胃癌护理查房课件

护理查房——胃癌

护理查房——胃癌1Logo

病例导入Contents1

疾病概述2

相关护理3健康教育4Logo病例导入Contents1疾病概述2相关护理32病例导入【基本资料】病区：十病区床号：30床姓名：陈树琴年龄：52性别：男入院时间：2014-04-18

病例导入【基本资料】3病例导入【主诉】上腹部胀痛不适2年余【现病史】患者2年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。【既往史】无特殊

病例导入【主诉】上腹部胀痛不适2年余4病例导入【疾病诊断】诊断：胃恶性肿瘤【病理诊断】(远端胃)溃疡型腺癌，分化II～III级，Lauren分型混合型。病例导入【疾病诊断】5病例导入【体格检查】

无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常【辅助检查】

本院，（2014.04.02）胃镜示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。病例导入【体格检查】无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；6病例导入【阳性化验指标】项目结果参考值单位白蛋白53↓40--55g/L总蛋白19↓65--85g/L球蛋白15↓20--40g/L尿酸134↓208--428μmol/L二氧化碳22↓23--29mmol/L无机磷1.38↑0.9--1.34mmol/L病例导入【阳性化验指标】7病例导入【辅助检查】胸部正位X线【2014-04-18】：两肺未见活动性病变。肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾＋输尿管；胰超声【2014-04-21】：上腹部低回声区-考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉病例导入【辅助检查】8病例导入【治疗原则：术前】完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等肠道准备：半流质-流质-口服和爽于4月22日手术:远端胃MT切除术病例导入【治疗原则：术前】9病例导入【治疗原则：术后】抗菌护胃：静滴安可欣营养支持：静滴葡萄糖及安甲维化痰：兰苏雾化吸入抗凝：皮下注射速碧林病例导入【治疗原则：术后】10病例导入【手术经过】手术时间：2014-4-22术中诊断：胃癌麻醉方式:全麻

手术方式：胃癌根治术，毕2式吻合

病例导入【手术经过】11病例导入【病理报告】巨检：(远端胃)溃疡型腺癌，分化II～III级，Lauren分型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘未见癌累及。淋巴转移：检出大弯侧淋巴结7枚，其中2枚见癌转移(2/7)，另见6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结13枚，其中11枚见癌转移(11/13)，另见2枚癌结节病例导入【病理报告】12病例导入【术后病情变化】术后第一天，Ⅰ级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无水肿。昨日尿量2300ml，胃肠减压12ml，切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，

左侧腹部切口负压球120ml，右侧腹部切口负压球167ml术后第二天，无腹胀，无肛门排气，尿量1200ml，胃肠减压30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口负压球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检查无殊。术后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口负压球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁，肛门排气排便。继续予抑酸、补液支持治疗。病例导入【术后病情变化】13疾病概述概念：起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。地域环境及饮食生活因素幽门螺杆菌感染癌前疾病和癌前病变遗传因素疾病概述概念：起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。14疾病概述好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁疾病概述好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，15疾病概述症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。临床表现疾病概述症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳16疾病概述体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。疾病概述体征：17疾病概述病理分型早期胃癌进展期胃癌病理疾病概述病理分型早期胃癌进展期胃癌病理18疾病概述Lauren分型①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。病理疾病概述病理19疾病概述组织学分型上皮型肿瘤类癌腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌不能分类的癌病理疾病概述组织学分型上皮型肿瘤类癌腺癌病理20Logo疾病概述转移途径

淋巴转移

种植转移血行转移直接浸润病理分期：TNM

T-原发肿瘤N-区域淋巴结M-肿瘤远处转移病理Logo疾病概述转移途径淋巴转移种植转移血行转移直接浸润21是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈22疾病概述辅助检查1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等疾病概述辅助检查23疾病概述治疗原则1.手术治疗——根治性手术、姑息性切除术2.化学治疗——最主要的辅助治疗方法3.其他治疗——包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。疾病概述治疗1.手术治疗——根治性手术、姑息性切除术24疾病概述手术治疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。

二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术疾病概述手术一、根治性手术25疾病概述胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术全胃切除术空肠食管-Roux-en-Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术疾病概述胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术全胃切除术空肠食管-R26

毕氏II式残胃、空肠吻合毕氏II式残胃、空肠吻合27一、护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）一般情况（2）早期并发症（3）远期并发症相关护理相关护理28（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧：与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变：与顽固性呃逆，切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关（二）现存护理问题29潜在护理问题1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关2.感染：与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关潜在护理问题30护理问题：焦虑∕恐惧

措施：缓解焦虑与恐惧护士主动与病人交谈向病人解释胃癌手术治疗的必要性鼓励病人表达自身感受教病人学会自我放松的方法进行针对性的心理护理以增强病人对手术治疗的信心鼓励家属和朋友给予病人关心和支持护理问题：焦虑∕恐惧31护理问题：营养失调：低于机体需要量护理措施：加强营养支持

根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；。护理问题：营养失调：低于机体需要量护理措施：加强营养支持32护理问题：疼痛

护理措施：缓解疼痛，促进舒适评估患者疼痛的性质、部位及程度术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛护理问题：疼痛33护理问题：清理呼吸道低效护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出护理问题：清理呼吸道低效34护理问题：有出血的危险

护理措施：预防和及时止血病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。护理问题：有出血的危险35出血原因：

术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成出血原因：36出血量判断：5ml/d-大便隐血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-呕血；＞500ml/d休克出血量判断：37护理问题：有引流失效的危险护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作护理问题：有引流失效的危险38护理问题：潜在并发症护理措施：预防并发症的发生吻合口瘘观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理护理问题：潜在并发症39胃排空障碍指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理胃癌护理查房课件40健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。41健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口42ThankyouThankyou43谢谢观赏WPS

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护理教学查房护理教学查房45什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何46一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目47解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理48教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容49三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士50根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序51按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理52以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房531评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人54以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向55整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL56护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技57四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象58五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总591、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人60四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房61教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实62教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时632、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（464123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目65教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：66教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：67教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检683、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效69教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）70五、教学查房中应