急性肾损伤连续性肾脏替代治疗：何时停机

急性肾损伤连续性肾脏替代治疗：何时停机？山西医学科学院山西大医院肾内科牛志通由于存在血流动力学稳定及溶质容量管理等方面的优越性，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗重症AKI的主要肾脏替代治疗方式。但CRRT的停机时机尚缺乏足够的研究。过早停机常致治疗不充分，易导致不良预后结局。恰当的停机不仅有利于患者肾功能的早期恢复，还有助于减少不必要的医疗风险、治疗费用及住院时间。

目前临床上主要根据患者尿量、血肌酐以及体内稳态平衡综合判断。

近期研究建议把AKI生物标志物水平作为停机时机判断标准之一。现就AKI患者的尿量、肌酐、生物标志物等方面对CRRT停机时机选择做一概述。一、尿量生理状态下，尿量总体反映肾小球的滤过率及肾小管重吸收、浓缩与稀释功能。正常成年人每天尿量1500-2000mL，每天尿量低于400mL称为少尿。尽管很多因素对尿量产生影响，在临床上尿量仍是评价肾功能恢复及预测停机的一个重要指标。一个多中心大样本研究指出尿量是预测停机时机的最佳指标，其研究数据显示，成功停机组停机前一天的尿量多于重复上机组（尿量恢复正常称为成功停机组，少尿为重复上机组）。二、肌酐1．血肌酐：临床上血肌酐通常作为评价肾小球滤过功能的指标。在CRRT中血肌酐可被有效清除，患者血肌酐的水平受到肾功能及CRRT清除两方面的影响。但研究表明，血肌酐在预测停机的AUCROC（roc曲线下面积）为0.635，说明其准确性尚可，是仅次于尿量的预测CRRT停机的指标。Cruz等的研究提出，患者尿量及血肌酐恢复到基线水平是CRRT的停机时机。二、肌酐1．尿肌酐清除率：肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过进入尿中，在肾小管内很少吸收。尿肌酐清除率作为评价肾功能指标，能有效反映GFR。2h尿肌酐清除率通过测2h尿量、尿肌酐及血肌酐水平计算得到，在实际操作中较易获得，且短时间内不易受肾功能下降的影响。24h尿肌酐清除率通过测24h尿量、尿肌酐及血肌酐水平获得，指在AKI患者非少尿期清除肌酐的效率，在CFR稳定的情况下能准确反映肾脏清除肌酐等溶质的能力。临床上常用24h尿肌酐清除率评估肾小球滤过功能，但要求患者肾功能在24h内相对稳定，其应用有相当的限制性。尿肌酐Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]注意肌酐的单位女性按计算结果×0.85。三、其他生物标志物

AKI的生物标志物包括血液及尿液中的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、胱抑素C。其相对分子质量较大（如NCAL与胱抑素C相对分子质量分别为25000与13000），不易在CRRT中清除，可较为准确地反映接受CRRT治疗的AKI患者的肾功能水平。

近年来的研究指出，评价肾功能损伤时，NGAL、胱抑素C等生物标志物较血肌酐敏感性更高。1．NGAL：NGAL经肾小球滤过，通过近曲小管彻底清除。血清NGAL是预测接受CRRT的患者早期肾功恢复的敏感指标。尿NGAL升高主要由肾小管功能受损引起。在出现AKI后，尿液中可很快检测到NGAL。需要注意的是，在心脑血管疾病及呼吸系统疾病患者体内也可检测到NGAL水平的升高，提示NCAL特异性有所欠缺。临床上尚未普遍采用尿NGAL作为停机指标，尿NCAL与肾功能的关系还需要大样本前瞻性研究来进一步论证。2．胱抑素C：胱抑素C由机体有核细胞产生，是恒定的内源标志物。循环中的胱抑素C经肾小球滤过而被清除，在近曲小管重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。血中浓度不受任何外来因素影响，是反映GFR变化的理想同源性标志物。正常情况下，CysC在血中的浓度为0.51-1.09mg/L(参考范围)。当肾功能受损时，CysC在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化.肾小球滤过率下降，CysC在血液中浓度可增加10多倍;若肾小球滤过率正常,而肾小管功能失常时，会阻碍CysC在肾小管吸收并迅速分解,使尿中的浓度增加100多倍。总结CRRT的停机时机的判断尤为重要尿量是目前判断CRRT停机较好的指标，但在停机时应尽量避免利尿剂及CRRT的超滤带来的影响。由于肌酐本身可被CRRT所清除，肌酐的水平并不能准确反映肾脏本身对溶质的清除能力。