罗）2023/1/567第67页IBS药品治疗缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂2023/1/568第68页缓泻药治疗C-IBS渗入性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）用于治疗饮食调整无效C-IBS不良反应:腹痛或腹胀加重，需调整剂量评价：一项系统性评价中，3/13项C-IBS有RCT，但改善有限，宜继续证明*刺激性泻剂由于能引发痉挛性腹痛，临床应用不满意*JailwalaJ,ImperialeTF,KroenkeK.AnnInternMed,2023,133(2):136-1472023/1/569第69页一项100例连续就诊IBS者，接收麸质饮食后55％排便异常、腹胀和腹痛症状加重仅10％报告症状改善高膳食纤维，20-30g／日缩短结肠传输时间用于治疗C-IBS有腹胀等不良反应不宜常规用于所有IBS患者FrancisCY,WhorwellPJ.Lancet1994,344(8914):39-40膨胀剂---临床研究证据2023/1/570第70页IBS药品治疗缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂2023/1/571第71页止泻药治疗D-IBS通过血脑屏障药品复方苯乙哌啶（diphenoxylate）不通过血脑屏障药品洛哌丁胺（loparamide）2023/1/572第72页止泻药用于治疗D-IBS洛哌丁胺（loparamide）为人工合成外周阿片肽μ受体激动剂抑制肠壁环肌和纵肌收缩，增强肠道水份和离子吸取，增强肛门括约肌静息压减慢胃肠传输时间复方苯乙哌啶（diphenoxylate）具有苯乙哌啶和阿托品中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺2023/1/573第73页IBS药品治疗缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂2023/1/574第74页益生菌制剂治疗D-IBSIBS有结肠发酵和产气，肠道细菌异常滋生数项小样本研究：应用益生菌制剂也许对IBS治疗有益。2023/1/575第75页IBS肠道微生物是否存在异常尚未肯定，近来某些研究提醒肠道微生态也许因肠道运动增强、电解质分泌丢失，肠道内容物营养成份变化等而变化。因此某些情况下腹泻型IBS应用微生态制剂也许缓和其腹泻症状。但对于其他亚型IBS是否有效尚需临床观测验证。2023/1/576第76页IBS药品治疗缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂2023/1/577第77页解痉药品分类与共性按作用机制平滑肌松弛剂抗胆碱能药品钙通道阻滞剂多数药品具多重药理作用针对肠道刺激高反应抑制平滑肌收缩缓和腹痛为主症状2023/1/578第78页解痉药品-平滑肌松弛剂罂粟碱类药品罂粟碱papaverine，双环维林dicyclomine，美贝维林mebeverine

作用于平滑肌细胞和某些肠道兴奋神经元抑制兴奋性神经递质释放，双环维林、美贝维林亦有部分抗毒蕈碱能活性外周阿片肽μ、κ和δ受体激动剂曲美布汀trimebutine通过阿片肽受体促进小肠运动，抑制结肠运动2023/1/579第79页抗胆碱能-毒蕈碱能药品scopolamine(东莨菪碱)，cimetropiumbromide具有抗毒蕈碱能活性四价铵衍生物亦能间接引发胃肠道平滑肌松弛2023/1/580第80页钙通道阻滞剂肠道选择性钙通道阻滞剂，为四价铵衍生物匹维溴铵(pinaveriumbromide)作用于结肠钙离子通道，阻滞电压依赖性钙离子通道，减少峰电位频率，使平滑肌松弛，减少结肠和乙状结肠运动奥替溴铵(octiliumbromide)药理作用与之相同主要用于缓和IBS腹痛症状，对便秘和腹泻作用有待深入确认2023/1/581第81页腹痛症状7种药品（除薄荷油）在短期内有效，但疗程超出8