瘢痕妊娠患者凶险性前置胎盘的妊娠风险及临床结果

瘢痕妊娠患者凶险性前置胎盘的妊娠风险及临床结果【摘要】目的：探讨瘢痕妊娠患者发生凶险性前置胎盘的妊娠风险及临床结局。方法：研究对象为我院收治的110例凶险性前置胎盘患者，根据胎盘附着位置的不同分为观察组（50例，胎盘位于子宫瘢痕处）和对照组（60例，胎盘位于子宫其他部位），对比两组患者的妊娠结局、新生儿结局等。结果：观察组患者的产前出血率、产后出血率、输血率、子宫切除率以及胎盘植入/粘连、弥散性血管内凝血发生率和新生儿窒息发生率均显著高于对照组，P<0.05；两组的平均输血量、新生儿平均体重比较无明显差异（P>0.05）；观察组的早产发生率、低体重儿发生率比较无明显差异（P>0.05）；两组在本次妊娠距离上次流产的时间、末次剖宫产手术医院级别方面比较有显著性差异，多因素回归分析结果显示末次剖宫产手术医院级别W二级、本次妊娠距离上次流产时间<6个月是发生瘢痕妊娠凶险性前置胎盘的高危因素（P<0.05）。结论：胎盘位于子宫瘢痕处的凶险性前置胎盘，会明显增加产后出血、胎盘植入、新生儿窒息的发生风险，对母婴结局造成不良影响。【关键词】凶险性前置胎盘；瘢痕妊娠；妊娠风险；临床结局凶险性前置胎盘，指的是剖宫产手术后再次妊娠发生的前置胎盘［1］。临床实践已证实凶险性前置胎盘容易引发多种并发症，母婴结局较差。随着临床对凶险性前置胎盘认识的不断深入，近年来有不少学者都提出应当将凶险性前置胎盘定义为剖宫产术后再次妊娠时，胎盘附着于子宫切口处的前置胎盘更为准确［2-3］。这一定义只占了凶险性前置胎盘传统定义的少部分，这种定义方法是否科学合理，其与未附着在子宫瘢痕处的前置胎盘的患者的妊娠结局是否基本一致都还有待考证。本次研究旨在明确附着于子宫瘢痕处和非子宫瘢痕处前置胎盘患者妊娠结局的差异，报道如下。1一般资料与方法1.1一般资料选取2015年4月~2016年4月在我院妇产科住院分娩发生凶险性前置胎盘的110例患者作为研究对象。纳入标准：有剖宫产史；单胎妊娠；绕超检查明确诊断为前置胎盘；无其他子宫手术史。排除标准：经阴道分娩的边缘性前置胎盘者；低置胎盘者；双胎、多胎妊娠者；分娩孕周不足28周者。根据胎盘附着位置的不同分为观察组（50例，胎盘位于子宫瘢痕处）和对照组（60例，胎盘位于子宫其他部位）。观察组年龄20-45岁，平均（30.0±3.5）岁，分娩孕周30-40周，平均（36.5±12.4）周。剖宫产次数：1次46例，2次4例。对照组年龄22-43岁，平均（31.5±4.1）岁，分娩孕周39-39周，平均（36.7±11.5）周。剖宫产次数：1次53例，2次7例。比较2组的基线资料，无显著性差异（P>0.05）,有可比性。1.2方法对观察组和对照组患者的一般情况、妊娠结局、围生儿结局进行回顾性分析。一般情况包括产次、孕次、本次妊娠与上次剖宫产相距的时间、末次妊娠结局、分娩孕周、末次剖宫产医院级别、产前有无出血史等。妊娠结局包括术中的出血及输血情况、子宫切除情况、胎盘植入/粘连发生率等。围生儿结局包括胎儿早产、新生儿窒息情况、低体重儿等。另外，还要分析影响两组患者的妊娠结局的相关因素。1.3统计学方法研究数据运用统计学软件SPSS20.0进行处理，计数资料（％）比较采用X2检验，计量资料比较采用t检验，应用Logistic模型做多因素回归分析，P<0.05，差异有统计学意义。2结果2.1妊娠结局观察组患者的产前出血率、产后出血率、输血率、子宫切除率以及胎盘植入/粘连、弥

散性血管内凝血发生率均显著高于对照组，P<0.05(表1)。观察组患者的平均输血量为(2008.5±455.5)ml，对照组为(1985.0±480.2)ml，组间比较无明显差异(t=，P>0.05)。表1两组患者的产前产后出血情况及妊娠结局比较[n(%)]组别(n)产前出血产后出血输血子宫切除弥散性血管内凝血胎盘植入/粘连观察组(50)27(54.00)32(64.00)23(46.00)11(22.00)9(18.00)27(54.00)对照组(60)23(38.33)16(26.67)4(6.67)1(1.67)1(1.67)6(10.00)x24.94028.11539.86819.80515.03644.485P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.052.2围生儿结局观察组新生儿的平均体重为(2.36±0.42)kg,对照组为(2.41±0.31)kg，组间比较无显著性差异(t=0.717,P<0.05)。观察组的早产发生率、低体重儿发生率比较无明显差异(P>0.05),但观察组新生儿的窒息发生率明显高于对照组，P<0.05(表2)。表2观察组与对照组围生儿的结局比较[n(%)]组别(n)早产窒息低体重观察组(50)26(52.00)12(24.00)6(12.00)对照组(60)29(48.33)5(8.33)8(13.33)x20.2699.0600.080P>0.05<0.05>0.052.3瘢痕妊娠凶险性前置胎盘的危险因素分析两组患者的孕次、产次、本次妊娠距离上次剖宫产的时间、分娩孕周、产前出血史比较，均无显著性差异(P>0.05),两组在本次妊娠距离上次流产的时间、末次剖宫产手术医院级别方面比较有显著性差异，观察组患者本次妊娠距离上次流产时间<6个月者所占比例和末次剖宫产手术医院级别W二级者所占比例均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。表3两组患者的孕产次、产前出血史等一般情况对比项目观察组(n=50)对照组(n=60)x2P孕次<3次45(90.00)51(85.00)1.143>0.05三3次5(10.00)9(15.00)产次1次44(88.00)53(88.33)0.005>0.05三2次6(12.00)7(11.67)本次妊娠距离<2年4(8.00)6(10.00)0.963>0.05上次剖宫产的2-3年12(24.00)10(16.67)时间>3年34(68.00)44(73.33)本次妊娠距离三6个月34(68.00)40(66.67)4.917<0.05上次流产的时<6个月13(26.00)9(15.00)间无流产史3(6.00)11(18.33)末次剖宫产手W二级21(42.00)15(25.00)6.486<0.05术医院级别三级29(58.00)45(75.00)产前出血史有26(52.00)30(50.00)0.080>0.05无24(48.00)30(50.00)本次分娩孕周未足月25(50.00)31(51.67)0.056>0.05足月25(50.00)29(48.33)对两组存在显著性差异的因子做多因素回归分析，结果显示末次剖宫产手术医院级别W二级、本次妊娠距离上次流产时间V6个月是发生瘢痕妊娠凶险性前置胎盘的高危因素（P<0.05）。见表4。表4多因素回归分析结果变量ORP95%CI本次妊娠距离上三6个月3.6230.0360.882T4.276次流产的时间<6个月5.6160.0131.175~26.573末次剖宫产手术W二级5.1270.0161.228~19.416医院级别三级4.1520.0270.097T5.7323讨论瘢痕妊娠是剖宫产术后较为常见的一种远期并发症。近年来，随着人们生育理念的转变，临床剖宫产率也呈现了明显的上升趋势，再加上二胎政策的全面放开，剖宫产后再妊娠的人数持续增多，所以瘢痕妊娠的发生率也随之升高［4,5］。据国外的一项报道显示［6］，超过50%的女性在行剖宫产术后，其子宫瘢痕处的肌层都会失去连续性并变薄，有明显的瘢痕愈合缺陷。子宫瘢痕愈合缺陷是瘢痕妊娠发生的直接诱因，由于子宫瘢痕处存在微小裂隙，所以受精卵很容易进入这些裂隙着床于子宫肌层而发生瘢痕妊娠。由于受精卵着床于子宫瘢痕处为其提供了良好的嗜胶原和嗜乏氧环境，所以随着妊娠时间的延长，到妊娠后期，瘢痕妊娠就可能发展为凶险性前置胎盘［7］。通过本次研究发现，观察组患者的产前出血率、产后出血率、输血率、子宫切除率以及胎盘植入/粘连、弥散性血管内凝血发生率均显著高于对照组，P<0.05。这一结果说明位于子宫瘢痕处的凶险性前置胎盘，比位于子宫其他部位的凶险性前置胎盘更容易发生胎盘植入、胎盘粘连、产前产后出血，同时子宫切除风险也明显更高，妊娠结局明显更差。这主要是因为：剖宫产术后患者的子宫切口愈合多存在楔状愈合缺陷，再加上剖宫产会对子宫内膜造成一定损伤，子宫切口处的内膜层生长情况不及其他部位，切口处的肌层较薄，受精卵在此处着床以后，难以形成良好的底蜕膜，滋养细胞会侵入子宫肌层，从而造成胎盘粘连、植入［8,9,10］。另一方面，剖宫产术后的子宫瘢痕较大较宽，且没有足够的肌纤维支撑，收缩能力欠佳，再次妊娠后行剖宫产术造成血管破裂后，血窦无法通过有力的子宫收缩来压迫关闭血窦，所以更容易发生产后出血，且产后出血的控制难度更大［11］。目前，已有不少研究结果显示［12】，普通前置胎盘与凶险性前置胎盘患者在新生儿Apgar评分、新生儿体重、分娩孕周方面比较无明显差异，这说明剖宫产史对围产儿可能没有明显的影响，影响围产儿结局的主要为前置胎盘。本研究发现，观察组与对照组的分娩孕周、低体重儿发生率、早产儿发生率和新生儿体重比较均无显著性差异（P>0.05）,但是观察组新生儿的窒息发生率明显更高（P<0.05）。说明瘢痕妊娠凶险性前置胎盘会增加新生儿的窒息风险，这是因为位于子宫瘢痕处的胎盘，其主体部分主要位于子宫前壁，而在行剖宫产术时很难完全避开胎盘，术中不可避免地会发生胎盘短时性大量失血，从而增加胎儿窒息风险。国外有文献报道［13］，剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘的产妇，胎盘多附着于前壁，并且胎盘附着于前壁者的妊娠结局比附着于后壁者更差。本次研究发现两组的孕产次、本次妊娠距离上次剖宫产的时间、分娩孕周、产前出血史比较均无明显差异（P>0.05）。这一结果与国内部分文献报道结果相符。结果还显示，观察组患者本次妊娠距离上次流产时间V6个月者所占比例和末次剖宫产手术医院级别W二级者所占比例均明显高于对照组（P<0.05）。经多因素回归分析证实末次剖宫产手术医院级别W二级、本次妊娠距离上次流产时间V6个月是发生瘢痕妊娠凶险性前置胎盘的高危因素。这是因为剖宫产术后流产会加重瘢痕处子宫内膜损伤，而流产后不久在瘢痕处子宫内膜未完全修复的情况下再次妊娠，受精卵就更容易在瘢痕处种植，增加发生跨越上次剖宫产瘢痕处前置胎盘的风险［14,15］。低级别的基层医院，手术医师往往存在经验不足、设备条件落后等问题，所以在对子宫切口进行缝合时，更容易因缝合技术不到位而发生切口愈合缺陷，从而增加瘢痕妊娠和凶险性前置胎盘风险［16］。综上所述，胎盘位于子宫瘢痕处的凶险性前置胎盘，会明显增加产后出血、胎盘植入、新生儿窒息的发生风险，对母婴结局造成不良影响。临床应尽可能地降低剖宫产率，提高剖宫产子宫切口缝合技术，减少切口愈合缺陷，以降低瘢痕妊娠凶险性前置胎盘的发生风险【参考文献】严小丽，陈诚，常青等•凶险性前置胎盘20例临床分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(9):704-707.⑵江亚涛，陈宇清.植入性凶险型前置胎盘八例临床分析[J].海南医学,2013,24(4):563-564.⑶侯倩男，常林利,周辉等•凶险型前置胎盘中胎盘主体附着位置对母体预后的影响[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(1):83-86.[4]何银芳,张誉丹,武桂花等.凶险性前置胎盘29例临床回顾性分析[J].中国药物与临床,2015,15(9):1312-1315.⑸张一清.凶险型前置胎盘40例临床分析[J].浙江医学,2013,(12):1192-1194.[6]Young,B.C.,Nadel,A.,Kaimal,A.etal.Doesprevialocationmatter?Surgicalmorbidityassociatedwithlocationofaplacentaprevia[J].Journalofperinatology:OfficialjournaloftheCaliforniaPerinatalAssociation,2014,34(4):264-267.⑺陈汉青,杨建波,邹粟花等.瘢痕子宫前置胎盘病例分析[J].中山大学学报(医学科学版),2013,34(5):772-776.[8]田吉顺,潘飞霞,何赛男等.瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇孕中晚期引产的危险因素分析[J].浙江大学学报(医学版),2015,21(3):247-252.⑼郭英花，韩素慧,郑郑等.瘢痕子宫再次剖宫产时前置胎盘风险的评估[J].中国综合临床,2011,27(3):321-323.[10除春风.凶险型前置胎盘的临床特点和处理方法[J].浙江医学,2014,(4217):1484-1486.石立立，徐友娣.110例瘢痕子宫再次剖宫术相关问题分析[J].海南医学,2011,22(11):98-99.赵先兰,王宁.凶险性前置胎盘48例临床分析[J].郑州大学学报(医学版),2013,12(4):566-567,568.Br?borowicz,G.H.,Markwitz,W.,Gaca,M.etal.Conservativemanagementofplacentapreviacomplicatedbyabn