1例扩张型心肌病心脏低下患者的急救护理体会

1例扩张型心肌病心脏低下患者的急救护理体会

本文的引用格式：曾辉，张向芬，1例，扩张性心肌病和心脏猝死患者的急救和护理经验[j]。世界最新医学信息的报道，2019年，19（37）：305，307。0传统心肌病扩张型心肌病(DCM)是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。该病较为常见,常并发心律失常,预后差,确诊5年死亡率达501扩张型心肌病患者某某,71岁,老年男性,ID:3000091819。因“胸闷、憋喘2天,神志不清1钟”入院。2天前自觉胸闷、憋喘,无胸痛、后背放射痛,伴头痛,无头晕,未测体温,今日出现恶心、呕吐,为求进一步诊治来诊,1分钟前在候诊过程中突发神志不清,呼之不应,无肢体抽搐,急送来急诊。既往史:既往有“左肾癌根治术并出现肺内转移、脑转移、前列腺增生、扩张性心肌病、心律失常、室性早搏、阵发性室性心动过速、心室颤动、心功能IV级(NYHA分级)、高血压病(2级,很高危组)、冠状动脉粥样硬化症、支气管炎”病史。辅助检查:心脏彩超示左心扩大,主动脉瓣前向血流速度增快,主动脉反流(少量),二尖瓣反流(少量),三尖瓣反流(少量),主肺动脉扩张,左心功能减低,LVEF31%.。多次在我院就诊,被诊断为“扩张型心肌病”。抢救过程:患者于2018-07-0815:32患者在门诊候诊区突发神志不清、呼之不应,15:34送入抢救室立即心肺复苏,建立静脉通路,盐酸肾上腺素1mg每三分钟静推,气管插管接球囊辅通气。15:45,心电监护显示室速,判断无颈动脉搏动,立即给予心脏电除颤200J,继续用盐酸肾上腺素,两分钟后判断心律显示异位心律,测得血压118/71mmHg,立即给予血气分析,心电图检查。15:52心律为室速,再次判断无脉性室速,立即给予心脏电除颤300J,继续胸外按压,接化验室危急值PH7.28,给予碳酸氢钠250mL静滴,盐酸胺碘酮300mg静推,葡萄糖酸钙注射液1mg静推以纠正心律。随后患者反复出现无脉性室速,给予心脏电除颤360J除颤,胸外心脏按压。16:03患者出现异位心律,血压108/58mmHg,维持约十分钟,16:14出现无脉性室速,再次除颤,胸外心脏按压,两分钟后血压102/50mmHg。16:23出现无脉性室速,再次除颤。期间多次出现无脉性室速,给予除颤。16:31患者血压88/37mmHg,硫酸阿托品1mg静推,随后给予盐酸多巴胺注射液200mg泵入以提高血压。17:10患者血压110/65mmHg转入监护室进一步治疗。2急救时的护理(1)积极有效的心肺复苏:立即给予心肺复苏,积极有效的心脏按压保证有效循环,减少脑损伤。心肺复苏时需要保证足够护理人员轮流按压,保证按压的有效性,一般两个循环后更换人员。该患者经过117分钟复苏,心跳恢复,144分钟后生命体征平稳。传统的徒手CPR不受条件限制,能够快速实施,仍然是当今OPR的首选复苏策略,我们也称之为标准CPR(standandcandiopulmonaryresuscitation.STD-CPR)(2)保证氧供和加强呼吸道护理:尽早应用面罩加压吸氧,吸氧6～8L/min,首先需要保证氧供。必要时征求患者家属同意后尽早给予患者行气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗,依据其监测结果及时调整呼吸机参数。(3)心电监护:连接监护仪,监测生命体征和血氧饱和度,该患者反复出现无脉性室性心动过速,需要行电除颤和持续心脏按压治疗。(4)静脉输液通道:尽早及时建立静脉输液通道。由于患者无生命体征,血压测不出,血管塌陷,给患者穿刺带来一定的困难。同时患者需要大量血管活动药物应用,故需要选用粗大血管作为穿刺对象,一般需要建立两条静脉输液通道。抢救时常见的穿刺部位为左侧颈外静脉、股静脉等部位。颈外静脉具有较为显著的体表投影,充盈度较好,能够促使穿刺时间有效缩短,促使患者的穿刺成功率显著提高。颈外静脉,其循环径路较短,液体的流速相对较快,最大流速可实现每分97mL(5)电除颤:该类患者常出现恶性心律失常,主要以室性心动过速和室性颤动为著,出现上述情况均需要给予电除颤。该患者反复出现无脉性室性心动过速,积极给予心脏按压时行电除颤,能量一般选择200J、300J和360J。除颤的次数不要局限于3次,应当依据患者病情及时给予除颤治疗。(6)抢救药物选择和应用:心肺复苏时常需要药物盐酸肾上腺素、阿托品、盐酸多巴胺、重酒石酸去甲肾上腺素、盐酸胺碘酮和碳酸氢钠等抢救药物应用。CPR患者目前首选盐酸肾上腺素静推,每3～5分钟静推1次,一旦心跳恢复,血压测不出,应用盐酸多巴胺静推和泵入,使其收缩压维持90～100mmHg之间。(7)恶性心律失常处理:该患者多次出现无脉性室性心动过速,主要给予心脏按压、心脏电除颤和静脉应用胺碘酮。胺碘酮应当给予首次300mg原液静推,必要时在基于盐酸胺碘酮150mg静推治疗;必要时可给予胺碘酮泵入治疗。(8)急诊完善有效检查:急诊患者抢救时需要完善相关检查,目前一旦检查需要时间长,对患者早期治疗无明显临床意义。因此早期血糖、床边心电图和血气分析检查有重要的临床意义。该患者早期行血气分析检查提示存在严重代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症。高钾血症需要给予早期及时处理。故需要给予碳酸氢钠纠正酸中毒治疗,维持内环境酸碱平稳同时具有一定的降低血钾作用。因此血气分析在急诊抢救中具有重要的作用。(9)做好家属心理护理:CRP患者家属均具有不同程度的紧张。积极抢救患者同时需要及时做好家属的护理工作,尤其心理护理。因此护理人员应保持良的工作情绪,耐心地向患者和家属讲解病情,与家属一起关心患者,使家属积极配合治疗;同时可以消除不同程度的误解及冲突。(10)增强医护人员的信心:该病患者主要是出现反复出现室颤及无脉性室性心动过速,证实患者心跳仍存在心电活动,心脏未完全停跳,因此在抢救室时适当延长抢救时间,依据患者心律变化,及时给予相应药物治疗。3生命体征的复建扩张型心肌病一旦出现呼吸心跳骤停,抢救困难,其抢救效果差,死亡率高。对于类似患者,需要尽早及时有效的抢救。在抢救过程中需要积极给予综合抢救治疗