胆胰外科护理查房-课件

护理查房护理查房1提纲护理查房1.病史汇报2.病情简介3.护理问题4.护理措施提纲护理查房1.病史汇报2.病情简介3.护理问题4.护2病史汇报基本资料现病史既往史体格检查诊断胰头占位Ⅱ型糖尿病11床韩福美女64岁已婚务农文盲新农合医保患者系不明原因的出现上腹部疼痛5月反复发作，偶有加重，伴眼黄尿黄3月，自服止疼药（具体不详）后缓解，后腹痛又反复发作，阵发性加重，伴食欲差，予当地医院就诊（治疗经过不详），腹痛并未见好转，2月前腹痛为持续性，偶有加重，CT示：胰头占位伴低位胆道梗阻，为了进一步治疗，随予我院就诊。既往有糖尿病7年（正规服药,具体不详）白内障5年患者神志清楚，精神差，双眼视力减弱，双眼视力0.4，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，上腹部压痛(+)，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿,末梢循环良好，感觉正常。病史汇报基本资料现病史既往史体格检查诊断胰头占位Ⅱ型糖尿3辅助检查7.3下午入院，诊断：拟胰头占位，Ⅱ型糖尿病7.4-7.9完善术前相关检查心电图示：窦性心律胸片未及明显异常肺功能正常心脏彩超示：左室舒张功能减低肝胆胰脾彩超示：胰头占位伴胆道扩张，胆囊体积增大MRCP示：胰头区实性占位伴胆道扩张，腹腔可疑淋巴结肿大，考虑乳头状癌。辅助检查7.3下午入院，诊断：拟胰头占位，Ⅱ型糖尿病4治疗经过----止痛患者诉腹痛7.5医嘱予盐水100ml+凯纷100mgst应用7.6医嘱予曲马多50mg口服Bid7.7患者诉疼痛无明显好转，医嘱予改用盐水100ml+特耐40mg静滴Q12h，直至手术前（7.11）治疗经过----止痛患者诉腹痛5治疗经过----降糖内分泌科会诊：来得时10u（H）10pm，诺和锐早8u中8u晚6u（H）内分泌科会诊：来得时14u（H）10pm，诺和锐早12u中12u晚10u（H）治疗经过----降糖内分泌科会诊：来得时10u（H）10pm6术前肝功能谷丙(0-60IU/L)谷草(0-60IU/L)碱性磷酸酶（40-150IU/L）谷氨酰转肽酶(4-89IU/L)总胆红素(3.4-20.5umol/L)直胆(0-6.8umol/L)间胆(0-13.7umol/L）385202509175914711433术前肝功能谷丙谷草碱性磷酸酶总胆红素直胆间胆385202507术前电解质钾（3.5-5.5mmol/L）钠（134-145mmol/L）氯(96-108mmol/L）钙（2-2.6mmol/L）磷(0.81-1.45mmol/L)镁(0.8-1.05mmol/L)3.8134942.571.090.77术前电解质钾钠氯钙磷镁3.8134942.571.090.78治疗经过----保肝，营养生化示肝功能受损，电解质轻度紊乱

7.4-7.11保肝:5%GS250+天晴甘美150mg+RI4uQd

5%250+多烯3支+RI4uQd营养:5%GS500+复方维生素4ml+KCL15ml+RI8uQd

氨基酸200mlBid

脂肪乳250mlQd治疗经过----保肝，营养生化示肝功能受损，电解质轻度紊乱9治疗经过----手术

7.12在全麻下行“胰十二指肠切除术”，17：00返回病房，术后患者神志清楚，氧气2-3L/min吸入，切口敷料干燥，胃管，鼻肠管，尿管引流通畅，左右双套管各一根接引流袋，医嘱予一级护理，禁食水，血压，脉搏，氧饱和度监护，抗炎，制酸，保肝，抑酶，营养，止咳化痰，补液，镇痛泵等对症处理,患者跌倒坠床评分35分，压疮评分13分，管道滑脱评分16分。治疗经过----手术7.12在全麻下行“胰十二10治疗经过----术后（降压）血压、脉搏、氧饱和度监护，患者返回病房血压175/98mmHg，医嘱予心痛定10mg舌下含服，术后24h血压波动在135-156/75-89mmHg，后患者血压98-110/60-75mmHg，现血压正常。治疗经过----术后（降压）血压、脉搏、氧饱和度监护，患者返11治疗经过----术后（止痛）7.13患者诉腹痛，予镇痛泵加用剂量后，疼痛未缓解，医嘱予加用凯纷100mg静滴，后缓解7.14患者仍诉腹痛，医嘱予特耐40mg静滴，后缓解。镇痛泵7.15停止使用，现疼痛可以忍受。治疗经过----术后（止痛）7.13患者诉腹痛，予镇痛泵加用12治疗经过----术后（降糖）

7.12-7.17患者血糖波动在8.3-20.3mmol/L

7.1323:30指测血糖20.3mmol/L，医嘱予RI5u

皮下注射，复测血糖13.6mmol/L7.15患者肛门排气后于7.16、17、18医嘱予

0.9%%NS250ml+KCL10ml和0.9%%NS50ml+KCL30ml

鼻肠管滴入。

7.17患者空腹血糖16.6mmol/L，医嘱予来得时12u（H）

10pm

术后补液RI：糖=1：3；（7.18）RI:糖=1：2治疗经过----术后（降糖）7.12-7.17患者血糖波13治疗经过----术后（降温）7.1718：00T38.6℃，医嘱予消炎痛栓一枚纳肛，并予温水擦洗后体温降至37.6℃

7.18患者体温波动在36℃-37.8℃治疗经过----术后（降温）7.1718：00T3814实验室检查----血常规WBC(4-10*109/L)RBC(3.68-5.13*1012/L）HGB(113-151g/L)PLT(100-300*109/L)N%(50%-70%)L%(20%-40%)术前7.47.714.1112019669.523.7术后二天9.533.6311115188.96.8术后五天11.473.028713691.95.7实验室检查----血常规WBCRBCHGBPLTN%L%术前15实验室检查----生化谷丙(0-60IU/L)谷草(0-60IU/L)碱性磷酸酶（40-150IU/L）谷氨酰转肽酶(4-89IU/L)总胆红素(3.4-20.5umol/L)直胆(0-6.8umol/L)间胆(0-13.7umol/L)术前7.4385202509175914711433术后二天12040413436162.8129.533.3术后五天3417218201212.5169.942.6实验室检查----生化谷丙谷草碱性磷酸酶谷氨酰转肽酶总胆红素16实验室检查----电解质钾（3.5-5.5mmol/L）钠（134-145mmol/L）氯(96-108mmol/L）钙（2-2.6mmol/L）磷(0.81-1.45mmol/L)镁(0.8-1.05mmol/L)术前7.43.8134942.571.090.77术后二天7.144.04130951.821.310.34术后五天7.172.81132932.110.530.39实验室检查----电解质钾氯钙镁术前1342.571.09017护理诊断护理诊断术前诊断1恐惧焦虑2知识缺乏3疼痛4自理能力下降术后诊断1低效性呼吸形态2活动无耐力3营养失调4舒适的改变5水电解质酸碱平衡紊乱6有意外脱管的危险7有皮肤完整性受损的危险8潜在并发症：自发性出血、胆漏、胰漏，低血糖,酮症酸中毒护理诊断护理诊断术后诊断18恐惧、焦虑2013.7.3--7.18相关因素：与环境陌生，担心疾病、手术、术后费用及术后恢复有关护理目标：患者住院期间情绪稳定，夜间安静入睡，能积极配合治疗护理措施：1、热情接待患者，介绍主治医生及责任护士，病房环境及规章制度，指导检查相关注意事项。

2、按时巡视病房，关心安慰病人，及时解答患者的疑惑。

3、提供良好的休息环境，减少不良刺激，保证患者休息

4、讲解相关疾病知识，做好术前宣教，减轻其焦虑心情5、讲解成功病例，安慰患者恐惧、焦虑2013.7.3--7.1819恐惧、焦虑护理评价：7.11焦虑恐惧情绪稍缓解,夜间能间断入睡，能积极配合各项治疗及护理。

7.15患者术后三天，术后仍有紧张情绪，晚夜间能安静入睡

7.17患者术后五天，夜间安静入睡，能良好沟通，恐惧、焦虑情绪较前好转恐惧、焦虑护理评价：7.11焦虑恐惧情绪稍缓解,夜间能间断20知识缺乏2013.7.3--7.18相关因素：缺乏疾病、用药、手术及术后的相关知识护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了解，并能配合手术护理措施：1、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简明的解释病因、手术方式，治疗的目的、意义及其重要性

2、向患者及家属讲解术前、术后相关注意事项，术后活动及引流管注意事项。

3、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识。知识缺乏2013.7.3--7.1821知识缺乏护理评价：7.11患者及家属能说出疾病用药及其手术相关知识，并能配合手术

7.17患者及家属能说出术后注意事项，活动及引流管护理要点知识缺乏护理评价：7.11患者及家属能说出疾病用药及其22疼痛2013.7.3--7.18相关因素：予疾病（癌症）及手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关护理目标：病人能耐受疼痛护理措施：1、心理护理护理人员应和病人建立良好的护患关系，运用各种方法分散病人注意力，使其心态平和，减轻疼痛

2、加强基础护理，为病人创造一个安静、整洁、空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境

疼痛2013.7.3--7.1823疼痛护理措施：

3、术后6h可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位)4、减少家属探视，保持病房安静

5、妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲、受压

6、必要时遵医嘱用药，术后正确使用镇痛泵疼痛护理措施：3、术后6h可协助翻身，协助取舒适卧位（低半24疼痛护理评价：7.11晚夜间能安静入睡，未诉疼痛不适

7.15患者夜间能间断入睡，精神状态良好，能接受管道的不适感。

疼痛护理评价：7.11晚夜间能安静入睡，未诉疼痛不适25自理能力下降2013.7.3--7.18相关因素：与患者体质虚弱，双眼白内障，术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有关护理目标：患者生活自理，能自我完成日常生活所需。护理措施：1、向患者讲解疾病的恢复过程。

2、加强巡视，（患者ADL评分85/25分）协助患者的日常生活。

3、将患者所需物品放于易取到的地方。

4、保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全

自理能力下降2013.7.3--7.1826自理能力下降

5、7.12-7.16指导并协助患者翻身、坐起及做一些床上活动

6、7.17鼓励和协助患者床边坐起，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。自理能力下降5、7.12-7.16指导并协助患者翻身、坐起27自理能力下降护理评价：7.11患者体质弱，卧床休息，仍需协助部分的日常生活

7.15患者可自行翻身,协助可坐起

7.17协助可床边活动（家属拒绝下床活动）自理能力下降护理评价：7.11患者体质弱，卧床休息，仍需协28低效性呼吸型态2013.7.12—7.18相关因素：与手术麻醉，切口疼痛不愿咳嗽有关护理目标：患者呼吸平稳，能自行咳出痰液护理措施：1.术后平卧6小时，头偏一侧

2.鼻导管吸氧，2-3L/min3.遵医嘱（7.12-7.17）给予止咳化痰药物，予用药指导

4.协助翻身，拍背，鼓励深呼吸，有效咳嗽，利于肺扩张。

5.患者7.14出现胸闷，氧饱和度正常，医嘱予喘定应用

低效性呼吸型态2013.7.12—7.1829低效性呼吸型态护理评价：7.17患者呼吸平稳未诉咳嗽咳痰，双肺呼吸音清低效性呼吸型态护理评价：7.17患者呼吸平稳未诉咳嗽咳痰，双30营养失调：低于机体需要量2013.7.12—7.18相关因素：与术后禁食，摄入不足，疾病消耗有关护理目标：病人的营养状况得以维持，各项指标正常护理措施：1、严密监测体重及各项生化指标

2、禁食期间遵医嘱给予静脉补充营养

3、妥善固定鼻肠管，保持通畅

4、7.15胃肠道通气7.16、17、18予鼻肠管给予盐水250ml+KCL10ml滴入营养失调：低于机体需要量2013.7.12—7.1831静脉补充营养24小时补液量：3200ml，氨基酸200mlbid

脂肪乳250mlqd静脉补充营养24小时补液量：3200ml，氨基酸200ml32营养失调：低于机体需要量体重（kg）上臂围（cm）白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）红细胞(1012/L)术前472543.81203.947.17卧床2430.4873.02护理评价：7.17营养低于机体需要量营养失调：低于机体需要量体重上臂围白蛋白血红蛋白红细胞术前433水电解质平衡紊乱2013.7.12—7.18相关因素：与术后禁食水、胃肠减压、引流管引流有关护理目标：患者维持正常体液量，24h尿量正常，皮肤弹性好，电解质平衡护理措施：1、观察引流液的量及性质，观察病人皮肤粘膜色泽及弹性，判断失水程度，记录24h尿量，监测电解质、血尿淀粉酶的变化

2、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。维持水、电解质的平衡

3、监测中心静脉压，调节补液。水电解质平衡紊乱2013.7.12—7.1834尿量（ml）尿量（ml）35引流管引流量（ml）7.127.13

7.147.157.167.17右上腹双套管305070302015左上腹双套管40100701106050引流管引流量（ml）7.127.137.147.136水电解质平衡紊乱护理评价：患者存在电解质失衡。

7.18复查电解质K3.42mmol/LP0.57mmol/LMg0.5mmol/L水电解质平衡紊乱37体温过高2013.7.17--7.18相关因素：与大手术后感染有关护理目标：患者体温恢复正常护理措施：1、严密监测患者体温变化

2、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物

3、协助医生加强换药，减轻感染

4、遵医嘱予消炎痛栓一枚纳肛护理评价：7.18患者体温波动在36℃-38℃www.体温过高2013.7.17--7.18www.ahslyy.38有意外脱管的危险2013.7.12—7.18相关因素：与管道较多及不恰当的翻身有关护理目标：管道在安全拔管前未发生意外脱管现象护理措施：1、评估患者意识状态，并向患者及家属强调置管的重要性。

2、患者管道评分16分，各管道标识清楚并妥善固定

3、指导正确翻身，防止脱管

4、工作人员加强巡视

5、定期进行管道评估，班班交接有意外脱管的危险2013.7.12—7.1839有意外脱管的危险护理评价：7.18未见意外脱管现象有意外脱管的危险护理评价：7.18未见意外脱管现象40有皮肤完整性受损的危险2013.7.12--7.18相关因素：与患者体质虚弱，术后卧床有关护理目标：患者皮肤完整，未发生破损护理措施：1、保持床单干燥、平整、清洁

2、保持皮肤清洁干燥

3、避免局部长期受压，气垫床应用，指导并协助床上活动

4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤

5、定期评估压疮风险，（压疮评分13/17分）有皮肤完整性受损的危险2013.7.12--7.1841有皮肤完整性受损的危险护理评价：7.18患者皮肤保持完整有皮肤完整性受损的危险护理评价：7.18患者皮肤保持完整42潜在并发症2013.7.12—7.18相关因素：出血、胆漏、胰漏、低血糖护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理护理措施：出血：

1、密切观察病情变化2、保持引流管通畅防止扭曲、折叠、压迫、脱出，定时观察引流液性质、颜色和量3、监测实验室指标4、做好术前准备

潜在并发症2013.7.12—7.1843潜在并发症----胆漏、胰漏一般术后5-10天，表现发热、右上腹痛、腹膜刺激征术后一周突发腹胀、腹痛、发热、引流出清亮液体护理措施：1、严密观察病情监测患者生命体征2、观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征（腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热）3、保持引流管引流通畅

4、营养支持潜在并发症----胆漏、胰漏一般术后5-10天，表现发热、右44潜在并发症----低血糖护理措施：1、监测患者血糖

2、观察患者生命体征及主诉

3、遵医嘱予营养支持潜在并发症----低血糖护理措施：1、监测患者血糖45潜在并发症护理评价：7.18患者术后未发生出血、胆漏、胰漏、低血糖等潜在并发症潜在并发症护理评价：7.18患者术后未发生出血、胆漏、胰漏、46需要解决的护理问题患者既往有糖尿病病史7年（正规服药，具体不详），术前血糖不平稳，波动在6-18mmol/L，术后血糖波动在8.3-20.3mmol/L,现请内分泌科会诊，给予饮食指导，谢谢！患者系癌症晚期，疼痛明显，术前予凯纷，特耐，曲马多应用，术后患者可能出现复发，转移，现请胸外科予以指导无痛护理，谢谢需要解决的护理问题患者既往有糖尿病病史7年（正规服药，具体不47ThankYou!ThankYou!www.themegallery.co48体温过高相关因素：与大手术后感染有关制定时间：2013.6