医疗机构依法执业自查标准2015415

经典word整理文档，仅参考，转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！潍坊市医疗机构依法执业自查标准（一）医院依法管理方面按照法律法规规定成立相关管理部门按照法律法规规定成立相关管理委员会等管理组织、委员会等按规定履行相应职责，有工作记录制定统一的工作制度，内容齐全，汇编成册工作制度内容符合现行法律法规要求制定有相关方面的应急预案医院各岗位制定有人员岗位职责抽查相关部门，能够遵守医院各项规章制度，按要求落实，人员执业行为符合相关岗位责任制要求医院对制度落实有相关监督措施《医疗机构执业许可证》悬挂在明显处所。等执业登记证件副本专人管理，按期校验、换证并及时变更。执业登记证件、医疗机构名称不得转让、出借、买卖。（卫办医政发[2010]166医药管理局办公室关于统一使用医疗机构注册联网管理系号）《关于建立医疗机构卫生监督管理档案的通知》依法执业档案内容符合要求,有自查存档表，并填写检查结果和整改情况有全年、专项培训计划，有组织实施部门，有签到簿、课件或试卷等相关资料严格执行医院内部会诊规定，会诊时限符合要求；严格执行医师外出会诊规定，《医师外出会诊管理暂行规定》相关手续、程序齐全。医疗事故处理、医疗质量安全事件上报处理情况对医疗质量安全事件或疑似事件开展调查处理，对责任人有行政处理意见并落实处理情况法律依据心血管介入诊疗技术等行为）开展床位数与登记床位数基本一致。《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》科室管理规范，不得出租承包科室。医师必须亲自诊查方能出具疾病诊断书、健康证明书、死亡证明文件，必须亲自接产，方能出具出生证明、死产报告书。《医疗广告管理办法》《医疗机构病历管理规定》病案首页要按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》的规定书写。病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。2011〕84电子病历管理处印制书写处方应按照规定标准和格式印制。《处方管理办法》处方书写应符合处方书写基本规则。医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量应符合要求。《麻醉药品和精神药品麻醉药品、第一类精神关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知（卫办医发[2008]61管理组织使用管理含兴奋剂药品管理2当告知其药品性质和使用后果。临床机构和人员按照核定科目设定临床检验项目，不得超范围开展临床检验服务。资质实验室生物安全第一责任人明确，有专人负责监督检查，二级以上医疗机构实验室负责人经过省级培训。《病原微生物实验室生物安全管构临床试验室管染的病原微生物检验操作规程》省病原微生物实原微生物实验室及实验活动备案并进行岗前安全教育，每年进行生物安全防护知识培训。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。二级以上医院和妇幼保健院设立输血管理委员会，其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日组织管理使用管理《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》血液贮存有专用血库、专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，血浆储存符合规定。储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格。储血冰箱开展温度监测，并记录。消毒及监测批准正式运行并在《医疗机构执业许可证》上登记。《人类辅助生殖技术管理办类辅批准试运行并在有效期限内。人员资质管从业人员符合《人类辅助生殖技术规范》的要求，应取得卫生部批准培训机构培训合格证明。辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和〔2003〕176临床执业医师为妇产科专业，同时配备泌尿男科专职医师组织制度建立成立符合要求的生殖医学伦理委员会，制定生殖医学伦理委员会工作制度、伦理讨论制度、随访制度，并有落实记录。止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊在批准范围内开展专项技术。不得实施代孕技术，不得买卖配子、合子、胚胎。同意书等。辅助生殖技术病历内容完善、符合要求。严格掌握辅助生殖技术的适应症、禁忌症，促排卵药物使用得当（指征、用量）各技术指标达到《人类辅助生殖技术规范》要求使用供精精液应与卫生部批准的人类精子库签订供精协议并索取精子检验合格证明，无私自采精。不得进行非医学需要的性别选择。项技术服务许可及人员资质学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规从事产前诊断、遗传病诊疗的卫生技术人员必须符合《产前诊断技术管理办法》的相关要求。业务用房布局流程、设备设施等应符合《母婴保健专项技术服务基本标准》的有关规定。对孕产妇进行梅毒筛查检测、咨询、必要的诊疗或者转诊服务。严格落实《出生医学证明》管理规定。科室设置执业情况具有相应的诊疗场所，包括诊室、治疗室和检验科等；具备性病诊断治疗、消毒灭菌所必需的设备、设施及药品等。实行首诊医师负责制，建立门诊日志，对就诊者逐例登记严格按照卫生部发布的性病诊断标准及相关规范的要求，采集完整病史，进行体格检查、临床检验和诊断治疗疫情报告及时率、无瞒报、缓报、漏报，疫情报告卡完整率符合要求。取得专项技术批准文件，并在《医疗机构执业许可证》登记注册。有与从事人体器官移植相适应的执业医师和其他医务人员，执业资质符合要求。不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。不得强迫、欺骗或者利诱他人捐献人体器官。务院令第491号002《美容医疗机构、医疗美容科室设置执业情况开展的医疗美容项目必须与许可项目、医院类别和级别相符，符合分级管理原则。按要求制定各种规章制度和技术规范。实行主诊医师负责制，主诊医师执业范围与许可二级科目相一致。实施治疗前实行书面告知并签字。必须经卫生行政部门许可，并在《医疗机构执业许可证》核准登记。科室规章制度、技术操作规程、各类人员职责健全并落实到位，工作室整洁。《病理科建设与管理指南《山东省医院病理科设置基本标准》技术人员：中专以上学历。有必要的借片制度和手续。必须经卫生行政部门许可，并在《医疗机构执业许可证》核准登记。应当有固定的急诊医师、急诊护士，且不少于在岗医师、护士的75%，梯队结构合理。急诊医师、护士应当具有3年以上临床工作经验，经规范化培训合格《急诊科建设与管理指南人员配备科室管理《重症医学科建设与管理于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”发[2009]9号）重症医学科医护人员基本技能掌握与考核、规范化培训符合规定。血液透析室的负责人和护士长（护理组长）必须符合《血液透析室管理规范》要求。血液透析室的工作人员的职业安全防护和健康管理《血液透析室管理规范》《医疗机构血液透析室基建立质量管理体系、制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作流程制定相关的各项规章制度、人员岗位职责、操作规程，并成册可用。未经省级卫生行政部门批准取得戒毒医疗服务资质，不得开展戒毒医疗服务。《戒毒医疗服务管理暂行业务负责人必须取得相应资质。医疗用房设备设施科室设置医疗服务按照规定建立戒毒人员医疗档案。无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上单元床面积人员要求《新生儿病室建设与护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上《放射诊疗管理规诊疗技术管理规范（2011《外周血管介入诊疗经血管介入诊疗技术医疗机构开展介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应专业护士及其他技术人员需经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南技术管理要求产生放射性废气、废液、固体废物的，必须具有确保放射性废气、废物、固体废物达标摆放的处理能力或者可行的处《放射诊疗管理规健康管理办法》具有放射事件应急处理预案。放射诊疗人员应进行个人剂量监测、职业健康检查，参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康教育培训档案。必须配备工作人员、受检者个人防护用品。工作场所及相关设备必须设置警示标志。对工作场所及相关设备必须按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测，检测报告完整规范。二级以上医院须设立医疗器械临床使用安全管理委员会建立医疗器械临床使用安全管理制度建立采购论证、技术评估、采购管理制度、评价制度、日常管理监测制度、制定安装、验收、使用中的制度与规范、预防性维护方案、风险评估、重要设备的应急备用方案《医疗器械临床使用安全管理规范（试医学装备管理办法》相关技术人员应具备相应资质，并定期进行考核，建立培训档案。对医疗器械进行唯一性标识，并保存标签、说明书等原始资料。医疗器械保障全过程及其结果应记录并存入医疗器械信息档案三级、四级实验室通过国家认可取得相应级别的生物安全实验室证书，从事高致病性病原微生物实验活动，按规定取得从事高致病性病原微生物实验活动资格证书。病《病原微生物实验室生物安按规定建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案向相关部门备案。《中华人民共和国环境影响评价法》三级、四级实验室在明显位置标示生物危险标识和生物安全实验室级别标志。实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人。《病原微生物实验室生物安全管理条例》《中华人民共和国环境影响评价法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《中华人民共和国环境影响评价法》发现由于实验室感染而引起的与高致病性病原微生物相关的传染病病人、疑似传染病病人，应当在2小时内报告所在地的县级人民政府卫生主管部门。采集病原微生物样本应当具备相应的条件。病原微生物实验室生物安全管理条例》《中华人民共和国环境影响评价法》相关实验活动结束后，应当依照国务院卫生主管部门的规定，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管。建立并执行疫情报告管理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、传染病预检分诊管理制度、医疗废物处理管理制度、工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、预防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。有专门部门或者人员承担传染病疫情报告。门诊日志、传染病登记本记录规范、完整。疫情网络直报系统运转正常。疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。执行预检分诊制度，设立感染性疾病科或设立传染病分诊点、标识明确，设置合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊。成立医院感染委员会，人员组成符合要求，并按要求履行相应的职责。设立独立的感染管理部门，负责感染预防与控制的管理和业务工作。加强医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查。加强高危科室消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实力度。开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记。《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《内镜清洗消毒技术操作规范》人员培训职业安全防护符合相关要求。按要求对医疗废物进行登记、运输。按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求要求，警示标识明显。索取集中处置单位经营许可证。无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。污水处理有污水处理设施(或站)且运转正常。污水处理应进行消毒效果监测并记录。临床科室、医技科室设置能够达到最低要求卫生技术人员总体配备、医护与床位配比等能够达到标准要求医师职称符合标准要求门诊建筑面积符合标准要求有符合标准的基本设备、床