糖尿病防治新指南解读-修改版汪1

《指南(zhǐnán)》发展和修改历程2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格(yángé)强调早期达标的重要性2010年版依据循证医学进展和中国人群(rénqún)资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护第二页，共九十三页。1中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万中国糖尿病的诊断标准采用WHO1999标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为<7%心血管危险因素的管理和综合治疗强调(qiángdiào)生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南(zhǐnán)要点第三页，共九十三页。2特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图胰岛素起始(qǐshǐ)治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南(zhǐnán)要点第四页，共九十三页。3中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病及其并发症的流行病学

第五页，共九十三页。注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过(chāoguò)诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)第六页，共九十三页。5这几次的调查方法和诊断标准不一致如用FBG≥7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估2007-2008年调查采用自然人群(rénqún)OGTT，结果更为准确缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究第七页，共九十三页。6二、妊娠(rènshēn)糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16,286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表(dàibiǎo)城市的情况DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：1099第八页，共九十三页。7三、糖尿病并发症的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)中国医学科学院学报(xuébào)

,2002,24:447-451.第九页，共九十三页。8我国糖尿病流行(liúxíng)特点1

以2型糖尿病为主第十页，共九十三页。9我国糖尿病流行(liúxíng)特点2经济发达(fādá)程度与糖尿病患病率有关第十一页，共九十三页。我国糖尿病流行(liúxíng)特点3未诊断(zhěnduàn)的糖尿病比例高于发达国家第十二页，共九十三页。11我国糖尿病流行(liúxíng)特点4男性、低教育(jiàoyù)水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的调查中，在调整(tiáozhěng)其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%第十三页，共九十三页。12我国糖尿病流行(liúxíng)特点5中国人肥胖(féipàng)不如外国人明显第十四页，共九十三页。13我国糖尿病流行(liúxíng)特点5餐后高血糖比例(bǐlì)高新诊断(zhěnduàn)糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%第十五页，共九十三页。14国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料(zīliào)近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行(liúxíng)特点6儿童糖尿病流行病学(liúxínɡbìnɡxué)资料匮乏第十六页，共九十三页。15四、我国糖尿病流行的可能(kěnéng)原因城市化第十七页，共九十三页。162.老龄化：年龄(niánlíng)每增加10岁，患病率增加68%第十八页，共九十三页。173．生活方式改变城市化：体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少脂肪摄入所占比例明显增加农村的劳动强度大幅减少生活节奏的加快使得人们(rénmen)长期处于应激环境第十九页，共九十三页。184．肥胖和超重的比例(bǐlì)增加2007—2008年调查(diàochá)WHO诊断标准第二十页，共九十三页。195．筛查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立(gūlì)的IGT，需进行OGTT试验筛查第二十一页，共九十三页。206．中国人的易感性亚裔是糖尿病发病的高危人群与白人相比较，在调整性别、年龄(niánlíng)和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6第二十二页，共九十三页。217．糖尿病患者(huànzhě)生存期增加第二十三页，共九十三页。22糖尿病的诊断(zhěnduàn)与分型第二十四页，共九十三页。一.糖尿病的诊断(zhěnduàn)依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时(tóngshí)检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查第二十五页，共九十三页。24口服(kǒufú)葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡(kāfēi)，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天第二十六页，共九十三页。25二.HbA1c诊断(zhěnduàn)糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为(zuòwéi)诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前(mùqián)不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准第二十七页，共九十三页。26不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测(jiǎncè)有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估第二十八页，共九十三页。27

儿童(értóng)和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加(zēngjiā)国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料第二十九页，共九十三页。282型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗(zhìliáo)路径

综合控制目标高血糖的治疗(zhìliáo)路径第三十页，共九十三页。第三十一页，共九十三页。

治疗(zhìliáo)未能达标不应视为治疗(zhìliáo)失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险！第三十二页，共九十三页。2型糖尿病高血糖治疗(zhìliáo)路径HbA1c：糖化(tánghuà)血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1第三十三页，共九十三页。一.口服(kǒufú)降糖药物第三十四页，共九十三页。未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病(jíbìng)风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药第三十五页，共九十三页。胰岛素治疗(zhìliáo)概述胰岛素起始(qǐshǐ)治疗胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用胰岛素注射装置和技术第三十六页，共九十三页。胰岛素治疗(zhìliáo)是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述(ɡàishù)第三十七页，共九十三页。二.胰岛素起始(qǐshǐ)治疗第三十八页，共九十三页。第三十九页，共九十三页。预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射第四十页，共九十三页。四.特殊(tèshū)情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯(dānchún)的医学营养治疗和运动治疗第四十一页，共九十三页。2型糖尿病的手术(shǒushù)治疗第四十二页，共九十三页。第四十三页，共九十三页。一.手术方式(fāngshì)与疗效第四十四页，共九十三页。二.手术(shǒushù)治疗的缓解标准术后仅用生活方式(fāngshì)治疗可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤7.0mmol/L2h血糖≤10mmol/L第四十五页，共九十三页。三、手术(shǒushù)适应证第四十六页，共九十三页。四.代谢(dàixiè)手术治疗糖尿病的禁忌症滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者外科手术禁忌证者BMI<28kg/m2且药物治疗(zhìliáo)或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内第四十七页，共九十三页。五、代谢手术(shǒushù)的风险第四十八页，共九十三页。六、代谢(dàixiè)手术的管理第四十九页，共九十三页。2型糖尿病心脑血管疾病防治---血压控制(kòngzhì)、血脂控制(kòngzhì)、抗血小板治疗Part5筛查危险(wēixiǎn)因素的控制第五十页，共九十三页。中国医学科学院学报(xuébào)

,2002,24:447-451.50第五十一页，共九十三页。一、筛查51第五十二页，共九十三页。二、危险(wēixiǎn)因素的控制高血压血脂异常(yìcháng)抗血小板治疗52第五十三页，共九十三页。1.高血压流行趋势是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%～80%常与多种心血管代谢危险因素并存可以出现在糖尿病发生(fāshēng)之前与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率53第五十四页，共九十三页。1.高血压诊断切点收缩压≥130mmHg

和（或）舒张压≥80mmHg患者(huànzhě)就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率

54第五十五页，共九十三页。1.高血压干预治疗起始：如果收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实(zhèngshí)即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：＜130/80mmHg，但不宜过低55第五十六页，共九十三页。1.高血压生活(shēnghuó)方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗56第五十七页，共九十三页。1.高血压药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础(jīchǔ)的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂57第五十八页，共九十三页。2.血脂异常(yìcháng)糖尿病患者每年应至少(zhìshǎo)检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等58第五十九页，共九十三页。2.血脂异常(yìcháng)降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或较基线(jīxiàn)状态降低30%～40%59第六十页，共九十三页。2.血脂异常(yìcháng)没有心血管疾病年龄>40岁，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物60第六十一页，共九十三页。3.抗血小板治疗(zhìliáo)61第六十二页，共九十三页。心血管风险(fēngxiǎn)评估高危心血管风险10年心血管风险>10%，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性<50岁或女性<60岁），或无危险因素的老年患者（即男性>50岁或女性>60岁），或10年心血管风险5%～10%的患者低危心血管风险男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险<5%62第六十三页，共九十三页。抗血小板治疗用法(yònɡfǎ)推荐63第六十四页，共九十三页。抗血小板治疗(zhìliáo)用法推荐64第六十五页，共九十三页。糖尿病的慢性并发症---下肢血管(xuèguǎn)病变Part7糖尿病肾病(shènbìnɡ)变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足65第六十六页，共九十三页。诊断(zhěnduàn)66第六十七页，共九十三页。PAD的诊断(zhěnduàn)67第六十八页，共九十三页。PAD的分级(fēnjí)Fontaine分期Rutherford分类分

期临床评估分

级分

类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失68第六十九页，共九十三页。PAD的治疗(zhìliáo)69第七十页，共九十三页。治疗(zhìliáo)方法70第七十一页，共九十三页。

糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右(zuǒyòu)的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率71第七十二页，共九十三页。糖尿病的特殊(tèshū)情况妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术(shǒushù)期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病72第七十三页，共九十三页。妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖一.妊娠(rènshēn)糖尿病与糖尿病合并妊娠(rènshēn)73第七十四页，共九十三页。有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L，应在2周内重复测定(cèdìng)如血糖仍然如此可诊断74第七十五页，共九十三页。所有(suǒyǒu)妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖75第七十六页，共九十三页。妊娠糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定(quèdìng)诊断76第七十七页，共九十三页。妊娠(rènshēn)糖尿病的分级77第七十八页，共九十三页。血糖(xuètáng)控制标准FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰岛素治疗者<7.0%在避免低血糖的情况下尽量<6.5%78第七十九页，共九十三页。停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂严格将血压控制(kòngzhì)在130/80mmHg以下停用他汀类及贝特类调脂药物79第八十页，共九十三页。分娩(fēnmiǎn)后糖尿病的管理80第八十一页，共九十三页。儿童(értóng)和青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显(míngxiǎn)的上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访81第八十二页，共九十三页。儿童(értóng)和青少年1型糖尿病控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好82第八十三页，共九十三页。儿童(értóng)2型糖尿病和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长(shēngzhǎng)、发育的改变而降低83第八十四页，共九十三页。降糖药物药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童用药应体现个体化在多数情况下，特别对于超重(chāozhòng)或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同84第八十五页，共九十三页。老年(lǎonián)糖尿病85第八十六页