医疗、工伤、生育保险费用核销业务经办流程

医疗、工伤、生育费用核销经办流程一、医疗费用核销（一）医疗报销时间：每月6-16日。每年费用截止时间为12月，当年费用请于12月报销时一次性处理，请各单位代办员注意不要发生隔年费用。医疗报销所需材料：①出院证；②结算票据；③费用明细单；④病历复印件；⑤外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票；外伤住院需提供受伤情况说明；大学生寒暑假期间在户籍所在地住院需提供本人身份证复印件，实习期间在实习地点住院需提供学校学生处开具的实习证明，休学需提供休学证明。⑥医疗保险卡。医疗报销材料粘贴顺序：报销外转住院、异地居住住院出差或探亲急诊住院费用粘贴顺序如下：1、审核单2、结算票据3、费用明细单4、外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地居住费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票5、出院证6、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、检查回报单、医嘱单）以上材料在审核单左、上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，审核单。报销门诊指定慢病费用、离休门诊费用、异地居住门诊费用、出差或探亲门诊急诊费用粘贴顺序如下：1、审核单2、门诊票据对应相应处方，并按时间先后顺序对齐3、异地居住门诊费用请提供异地居住申请单复印件；出差或探亲门诊急诊费用请提供单位证明及差旅费报销凭证或往返车票以上材料在审核单左上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，将审核单上项目填好。（二）慢性病申报时间恶性肿瘤、器官移植、肾脏疾病门诊长期透析治疗患者可以随时办理，其余病种每年4月、9月申报，申报时间为：4月1-20日，9月1-20日，各参保单位须及时将材料上报区医疗保险分局，由市医保局组织统一体检，其中年龄超过70周岁、卧病在床的患者（卧床人员需提供单位证明）可以免检。申报门诊慢性病资料装订顺序如下：1、门诊慢性病申报表，请参保人员仔细填写，特别是保障卡号和电话号码2、身份证复印件A4纸张大小，并把照片粘贴在空白处，不可用钉书钉3、诊断书或出院证4、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单）二、工伤、生育保险费用核销当月1-20日上报材料→上报市医疗保险局工伤、生育保险科审核费用→下月末在财务发放待遇。1、工伤保险（1）、发生工伤后应在24小时内(节假日顺延）通知市劳动局工伤保险科（电话为6368953），参保职工发生工伤认定和工伤等级的鉴定，由市劳动局工伤保险科办理。（2）、报销所需材料工伤人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单；病历复印件。另外认定工伤等级的还须提供劳动能力鉴定书（原件及复印件共2份）；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书。工亡人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书；死亡证明书、通知书；死亡者身份证及复印件；户口簿、常住人口登记卡及复印件；供养直系亲属身份证及复印件；供养子女在校就读证明材料；遗属、家庭成员从业及经济收入情况证明材料；因公死亡遗属抚恤待遇申批表（原件及复印件共2份）；医疗诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单。（3）核销票据粘贴顺序：住院费用：结算票据、出院证、费用明细。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。门诊费用：门诊票据、处方（处方与票据须一一对应）。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。（4）、工伤待遇支付标准险种保障范围待遇标准工伤保险工伤医疗待遇工伤医疗费用治疗工伤、职业病所发生的符合国家规定的相关目录或标准的全部费用职业康复费用辅助器具安装配置费伤残待遇一次性伤残补助金1-10级伤残的，分别享受24、22、20、18、16、14、12、10、8、6个月本人工资的一次性伤残补助金。伤残津贴1-4级的，退出工作岗位，每月享受本人工资的90%、85%、80%、75%的补助工资。生活护理费鉴定为1-3级护理依赖的，每月享受护理费标准为上年度统筹范围内职工月平均工资的50%、40%、30%。工亡待遇一次性工亡补助金48-60个月上年度统筹范围内职工月平均工资丧葬费6个月上年度统筹范围内职工月平均工资供养亲属抚恤金符合供养条件的供养亲属，享受抚恤金标准：配偶、孤儿、孤寡老人为40%本人工资，其它供养亲属为30%本人工资2、生育保险（1）待遇发放范围女职工按计划生育的，享受生育津贴和报销生育医疗费，产假期间停发工资，由社会保险机构支付生育津贴，晚育支付6个月生育津贴，非晚育支付3个月生育津贴，生育职工满23周岁零9个月为晚育，二胎女职工不享受晚育津贴政策，按3个月生育津贴支付。男职工所在企业参加生育保险，其配偶无工作，可由生育保险基金按生育保险政策支付生育待遇，待遇包括报销生育医疗费并享受2个月生育津贴。女职工怀孕流产、计划生育手术可定额核销医疗费用；流产、计划生育手术费用必须发生在大庆市区级以上医院。（2）生育保险报销比例实行限额报销，正常产最高报销限额为1200元，侧切产最高报销限额为1500元，剖腹产最高报销限额为3000元（以上三项根据大庆市劳动和社会保障局情况通报第95期相应规定调整为，2010年1月1日后生育费用正常产不超过1700元，剖宫产不超过4000元，侧切产2000元），4个月内流产最高报销限额为500元（头胎流产）、300元（计划生育手术），4个月以上大月份流产最高报销限额为700元；计划生育手术报销额度为：结扎手术1500元，置环术150元，皮埋术180元，取环术80元，皮埋取出术120元。（3）报销所需材料生育报销所需材料（职工申报生育费用需参保满一整年后）：女职工生产申请待遇所需材料：①住院结算票据、②出院证原件、③住院费用清单（医疗费已在定点医院网上结算的无需提供）、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工停发工资享受生育津贴证明》（机关事业单位未停发工资不需填此表）、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦婴儿出生证原件复印件、⑧独生子女证原件复印件（二胎生育需提供准生证原件复印件）、⑨结婚证原件复印件、⑩身份证原件复印件（新版正反两面）、⑾生育有并发症者另需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。女职工施行计生手术申请待遇所需材料：①诊断书原件、②门诊票据（如果是住院费用需提供住院结算票据、出院证、费用清单）、③处方、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工计划生育手术证明》、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦计划内流产者，另需提供单位证明及户口本原件及复印件。⑧身份证原件复印件（新版正反两面）。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。男职工家属生育申请待遇所需材料：①家属住院结算收据原件、②出院证原件、③住院费用清单、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑥结婚证原件复印件、⑦家属无生活来源证明（街道和单位各一份）、⑧婴儿出生证明复印件、⑨独生子女证复印件、⑩户口本原件及复印件（女方页即可）、⑾男职工身份证原件复印件（新版正反两面）、⑿家属生产有并发症的需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。特殊情况：如职工有特殊情况在外地生育，单位需提供证明，说明情况。（4）关于生保险网上结算从2009年4月开始，女职工生育、计划生育手术费用均可以入网结算。女职工生育可持医疗保险卡对医院直接结算其生育费用。男职工家属仍需现金结算，在医保局结算生育费用。女职工计划生育手术可持医疗保险卡、《生育保险参保职工预实行计划生育手术证明》在医院直接结算费用，但女职工头胎流产（现无孩）的情况，仍需现金结算，在医保局结算费用。险种保障范围待遇标准生育保险生育医疗费生育医疗费实行定额报销。（1）市区：正常产不超过1200元，剖宫产不超过3000元，侧切1500元（以上三项根据大庆市劳动和社会保障局情况通报第95期相应规定调整为，2010年1月1日后生育费用正常产不超过1700元，剖宫产不超过4000元，侧切产2000元）.阴道助产2000元，多胞胎生育的，每多生一个增加200元。怀孕不满4个月流产的不超过500元，满4个月以上流产的不超过700元。女职工如果在生产过程中出现大出血、并发症等生育疾病，造成医疗费用过高的，经市、区、县医疗保险经办机构审核，并经过市医疗保险医疗专家咨询委员会鉴定确认后，医疗费用由生育保险基金分段按比例支付。3000-5000元按85%支付，5000元以上的按90%支付。（2）四县：正常产不超过400元，剖宫产不超过1000元，侧切不超过850元，阴道助产不超过1200元，怀孕不满4个月流产的不超过500元，满4个月以上流产的不超过700元。（3）年内生育医疗费用最高支付限额市区不超过3万元，四县不超过1万元。生育津贴女职工女职工生育津贴为生育当月缴费工资乘以产假天数。产假天数标准为：正常产为90天；难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生一个增加15天；晚育的并领取《独生子女证》的