药理学第18章利尿药课件

第18章利尿药第18章利尿药1定义：利尿药（diuretics）是作用于肾脏，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。按效能分类：呋塞米高效利尿药依他尼酸布美他尼中效利尿药噻嗪类氯噻酮螺内酯保钾利尿药氨苯蝶啶低效利尿药阿米洛利碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。定义：利尿药（diuretics）是作用于肾脏，增加电解质及2思考与讨论1、利尿药的分类、代表药、作用部位及机制、主要的临床应用？2、各类利尿药对血钾有何影响？3、高效利尿药的主要不良反应？思考与讨论3第一节利尿药作用的生理学和药理学基础第一节利尿药作用的生理学和药理学基础4

肾脏解剖图肾脏5肾小球滤过肾小球滤过6肾脏泌尿生理及利尿药作用部位肾脏泌尿生理及利尿药作用部位7第二节影响电解质转运的利尿药第二节影响电解质转运的利尿药8一、高效能利尿药

呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸）依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）

托拉塞米（torasemide）化学结构不同，但药理特性相似。一、高效能利尿药9【药动学】1、起效快，维持时间短2、血浆蛋白结合率高达95%3、排泄通过近曲小管有机酸转运机制分泌或肾小球滤过，以原形从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。4、药物消除半衰期受肾功能影响。呋塞米【药动学】呋塞米10【药理作用】1、利尿作用

作用特点：（1）利尿作用强大、迅速、短暂（2）尿中电解质排泄增多（3）利尿强度与剂量有关，但有效量个体差异大作用部位：髓袢升支粗段的皮质部和髓质部作用机制：特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。2、扩张血管作用

扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾皮质血流分布；扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前后负荷，进而改善心脏做功，增加利尿作用。

【药理作用】作用部位：髓袢升支粗段的皮质部和髓质部2、扩张血11【临床应用】1、心力衰竭、急性肺水肿和脑水肿2、其它严重水肿：心性水肿肝性水肿肾性水肿3、急慢性肾功能衰竭4、高钙血症5、高血压6、急性药物中毒【临床应用】12【不良反应】1.水与电解质紊乱2.耳毒性3.高尿酸血症4.胃肠道反应5.其他常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低镁、低氯碱血症等。剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。布美他尼的耳毒性小。恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。偶见过敏反应如皮疹、剥脱性皮炎、急性间质性肾炎、渗透性肾病．久用引起血脂和血糖升高．近曲小管重吸收增加；与尿酸竞争排泄机制【不良反应】常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血13【药物相互应用】避免与氨基苷类抗生素和第一、二代头孢菌素等具有耳毒性的药物合用，两者产生协同作用，可增加耳毒性。双香豆素、华法林、水合氯醛等血浆蛋白结合率高抗凝血药物，与其竞争血浆蛋白，增加药物的毒性。与非甾类抗炎药合用，可以干扰利尿药的作用。交叉过敏、孕妇、低钾血症、肝昏迷患者禁用。【药物相互应用】14二、中效能利尿药噻嗪类（thiazides）是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。本类药物效能相似，但效价强度可相差千倍。代表药：氢氯噻嗪氯噻酮

吲达帕胺12345678二、中效能利尿药1234567815【药动学】1、吸收：脂溶性高，口服易吸收。2、排泄：主要经近曲小管有机酸分泌机制以原形排泄。3、可以通过胎盘，进入乳汁。噻嗪类【药动学】噻嗪类16【药理作用】1．利尿作用

作用部位：髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）作用机制：抑制Na+-Cl-协同转运系统，减少NaCl再吸收。作用特点：（1）作用温和而持久（2）排出大量电解质【药理作用】172.抗利尿作用

可明显减少尿崩症患者尿量及口渴症状。其机制可能与抑制磷酸二酯酶活性有关。3.降压作用

是重要的一线抗高血压药物。

降压机制：用药初期：排钠利尿，减少血容量而降压

长期应用：降低外周阻力

4.血流动力学作用2.抗利尿作用18【临床应用】1、水肿：是轻、中度水肿的首选药。对心性水肿疗效好；肝性水肿有效；肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。2、高血压病：一线抗高血压药物。3、尿崩症：肾性尿崩症和垂体性尿崩症。4、特发性高尿钙伴有肾结石者【临床应用】19【不良反应】1．水、电解质紊乱：如低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。2．高尿酸血症：痛风者慎用。3．代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。4．过敏反应：可见皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎等。肾功能不良、无尿和磺胺类过敏者禁用本类药物。【不良反应】20【药物相互作用及禁忌症】与胺碘酮和洋地黄类合用时，应慎防低血钾引起的不良反应。肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素能降低本类药物的利尿作用，并增加低血钾的发生机会。对其他类磺胺衍生物过敏者、肝昏迷者、严重肾功能损害、顽固性低血钾症、高钙血症者禁用。【药物相互作用及禁忌症】21本药是磺胺类中效利尿药，尿钠和氯排泄明显增加，尿钾和镁的增加相对减少。吲达帕胺还可通过刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。降压作用强、利尿作用弱。临床上主要用于Ⅰ、Ⅱ期高血压及多种原因所致的轻、中度水肿。吲达帕胺本药是磺胺类中效利尿药，尿钠和氯排泄明显增加，尿钾和22三、低效能利尿药

本类药利尿作用弱，不作为首选药。

螺内酯（安体舒通）保钾利尿药氨苯喋啶（三氨喋啶）阿米洛利（氨氯吡咪）碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺醋甲唑胺三、低效能利尿药23螺内酯（安体舒通）人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。Spironolactone螺内酯（安体舒通）Spironolactone24【药动学】口服吸收好，生物利用度大于90%，服药后1天起效，2-4天达最大效应。肝脏灭活。其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。对切除肾上腺的动物则无利尿作用。螺内酯【药动学】螺内酯25利尿机制：竞争醛固酮受体，产生利尿作用。作用特点：作用弱，起效慢，作用时间长。利尿作用与体内醛固酮水平有关。临床应用：①用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿；②CHF；③高血压；④低钾血症的预防。不良反应：高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦、精神紊乱等。螺内酯利尿机制：竞争醛固酮受体，产生利尿作用。螺内酯26【药物相互作用及禁忌症】与其他保钾利尿药合用增加发生高血钾的机会。雌激素、肾上腺皮质激素可减弱螺內酯的利尿作用。高血钾症者禁用。无尿、肾功能不全、肝功能不全、低钠血症、孕妇和酸中毒者慎用。【药物相互作用及禁忌症】27氨苯蝶啶利尿机制：不同于螺内酯。

作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na＋通道，减少Na＋的重吸收，继而减少K+的分泌，产生排Na＋、利尿、保K+的作用，非竞争性醛固酮药，对肾上腺切除的动物仍有效。临床应用：用于治疗各种水肿，常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。不良反应：高血钾症。氨苯蝶啶28【药物相互作用及禁忌症】氨苯喋啶可减弱洋地黄的作用。雌激素、肾上腺皮质激素以及促肾上腺激素能可减弱本品的利尿作用。与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。严重肝、肾功能不全者、高血钾症者禁用。【药物相互作用及禁忌症】29药物尿电解质的排泄排钠力作用部位作用机制Na+K+Cl－HCO－3呋塞米依他尼酸布美他尼++++++++0~23%髓袢升枝粗段的皮质部和髓质部抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统噻嗪类氯酞酮++++++~8%髓袢升枝粗段的皮质部（远曲小管开始部位）抑制Na+-Cl-共同转运系统螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利+－+0~2%远曲小管和集合管竞争醛固酮受体，阻滞Na＋通道，抑制NaCl再吸收乙酰唑胺++0+++~4%近曲小管胞内H+形成常用利尿药对电解质排泄及排钠力的比较药物尿电解质的排泄排钠力作用部位作用机制Na+K+Cl－HC30第三节渗透性利尿药渗透性利尿药（osmoticdiuretics）又称脱水药。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、甘油果糖等。特点：①不易从血管透入组织液中；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内不被代谢，最终经肾排泄。一般静脉给药后，使血浆及肾小管管腔液的渗透压升高而产生脱水及利尿作用。第三节渗透性利尿药31甘露醇【药理作用】1、脱水作用2、利尿作用【临床作用】1、脑水肿及青光眼：降低颅内压首选。2、预防急性肾衰：早期给药，脱水作用可以减轻肾间质水肿；渗透性利尿可以减少水的重吸收，维持足够的尿量，稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死。甘露醇32甘露醇【不良反应】1、水和电解质紊乱最常见。2、可有接触性皮炎、皮疹、急性肾衰、皮肤过敏和全身性荨麻疹。3、注射过快可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。4、持续大剂量应用还可引起高渗性肾病，可出现水肿、高渗性昏迷等。【药物相互作用及禁忌症】1、甘露醇与卡那霉素同用，可增加对第Ⅷ对脑神经的破坏而引起耳聋。2、急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水者、急性肺水肿或严重肺淤血者、慢性心功能不全者禁用。甘露醇33山梨醇是甘露醇的同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，进入人体内大部分转化为糖原而失去高渗作用，故在相同浓度和剂量时其疗效较差，但其溶解度较大，可制成较浓溶液（25%），且价格便宜，临床也常用。高