急性缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中血管内再通治疗1精选ppt内容急性缺血性脑卒中血管再通治疗理论基础目前指南推荐动脉溶栓治疗血管内机械再通治疗静脉溶栓及血管内再通联合治疗血管再通治疗局限性及研究改善再灌注策略总结2精选ppt

血管再通治疗理论基础

1981年，Astrup等提出了“缺血半暗带”的概念

急性缺血脑组织分三个区域：核心坏死区，环绕核心周边有缺血坏死危险组织（即经典半暗带），以及外周低灌注区。

临床治疗靶点:濒临死亡的脑组织如果得到及时救治，恢复血液灌注即可康复正常；如果较长时间得不到血液灌注就会导致脑梗死。要挽救这部分组织，应在一定时间内进行，即治疗时间窗。

3精选ppt静脉溶栓1996年FDA批准rt-PT静脉溶栓治疗《3小时的急性缺血性脑卒中病人NINDSI,IIECASSI,IIATLANTISI,II2009年，时间窗延长至《4.5小时ECASSIIININDS试验显示,3小时内IVTrtPA

3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。sICH发生率治疗组高于对照组。ECASSIII试验显示,在发病后3~4.5小时IVTrtPA仍然有效。

4精选ppt指南推荐---静脉溶栓治疗

缺血性脑卒中患者发病3-4.5小时内,应根据适应症筛选患者，尽快给予静脉rt-PA溶栓治疗。目前仍是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中的治疗方法rt-PA静脉溶栓的推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，其中总量的10%在1min内经静脉推注，剩余90%持续1h以上（I/A）5精选ppt指南推荐---血管内治疗急性缺血性脑卒中的血管内治疗快速发展，但缺乏充分循证医学证据2013年美国指南：对于起病＜6小时大脑中动脉闭塞的急性缺血性脑卒中，如果不符合静脉rtPA溶栓治疗指证，可选择动脉内溶栓（Ⅰ/B）1999年PROACT-Ⅱ研究的阳性结果。FDA已批准4种机械装置：Merci（2004年）、Penumbra（2007年）、SolitaireFR（2012年）和Trevo（2012年），可单独用于开通血管或与rtPA联合应用<8小时（Ⅱa/B）

SolitaireFR和Trevo新一代的支架取栓器，明显优于Merci（Ⅰ/A，新推荐）2012年发表的SWIFT和TREVO-2

对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者:补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的,但需更多随机试验数据证实（Ⅱb/B，新推荐)6精选ppt指南推荐---血管内治疗急性期颅内血管成形和（或）支架术的疗效尚不明确，仅可用于临床试验（Ⅱb/C，新推荐）；急性期颅外颈动脉或椎动脉血管成形和（或）支架术的疗效亦不明确（Ⅱb/C，新推荐)，颈部血管严重动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性脑卒中情况下，可以考虑，但仍需要随机研究结果证实（Ⅱb/C，新推荐）后循环急性缺血性脑卒中治疗策略尚没有建立，积极再通治疗可能有益，超过前循环脑卒中时间窗>6-8小时仍可考虑（Ⅱb/C）7精选ppt指南推荐---血管内治疗因此，对于无禁忌症急性缺血性脑卒中患者，静脉rtPA溶栓治疗仍是首选一线治疗指南强调动脉溶栓或机械取栓不能延误rt-PA静脉溶栓（如果符合静脉溶栓指征），而静脉rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中的一线治疗方法,其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床。新指南对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者给了指导意见，即补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多随机试验数据证实（Ⅱb/B，新推荐）8精选ppt动脉溶栓治疗

静脉溶栓与动脉溶栓比较静脉溶栓IVT迅速

thedoortoneedle(DTN)time<60min操作简单开通率低（近段较大动脉大血栓）再闭塞约1/3系统出血风险除外患者：时间窗限制《3－4.5h；禁忌：近期手术等动脉溶栓IAT明确病变部位、病因、侧支代偿接触性溶栓，药效强血管再通迅速，再通率高溶栓药用量减少，避免系统用药一些IVT排除患者：时间窗》4.5h近期手术花费更多时间45-180min操作复杂，操作并发症应用肝素，防止介入操作诱发血栓，增加潜在出血风险少数有条件的中心、介入医师费用高9精选ppt静脉溶栓不同病变部位再通率Basilar30%TICA6%M1MCA30%M2MCA44%TandemICA-MCA27%10精选ppt动脉溶栓治疗——病人选择适应证:

A.年龄18~80岁;B.不是静脉溶栓治疗候选者C.脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重（NIHSS》8);D.脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;E.患者或家属签署知情同意书。

禁忌证:

A.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.已口服抗凝药,且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。F.血小板计数低于1000×109/L,血糖<2.7mmol/L。G.血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg。H.妊娠。I.不合作。存在轻微凝血指标异常或近期手术患者，可选择单纯机械再通治疗11精选ppt动脉溶栓治疗—病人选择不是静脉溶栓治疗候选者CT平扫：除外出血ASPECTS评分（>7,<4）

大面积梗死溶栓风险高“MCA高密度征”对预测血管再通及临床结果没有显著意义低密度超过1/3大脑中动脉供血的患者为溶栓禁忌，但CT提示脑梗死的其他早期影像学改变不是溶栓禁忌MRI(PWI-DWI)或CTP确定可挽救的缺血脑组织－“半暗带”患者：年龄、疾病严重程度（NIHSS>20)血糖（>200mg/dl)出血转化风险增加12精选ppt动脉溶栓治疗——脑血管造影评估全面迅速全脑血管造影--------决定治疗方案明确病变部位及其病因对侧支循环评价预后评估整体脑灌注情况麻醉：全麻，延迟，掩盖神经功能变化近期研究，深睡眠状态局麻节省时间，避免脑组织低灌注-------更好的临床结果13精选ppt动脉溶栓治疗——脑血管造影评估病变部位：前循环：MCA-M1,M2ACAICA后循环：VABAPCA侧支循环：重要！治疗后再灌注程度及临床结果改善的决定因素软脑膜侧支动脉Willis环其它：ECA-ICA14精选ppt动脉溶栓治疗——溶栓药物纤溶酶原激活剂（稳定性、半衰期、纤维蛋白稳定性不同）尿激酶（UK)重组尿激酶原(pro-UK)，阿替普酶(alteplase)瑞替普酶(reteplase)，替奈替普酶(tenecteplase)蝙蝠唾液纤溶酶原激活物(desmoteplase)血纤维蛋白溶酶（Plasmin）目前无各药物之间的比较研究。指南：不推荐使用除rtPA外的其他任何溶栓药物（Ⅱb/B）15精选ppt纤溶酶原纤溶酶与纤维蛋白结合的纤溶酶原ⅫaKa(+)(+)链激酶-纤溶酶原复合物尿激酶(+)(+)氨甲苯酸，氨甲环酸(-)纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位组织型纤溶酶原激活因子（t-pA）(+)凝血酶纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物动脉内溶栓药物作用机制16精选ppt动脉溶栓治疗——溶栓药物比较17精选ppt动脉溶栓治疗——辅助抗凝剂应用

普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂（阿加曲班argatroban）等增加溶栓药作用，防治动脉急性再闭塞，较少导管相关性栓塞；增加出血风险Meta分析:不能降低随访期末病死率及残疾率;症状性颅内出血增加。动脉栓塞、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。

不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I/A)。少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(IV/D)。特殊情况下溶栓后需抗凝治疗的患者,应在24小时后使用抗凝剂(I

/B)。18精选ppt动脉溶栓治疗—抗血小板药物应用指南：溶栓治疗后,阿司匹林等抗血小板药物应24小时后开始使用(I/B)。对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(III/C)。新抗血小板药物：GPIIb/IIIa拮抗剂（abciximab,eptifibatide)

理论上可增加再通率，防止再闭塞。研究：IAT+抗血小板治疗（GPIIb/IIIa拮抗剂）仅小样本病例报道2010年，Memon等人，35例辅助应用eptifibatide治疗再闭塞动脉及动脉远端血栓研究：再通率77%，出血率37%（症状性出血14%），未增加出血风险。各研究结果不同，无肯定结论。支架置入术后防止支架内闭塞可能有效，应权衡潜在获益－出血风险，避免用于出血高风险患者。19精选pptPlaqueDisruptionProcoagulantActivityPlateletAdhisionandActivationCollagenvWFPlateletAggregationConformationalActivationofGPIIb/IIIaTXA2ThrombinInhibitorsThrombinADPTiclopidineClopidogrelAspirinGPIIb/IIIaAntagonists╳╳╳╳

血小板聚集最后共同通路抗血小板药物作用机制20精选ppt前循环动脉内溶栓

（MCA）3个大的临床研究《6小时，MCA闭塞PROACTI

IApro-UK6mg+iv肝素：iv肝素再通率：57.7%vs

14.3%，颅内出血率15.4%vs

7.1%PROACTII

IApro-UK9mg+iv肝素：iv肝素

再通率：66%vs

18%，(p<.001);sICH率10%vs

2%，(p<.06);90天神经功能（mRs评分0-240%vs

25%）死亡率25％vs

27％但FDA未批准pro-UK应用MELT日本

IATUK因IVTrt-PA批准,提前结束

试验表明动脉内药物溶栓治疗《6小时MCA闭塞是安全，有效的，可改善临床预后。21精选ppt前循环动脉内溶栓

（MCA）PROACTII多变量分析：不良临床预后因素患者年龄>68岁发病时神经功能损害程度（NIHSS评分）：所有症状性颅内出血均发生NIHSS评分》11早期CT低密度缺血改变：>5.25ml；CTASPECT评分《7高血糖（>200mg/dl)与症状性颅内出血明显相关22精选ppt前循环动脉内溶栓

（MCA）治疗时间窗注意操作时间计算：平均45-180min缺血造成损害程度与闭塞部位有关MCA-M1段累及穿支动脉（缺乏侧支代偿，远端缺血严重）：治疗时间窗《6小时MCA-M1段未累及穿支动脉：时间窗可适当延长23精选ppt前循环动脉内溶栓

（ICA）预后不良因素：ICA远端闭塞“T”闭塞及严重神经功能损害颅外段ICA闭塞：颈外动脉-颈内动脉侧支吻合（如通过眼动脉，Willis环）但侧支未开放或Willis环不完整时，ICA/MCA串连病变，临床表现严重Jovin等人，25例ICA颅外段闭塞急诊颈动脉支架置入术成功再通率92％，1例无症状颅内出血，1例动脉夹层ICA远端“T”闭塞颅外段ICA闭塞24精选ppt前循环动脉内溶栓

（ICA）Arnold等人,24例,起病-治疗时间：平均237min，IATUK

再通率：均未完全再通；3个月结局良好仅16.6％；死亡率41.7%Flint等人，80例，起病-治疗时间：平均4.1h，机械（Merci）再通+动脉内药物溶栓vs单独机械（Merci）再通治疗再通率：63%vs

53%；3个月总的良好临床结局：25%；总SICH:10%；总死亡率：46％（未再通者比成功再通者临床预后差）小样本研究表明对选择的ICA急性闭塞病人行动脉内介入治疗是合理的，但尚无RCT研究25精选ppt视网膜中央动脉（CRA)闭塞CRA闭塞：自然再通<10％，传统方法治疗效果不佳。一些研究记录成功行血管再通治疗导致视力改善：导管超选进眼动脉药物溶栓UK或rt-PA2008年Meta分析：158例，治疗时间：发病-治疗8.4±4h；视力改善：93%；出血并发症低26精选ppt后循环闭塞（BA）特点：危重!BA闭塞，自然病程死亡率高86%-100%发病率低：10%临床变化多样逐渐进展仅小样本研究，没有大的RCT研究建立治疗策略2004年Meta分析，300例IA溶栓治疗再通率60%，死亡率31%（未再通死亡率90%）2006年Lindsberg等人，420例,比较IV溶栓及IA溶栓再通率53%vs65%,（p=.05），但致残及死亡率无差异：76%-78%；良好临床结局：24％vs

22％，（p＝.82）（未再通仅占2％）27精选ppt后循环闭塞（BA）2006年（Stroke）没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓；经过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后，血管再通率皆大于50%。如果没有相应的动脉溶栓设备，静脉溶栓也是一种很好的选择。2009BASICS研究（LancetNeurol）严重BA闭塞内科保守治疗效果不佳，最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗；如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓。

28精选ppt后循环闭塞（BA）时间窗?

争议可超过前循环时间窗>6小时，>12小时（我国指南：<24小时）出血风险增加2009年BASICS624例BA闭塞IV或IA溶栓治疗>9小时临床结果差1999年Meta分析不良预后因素：发病时昏迷；血管再通失败；近段动脉闭塞（远端动脉闭塞，药物溶栓效果好）保守治疗，临床预后差；动脉内溶栓治疗出血风险相对低基底动脉闭塞，尽早急诊溶栓（IV或IA），争取病变动脉再通！机械+药物动脉溶栓，增加再通率。29精选ppt血管内机械再通机械再通（辅助药物溶栓或单独机械再通）优点：增加溶栓药与血栓接触面积，提高效果去除血栓（取栓装置，抽吸），溶栓药难治血栓（大血栓，纤维蛋白交联、动脉硬化钙化斑块等），减少血栓残留，减少再闭塞率减少溶栓药用量或不用，理论上降低出血风险时间窗延长（>6小时）溶栓药禁忌者（手术），提供另一血管再通方法机械再通风险：血管内操作，血管痉挛、损伤、破裂通过严重狭窄或迂曲血管操作困难栓子脱落至远端血管形成栓塞，缺血加重30精选ppt血管内机械再通不适于静脉及动脉内药物溶栓情况：近期手术，对侧脑卒中，其它部位出血，化验凝血异INR>1.7,plt<100,000/ul类型：导管导丝机械碎栓、球囊扩张、机械取栓、抽吸取栓、支架捕获装置、加强纤维蛋白溶解作用等病变血管病因及病理生理不同：心源性栓塞，动脉－动脉栓塞：适合机械取栓、抽吸取栓原位动脉硬化斑块：球囊扩张、支架31精选ppt血管内机械再通——取栓装置优点：机械性栓子脱落形成栓塞风险小Merci,Phenox,Catch,Neuronet取栓装置Merci取栓装置2004年FDA批准应用Merci试验，multi-Merci试验MCA闭塞（M1,M2段）再通率为55％，辅助IArt-PA，再通率68%SICH9.8%32精选ppt血管内机械再通——抽吸取栓适用于：新鲜无机化血栓Penumbra系统,AngioJet系统优点：机械性栓子脱落形成栓塞风险小，不易血管痉挛发生Penumbra系统2008年FDA批准应用33精选ppt血管内机械再通——临床研究

34精选ppt血管内机械再通——临床研究35精选ppt血管内机械再通——

机械碎栓及球囊扩张微导管微导丝：通过病变部位，穿过血栓，破坏血栓，增加溶栓药渗透，作用增强（接触性溶栓）。球囊扩张：血栓破碎，血管再通。但血管再塑性及残存血栓决定是否支架置入。超滑球囊（ev3Neurovascular,Toledo,CA)再通率：84％（无支架置入)36精选ppt血管内机械再通——支架治疗支架：病变部位血栓置于支架与血管壁之间，支撑力使血管再通球囊扩张支架：顺应性较差自膨式支架：顺应性更好，操作更容易成功到达目标部位，不易改变动脉解剖结构Neuroform支架，Enterprise支架，LEO支架，Solitaire/Solo支架（ev3):用于宽颈动脉瘤辅助治疗Winspan支架（BostonScientific）：唯一批准用于颅内血管动脉硬化病变治疗37精选ppt血管内机械再通——支架治疗2009年SARIS试验Winspan支架再通率100％，完全再通率60％症状性出血率低（5%）支架取栓装置（诱捕血栓）SolitaireFR装置,TREVO装置优点:再通快速，既去除血栓，又重建病变动脉成功再通率高可选择释放留置支架或取出2011年单中心研究：快速、有效血流重建多中心试验研究SWIFT和TREVO2SolitaireFR装置38精选ppt其它超声增强纤维蛋白溶解

MicroLysUS注射导管（EKOS,Bothell，Washington）增加药物与血栓接触面积

IMS-II,III中应用LaTIS激光装置

碎栓

血管内皮损伤及栓子脱落，操作困难停止试验39精选ppt静脉溶栓及血管内再通联合治疗优点：IVT：快速，简易IAT：直接作用接触性溶栓，用量小，机械辅助，更高再通率调整剂量IVT+IAT（Bridging方法）

1999年EMSBridging试验2004年IMS-I,2007年IMS-II(MicroLysUS注射导管)

,，与IVT相比具有90天更好临床结局2012年IMS-III2012年Meta-分析：再通率：69.6%，良好临床结局：48.9%，死亡率17.9%，SICH8.6%.研究：联合治疗具有较好安全性及有效性。更快开始静脉溶栓治疗是提高再通率及获得良好预后的关键。单纯MCA闭塞所占比例与临床结局良好相关，可能更适合该治疗。40精选ppt静脉溶栓及血管内再通联合治疗41精选ppt目前血管再通治疗局限性时间窗再通率低：IVT:20-40%,IAT:50-90%(完全再通20－50％）出血转化率高：IVT:4－7%,IAT:8－12%

改善再灌注治疗

42精选ppt目前血管再通治疗局限性

再通情况为临床转归的重要预测因素，再通＝临床结局良好IVT,IVT+IAT,IAT

机械NINDSrt-PAMERCI60.3%--27.7%ECASSIII52.4%Multi-MERCI68%--36%

CLOTBUST51%Penumbra81.6%--25%IMSI43%再通率--良好临床结局IMSII46%

“不匹配”PROACTII40%原因：试验设计：病人基线功能状态不均衡机械再通治疗组包括更严重难治病例：ICA“T”闭塞或BA闭塞动脉再通分级标准不同：TIMI2-3？43精选ppt目前血管再通治疗局限性

临床未获益的血管再通相关因素：血栓部位、体积及特性：大近端动脉闭塞，大血栓病人：年龄、基线严重程度、侧支代偿等症状－治疗再通时间介入操作损害与再通获益相抵消再闭塞：立即发生或数小时～24小时内发生在IAT发生率9％脑组织低灌注：42％病人IAT治疗后可发生挽救的半暗带脑组织中选择性神经元缺失；微循环损害（“无血流再通现象”）：虽然大血管通畅，但微循环梗阻，灌注不良。44精选ppt改善再灌注策略血管再通＝临床改善？关键：缺血－再通时间及脑组织缺血损伤程度对策：再通治疗改善：新药物、超声、介入机械装置等延长治疗时间窗：改善侧支循环脑保护治疗45精选ppt改善再灌注策略——目前研究

扩大rt-PA溶栓治疗时间窗

用多模式MRI或CT选择超过3-4.5小时但存在半暗带可以溶栓的患者,仍处于研究阶段。新溶栓药物、抗栓药物研究以及增强溶栓作用，增加再通率动脉内机械再通治疗脑保护及脑灌注治疗46精选pptNewEnglandJournalofMedicine杂志于3月发表了3项急性缺血性脑卒中血管内治疗的研究，均阴性结果

EndovascularTreatmentforAcuteIschemicStroke—StillUnproven

MarcI.Chimowitz,M.B.,Ch.B.IMSIII：IVt-PA+endovasculartherapy,(MicroLysUS注射导管rt-PA,Merci取栓装置).IV《3h,IA《5hMRRESCUE：RCT《8h，内科抗栓药物：动脉内治疗（Merci取栓装置）MRI模式明确“半暗带”存在，是否更适合动脉内机械治疗？SYNTHESIS及SYNTHESISExpansion

RCT

IVTrt-PA《3h：IATrt-PA《6h47精选pptIMS（interventionalmanagementofstroke）Ⅲ研究起病<3小时IVrtPA基础上，随机接受或不接受血管内治疗（动脉内溶栓或取栓，主要用Merci和Penumbra装置），结果:血管内治疗组24小时血管再通率明显高于对照组，但3月的临床结局（mRS＝0～2）两组无显著性差异。IMSⅢ研究的亚组分析显示，起病<2小时IVrtPA溶栓治疗，治疗开始<90分钟开始血管内治疗，在这2个条件都符合的情况下，血管内治疗才会带来额外的益处。由此,血管内治疗的疗效如同静脉rtPA溶栓治疗一样，有明显的时间依赖性48精选ppt改善再灌注策略取出病变血栓组织病理学特征：少数，经典“红”或“白”血栓多数，纤维蛋白、血小板沉积混杂形成立体结构，其间存在单核细胞、嗜中性粒细胞，并存在富红细胞区域。更好了解血栓成分，有助于去除血栓的药物及机械设备研制49精选ppt改善再灌注策略——侧支血流2011年Stroke关于侧支血流情况对动脉内治疗影响研究：治疗前侧支血流情况对动脉内治疗血管再通率有很重要作用；侧支血流差的患者再通治疗效果不佳。原因：侧支逆向血流灌注缺血区，可使溶栓药及神经保护物质（内源性或外源性）到达血栓远端侧支血流供血使缺血脑组织损伤程度减轻，保留更多可挽救脑组织，即缺血“半暗带”，再灌注治疗成功率更高，效果更好。应对侧支血流、脑组织灌注情况充分评估，分析预判血管内治疗效果。50精选ppt改善再灌注策略——侧支血流侧支循环差患者，梗死发展严重；血管再通后出血转化或再灌注损伤易发生。研究：慢性轻度降低脑组织灌注压诱发局部脑组织缺血耐受。“缺血预处理（ischemicpreconditioning）