社区糖尿病病例管理流程

社区2型糖尿病病例管理规范

社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗削减并发症

第一节评估危险情况和体征检查看：有意识转变吗？当患者消灭意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征消灭特别，须在紧急处理后立即转诊。评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），连续以下步骤评估（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足幸福、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育熬炼、饮食、睡眠、心理状态评估（3）检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等建立健康档案，填写记录表基本情况表（表1，粉红色表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用分类依据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较抱负：空腹血糖<7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症消灭血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症消灭或并发症消灭特别血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L血糖特别，无药物副作用和并发症消灭血糖特别，有药物副作用血糖特别，有新的并发症消灭或并发症消灭特别处理（1）分别对待，共性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告知居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖上升的缘由三天后复查转诊与随访处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖掌握满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症消灭或并发症消灭特别血糖掌握不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否消灭新的并发症或原有并发症消灭特别处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的其次种药物2周时随访；处理（5）患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到掌握目标——转诊2周内随访。常常遗忘或关注药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。处理（6）消灭新并发症或并发症消灭特别转诊在2周内随访依据上级医院的治疗意见进行病例管理缘由难以解释转诊2周内随访处理（7）——其他合并症处理依据相关疾病诊疗规范管理告知与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，依据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告知患者糖尿病并发症的危险性处理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及严格掌握血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的消灭并发症的危险性，格外是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律熬炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予格外的注意处理（9）格外注意其他疾病可使血糖掌握失败不要任意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避开过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊处理（10）自我监测血糖全部糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖掌握差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到掌握。尿糖和酮体的掌握目标均为阴性处理(11)告知患者如有下列特别须立即复诊意识转变，消灭意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊随访方式患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点：主动与患者取得联系随访时间紧急转诊一周内随访消灭新的并发症或原有并发症加重两周内随访血压/血糖掌握不满意或消灭药物副作用两周时随访若情况未改善，转诊－两周内随访掌握满意一个月时随访社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊转诊原则确保患者的平安和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复消灭症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg消灭代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次消灭的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢幸福，感觉特别和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉特别或幸福。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖掌握平稳