呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎定义院内获得性肺炎(HAP)发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎(VAP)经气管插管或切开进行机械通气48～72h后发生的医院获得性肺炎概况第二位的院内感染占所有ICU感染的25％占使用抗生素病人总数50%以上高发病率和死亡率死亡率33-50%诊断方法不一多重感染发生率高革兰阴性杆菌占绝大多数

抗生素耐药增加了治疗难度病原体通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见的革兰氏阳性菌多重耐药病原体常见厌氧菌不常见VAP多重耐药菌（MDR）感染的危险因素

发病前90天内抗生素治疗住院大于或等于5天社区或专科医院耐药菌的高发生率存在医源性肺炎危险因素发病前90天内住院超过2天就住于护理院或其它护理所家庭输液30天内长期透析治疗家庭伤口处理家庭成员携带多重耐药病原体免疫缺陷或进行免疫抑制治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388发病机制与多种因素有关：呼吸道及全身防御机制受损胃十二指肠定植菌逆行移位吸入细菌生物被膜(biofilm,BF)形成呼吸道及全身防御机制受损建立人工气道,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害。外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。呼吸道及全身防御机制受损气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织,导致VAP。在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP的发生和发展。胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP患者胃腔成为G-杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制。胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP的发生同时与制酸剂的使用有关。预防VAP患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G-定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。吸入吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注。吸入同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP的发生起重要作用细菌生物被膜(BF)形成气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。发病机制诊断的金标准肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微生物是VAP的诊断的“金标准”。但该诊断标准在临床上应用十分困难。临床诊断新出现的或进行性的胸部X线浸润阴影加

发热:体温>38℃

血WBC升高或降低

脓性分泌物气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点－特异性相对不足HAP的微生物定量培养诊断策略定量培养的诊断标准:支气管镜防污染毛刷(>103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)气管内吸引物定量培养(>106CFU/ml)抗生素使用更准确恰当提高存活率院内获得性肺炎的诊断方法胸穿经胸肺穿刺吸引开胸肺活检气管内吸引,防污染毛刷,肺泡灌洗103–106

cfu咯痰107cfu唾液污染侵入

ATS建议通过气管吸引术或非支气管镜收集的样本进行定量培养,每种诊断方法都有各自的诊断标准和方法的限制。选择方法应根据当地的专业知识、经验、可行性及费用。诊断VAP的几点建议①在下呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始应用或者更换抗生素;②使用支气管镜直接技术,不应通过支气管镜的工作管道吸出分泌物和注入麻醉剂;③如果BAL回收液少于灌注液的10%,表明下呼吸道样本收集不充分;④PSB取出的下呼吸道样本,毛刷必须精确地放在1ml的液体中;⑤样本必须立即送检实验室;⑥通过PSB获得的样本在500倍高倍视野下小于10cells时,应重新考虑采样;⑦>1%上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样抗生素初始治疗兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学注意药物过敏和器官功能不全不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良院内获得性肺炎恰当使用

抗生素的重要性%死亡率VAP的治疗策略-

2005ATS指南

VAP的治疗策略-2005ATS指南

怀疑患有HAP,VAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则根据当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗48～72小时临床改善否是寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染培养+培养-培养+第2和3天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养-调整抗菌治疗寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗7～8天再评估

VAP的经验性抗生素治疗怀疑VAP（所有严重度）病程长

(>5天)或有多重耐药的危险因素否是窄谱抗生素针对多重耐药病原菌的广谱抗生素初始经验性抗生素治疗的原则ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416初始抗生素治疗要点和建议(1)根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（≥5天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。

初始抗生素治疗要点和建议(2)不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。

初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。无危险因素患者抗生素的经验性治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌G-肠杆菌(敏感)

肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可能病原体铜绿假单胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑脘或万古霉素MDR病原体感染高危患者

抗生素的初始经验治疗ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416理想的抗生素治疗要点和建议(1)重度和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药。

还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可以作为对全身用药雾反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗。理想的抗生素治疗要点和建议(2)如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者氨基糖苷用5～7天停药。非耐药菌感染的重度VAP患者可选择药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治疗。

如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应良好，则应尽量使治疗时间从传统的14～21天缩短至7天。选择性MDR病原体要点和建议(1)如果是铜绿假单胞菌

肺炎，则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。如果感染不动杆菌属，

则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。选择性MDR病原体要点和建议(2)如果分离到

产ESBL+

肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者。选择性MDR病原体要点和建议(3)除万古霉素外，利奈唑胺

也可治疗感染MRSA的VAP，可能基于两项随机试验的亚组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要更多的资料。限制某些抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。评估治疗反应要点和建议临床症状改善一般需要48～72小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素。治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎并发症及其治疗。可避免的危险因素插管和机械通气推荐无创正压通气避免重复插管推荐经口腔插管气囊压力>20mmHg持续声门下分泌物吸引及时清倒（管道内）污染的呼出冷凝水可避免的危险因素吸引、体位、进食半卧位(30-45度)推荐肠内营养定植菌群的干预不主张常规预防性用药应激性出血、输血和高血糖谨慎使用H2受体拮抗剂或硫糖铝严格输血指征强化胰岛素治疗VAP耐药菌控制

疾病的严重性加剧严重免疫功能缺陷病人增多更新的设备和疗法社区耐药性控制感染的方法无效或效果不好预防给药和经验用药增加单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加导致耐药性增强的因素三代头孢菌素过量使用------ESBLs---大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科MRSA---甲氧西林耐药金葡菌GRE---糖多肽类耐药肠球菌头孢菌素体外敏感，能否用于治疗产ESBLs细菌感染？？接种物效应有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小临床微生物检测上常用浓度为105CFU/ml的接种物进行微生物液体培养基测定接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。大接种物出现耐药性的可能性也较大接种物效应当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应。成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105–107CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107–108CFU/ml。标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（ug/ml）ThomsonKS,etal.Cefepime,piperacillin-tazobactam,andtheinoculumeffectintestswithextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54在细菌不同接种物情况下的药物MIC值（ug/ml）菌株酶头孢曲松头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦105107105107105107105107PAB-C14SHV-2325128>12816324256PAB-CS7SHV-764>10248>1282561024264PAB-C43TEM-4313213264102424PAB-C12TEM-120.2584>1283251228PAB-C10TEM-104644>128256>102422PAB-C4TEM-432>10244>1283212824PAB-C3TEM-316>10244>1283225624接种物效应体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。这也是为什么NCCLS规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要原因第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第