电针感与感觉机能的关系

电针感与感觉机能的关系

电针是指通过直线针对身体的电刺激，具有不同于手动针的机械刺激。由电针引起的感觉反应称为电针感,与手针感有一定差异。或可预计,产生两类针感的穴位物质基础也会有不同地方。鉴于针感问题在针灸学中的重要性,阐明产生针感的穴位物质基础具有重要的理论和实践意义。自从20世纪六十年代以来,除手针感外,国内对电针感的穴位物质基础,也作了不少工作,但与要求尚有差距。在同一时期内我们亦曾以感觉分离患者和实验性感觉分离者为对象,对这两种针感与感觉机能的关系积累过部分资料,但均未公开处理。今天看来这些资料尚有一定参考价值。在往日针感工作基础上,近十余年间我们复以家兔为对象,观察含电针在内的不同针法对躯体浅、深感受器的作用规律,进而以穴位为中心,探讨针刺退热作用机制,分析效应与穴位不同感受(传入)系统的关系,所得结果与针感工作遥相合拍。为此,拟对往日工作作几次综合性报道,藉以求教于同道。有关手针感问题的研究报告已发表,此文报道电针感内容。1测试结果及统计方法受试对象以矿区医院和疗养所的外伤性截瘫、矽肺、铅检和手术病员为主,另有少数脊髓空洞症、脊髓痨、脑溢血后遗症等患者,部分实验中,我室同仁与作者等亦为受试对象,共计387例,其中男性339人,女性48人,年龄18～60岁,平均40.9岁。除了所选感觉分离部位外,其余受试区域的感觉机能均正常。刺激电流由北航57-6型脉冲刺激仪输出,无关电极置于左侧内踝上的小腿部位,毫针为有效电极,根据观察内容或取常用毫针或用裸端(1mm)绝缘毫针。为节约篇幅,除必要者外,这些内容在所立项目中不再一一交待。文中有些数据是和手针感同时列出的,以资比较。统计方法:计数资料用χ2检验法;计量资料中对两个、三个平均数的比较,分别用t与F检验法。2观察内容和结果2.1针刺出现率的测定受试者选取左侧合谷和右侧内关穴。取常用毫针,在消毒条件下进针,顺时针方向搓针至稍有紧感时作小幅度捻转行针,了解手针感特性。将针置原位,间歇5min后作电针处理,电流由北航57-6型脉冲医疗刺激仪输出,取20Hz的连续波,无关电极置左侧内踝上小腿部位,刺激强度(电压值)均以出现明显而可忍受的针感为度。针刺时的感觉反应,或单一或复合出现,除穴区外,或伴随以放射性针感。为便于分析,我们取穴区内出现机会较多的几种感觉反应,即胀、深(胀)痛、麻和不列作针感的皮肤刺痛出现率进行比较。这里所说“出现率”是指某种针感特性单独出现的次数,以及复合性针感中此种感觉反应出现的次数之和,与受试穴次之比的百分值。结果列于表1中。其余各表中“出现率”的含义与此相同。从表1可知行针时手针感以胀感为主,深痛次之,麻感再次,但未出现刺痛反应(毫针透皮时的刺痛感不予计数)。电针时的感觉反应出现率亦以胀感居首位,深痛感与手针时接近,麻感出现率则明显高于手针时,跃居电针感中第二位主要的感觉成分,这是电针感区别于手针感的主要内容。2.2针皮肤长期毒性反应主要来源于经皮及皮肤组织受试者50人。所用毫针的针身绝缘,针尖裸露1mm,分别刺激上列左侧合谷和右侧内关穴的皮肤(针尖斜刺入皮内)、皮下(将皮内针斜刺透皮,横推0.5cm许)和深部(垂直进针至深部)组织。电流由北航脉冲刺激仪输出,频率20Hz,强度以出现明显感觉反应为准,结果见表2。表中数据表明电针皮肤,以麻感与刺痛反应为主;针深部,以胀感反应为主,麻感与深痛次之;针皮下,诸类感觉反应基本上介于电针皮肤与深部组织,或与该时皮肤和深部组织都受到一定影响有关系。如以出现率高低为依据,则从表2结果大体上可以认为,电针感中的胀感与深痛感和手针感一样主要来自深部组织,而麻感“可能”与各层组织都有关系,但皮肤是主要的,是与手针感最大不同的地方。在未列出的另一组用常用毫针电针合谷穴各层组织时,50例中有40例出现麻感反应,问询麻感存在穴位浅、深部位者计31例,其中1例反映存在于深部,其余30例都说存在于体表。是项结果有助于反映电针产生的麻感主要来自皮肤组织的认识。此外,主要存在于体表的低频电针感中尚含叩击和跳动感。随刺激强度递增,叩击感由轻而重,当引起肌肉缩舒反应或位移毫针时即出现跳动感,不过,二者有时也不易明显区分。后面部分材料中将纳入叩击感,以利分析。2.3不同频率的电针机制文献报道,针刺强度影响穴位传入系统、针刺效应和中枢机制,不同频率的电针机制亦迥然不同。那么,针刺强度和频率与针感反应是否有可循规律,又有何意义?本项工作主要探究此中部分内容。2.3.1针刺过程中明显的感受反应和阈值以疗养院的50名患者为对象,取感觉机能正常的左侧合谷穴,用裸端绝缘毫针分别刺激穴位皮肤和深部组织,固定频率于20Hz,按档次逐步提高刺激强度,至针感反应明显而可忍受为度。检测同一针刺过程中出现的不同感觉反应和阈值,用t检验法作比较。电针穴位皮肤的主要感觉反应为叩击、麻和刺痛感,三者都出现的计44例,阈值依次为1.36±0.11v,2.56±0.21v和4.39±0.29v,彼此间的差异显著或非常显著,提示3种感觉反应可能来自皮肤的不同感觉系统。电针穴位深部组织的反应以胀和胀痛感为主,二者都出现的计24例,阈值分别为1.63±0.27v和2.97±0.34v,差异非常显著,反映这两种感觉或由穴位深部不同结构所产生。2.3.2刺激频率对“对照状态”穴位下觉觉是否发生率的影响亦取同批受试者的左侧合谷穴,待休息2天后进行。用裸端绝缘毫针分别刺激穴位皮肤和深部,再取常用毫针同时刺激穴位各层组织。先固定频率于20Hz,调节刺激强度,以出现明显而可以忍受的针感为准,再按下列次序改变电针频率:1、20、40、60、80、100、140、200、1000、2000Hz。每次改变频率和刺激后及时询问出现的针感性状及调频的感觉强度。完成实验序列者计42例,统计每种频率刺激时的感觉反应出现率,结果见表3。该表数据的要点如下:(1)在20Hz条件下确定电针强度时(以下称为“对照状态”)的穴位主要感觉反应(电针皮肤为麻和刺痛,电针深部为胀和深痛,电针浅深诸层为麻、胀、深痛)出现率分别与表2和表1的相近似。(2)自“对照状态”调至1Hz时,3组中的叩击感出现率都显著升高,皮肤组的叩击感出现率高达95%,其余感觉反应的出现率则显著下降或消失。(3)电针频率回升,叩击感出现率回降,至60Hz后不再出现,于此同时皮肤刺痛出现率持续处于较低水平状态;其余感觉反应出现率均回升,于20Hz之后至100Hz时的麻、胀、深痛出现率基本上与“对照状态”时的持平,同时感觉强度渐趋上升,至100Hz之后,这些感觉的出现率和感觉强度渐趋衰减,至200Hz时已很微弱或不再出现,于1000Hz时,仅个别受试者尚现模糊的麻感外,再无他种感觉。(4)这些感觉反应出现率随刺激频率而如此变化的现象少见报道,产生原因有待分析。其中随刺激频率而改变的皮肤性叩击、刺痛和麻感有着内在的规律性关系,拟在本文2.3.3项目中提出。2.3.3电针皮肤缺陷造成的麻感麻感是电针感中突出的感觉特性,是电针“气至”的重要标志。本组工作指出,电针麻感是在高频电刺激下才形成的皮肤感觉反应,是一种皮肤感觉的融合现象。在电针治疗中时刻存在的刺激频率与针感反应关系这一重要问题却至今未被重视和描述。我们为求阐述上述针感的穴位物质基础,并于上项实验中所见麻感出现率与刺激频率的关系,经自身受试、在反复体察基础上而进行本组实验。受试对象为我所10名同仁,其中男性4人,女性6人,年龄23～54岁,平均34岁。取左侧与右侧合谷穴,用裸端(1mm)绝缘毫针分别刺激穴位皮肤和深部组织,无关电极置于左侧内踝上的小腿部位。电刺激由刺激器经隔离器输出,取波宽为0.1ms方波,用示波器及频率计检测刺激强度(V)与频率(Hz)。先用1Hz频率刺激作用皮肤组织,递增刺激强度,依次引起轻微叩击感、明显叩击感(如刺激波及肌肉将出现跳动感)和疼痛反应。进而分别递增刺激频率,于频率抵达一定水平后均将出现麻感反应。在轻叩感基础上出现的上述针感比较模糊,似与音叉振动感不易清晰区分,受试者或云振动感,或云微弱的麻感。在明显叩击感基础上出现的麻感很清晰。此处所言麻感都指在时间上的连续性麻感,在此之前于频率稍低时还存在夹杂以叩击感的间断性麻感,当连续性麻感出现时叩击感便不易觉察。在痛感基础上提高刺激频率,或因痛感增强,而增加负担(在明显叩击感组试验中有时也能出现如此现象),如坚持受试,亦将相继出现间断性和连续性麻感反应,该时痛感减轻或消失。电针频率与麻感形成的关系见表4。如以明显叩击感基础上形成的麻感为代表,则形成麻感的电针频率为25.1～55.4Hz,其中7例介于31.04～40.24Hz,全组的平均为36.7±2.7Hz。由此可见电针皮肤引起的麻感,不同于叩击感或痛感之类的“原发”性感觉,而是在这些皮肤感觉基础上于高频电刺激条件下形成的“继发”性感觉反应,与光感的融合相似,是一种皮肤感觉融合现象。这一现象在电针工作中尚未见描述,值得关注。为了解电针穴位深部组织是否同样可以产生连续性麻感反应,复对10例同体受试者的右侧合谷穴作检验。针达穴位深部,均引起胀、胀痛反应,在停息片刻感觉减轻基础上作电针处理。先作1Hz低频刺激,强度渐次增加,均先出现肌肉缩舒而扯针的反应,记录了6例阈值,均值为5V;至出现胀、胀痛感反应时10例的平均阈值为14.7V;在此基础上递增刺激频率至不易忍受为止,此时的频率均数为20.7(2.9～50.59)Hz,针感仍以胀和胀痛为主,混合以麻感者4例,其中2例达食指之端,但无一例出现电针皮肤时那种在时间上的连续性麻感。由此可以表明由皮肤产生的电针性麻感是具有组织层次特异性的,或许与相关的传入系统的机能特性有一定关系。是项结果同样反映电针性麻感主要地来自皮肤组织。本项(2.3.3)实验中的针感阈值明显高于他项工作中使用电针仪时的测定值,可能与机型和波形、波宽等参数有一定关系。虽然如此,但所见反应规律是一致的。2.4其他各部位电针感与痛觉、深痛觉的关系2.4.1从病员感觉分离部位检测电针感与感觉机能的关系病理性感觉分离的状况多种多样,难以从少数病例检查的结果全面认识针感与感觉机能的关系。本项试验以62名外伤性截瘫病员为对象,在接近感觉机能正常部位的患区寻找感觉分离部位,对每一病员从中选择几个穴点检测感觉机能与针感反应。检查的体表感觉为触-压、冷、热、痛觉,检查的深部感觉为重压、振动、位置、压(深)痛觉。如将一种感觉检查一次作为一穴次计算,合计检查1840穴次。针刺穴点共计259个。电针用尖端裸露1mm的绝缘毫针,取20Hz连续波,和不同强度(视不同感觉之存在或缺失而酌定)的电流分别针刺穴点的皮肤和深部组织,了解以麻感为主的皮肤组织电针感觉反应,和以胀与深痛为主的深部组织电针感觉反应。在较大数据基础上对比每种感觉机能存在与否和针感反应之有、无,经统计分析,作出电针感依存于何种或哪些感觉机能的判断。结果归纳于表5。表中“电针感与感觉机能关系的符合率”是指针感有、无与感觉机能存、失相符合的次数占此种感觉机能检测总次数之比的百分数而言。在4种皮肤痛觉机能与皮肤电针感反应的此种关系中,痛觉栏的符合率高达98.1%,其余3种感觉机能栏中的符合率远低于此值,可以反映皮肤电针感与痛觉关系的密切性。与此相同地可以了解深部组织电针感是与深痛觉关系密切的。在此基础上采用χ2四格表检验法分别统计痛觉与深痛觉栏的检测数据,结果指出所得χ2值分别为43.52和41.11,均大于自由度为1时的χ20.005数值(7.88),故P<0.005,表明皮肤与深部组织电针感分别与痛觉和深痛觉机能紧密关系之存在。其他感觉机能的检测结果中都受痛觉存在与否的影响,为排除此种干扰,进而将这些感觉机能与电针感反应的关系,按痛觉或深痛觉存在与否分类计数,作χ2统计,检验如此分列后的针感反应与这些感觉机能的相关关系。表6是触-压觉与皮肤电针感关系的统计结果。当痛觉存在时,无论触-压觉存在与否,各穴次均出现皮肤电针感反应;当痛觉缺失时,除个别穴次外,都不能引起皮肤电针感反应。两组统计结果的χ2值分别小于χ20.30和χ20.50,故P>0.30和P>0.50,表明皮肤电针感反应与触-压觉无相关关系,即无内在联系。采用同一方法检验皮肤电针感反应与其余2种浅感觉的关系,一致反映是缺乏相关性的。从而可以判别以麻感为主的皮肤电针感仅与痛觉关系密切,是依存于痛觉的。采用上列同一方法检验深部组织电针感与感觉机能的关系,表明与振动、位置、重压觉均无内在联系,从而可以判别以胀与深痛感为主的深部组织电针感仅与深痛觉关系密切,是依存于深痛觉的。2.4.2从触-压觉与痛觉以及重压觉与深痛觉交互缺失部位检测电针感与感觉机能的关系为加深认识上项(2.4.1)结果,复作本项检测内容。以外伤性截瘫、脊髓空洞症、脊髓痨和脑溢血后遗症患者共计14名病员为对象,选取如表7所列感觉分离情况的穴点,采用频率为60Hz(部分测试亦作低频检查)和强度为3～16V的裸端绝缘毫针,分别刺激穴点皮肤或深部组织,检测电针感反应,结果如表7所示。电针触-压觉存在、痛觉丧失部位皮肤的20个穴点中,有12个穴点出现叩击、跳动感,但无麻、痛等反应;电针触-压觉丧失、痛觉存在部位皮肤的15个穴点中,几乎均可引起以麻感为主的皮肤电针感反应。电针重压觉存在,深痛觉丧失区域深部的20个穴点中,有14个穴点可有叩击、跳动感,除了个别穴点外,均无他种感觉反应;电针重压觉丧失、深痛觉存在区域深部的15个穴点中,均可引起以胀、深痛感为主的深部电针感反应。上述结果表明电针感依存于痛觉和深痛觉,而与触-压觉和重压觉并无内在联系,是与2.4.1组的结果相吻合。2.4.3从硬膜外麻醉过程中检测电针感与感觉机能的关系选择硬膜外麻醉行胃大部切除或子宫全切等病员30名为对象。每人取脾关、地机或风市等一个穴位进行实验观察。穴区内固定电针皮肤和电针深部的裸端绝缘毫针。于给麻醉药前和给药后每隔5min检测穴位近旁部位的触-压、痛、重压、压痛觉和浅、深电针的感觉反应。麻醉药用1.6%利多卡因。在给全量后5min或以上,痛觉与深痛觉消失,该时皮肤和深部电针感也不再出现,但触-压觉和重压觉继续存在。上述结果同样表明穴位皮肤和深部电针感与浅、深痛觉关系密切,而与触-压觉和重压觉无内在联系。2.4.4从局部麻醉过程中检测电针感与感觉机能的关系(1)穴位浅层组织局部麻醉:21人受试,取左侧外关穴。先在消毒条件下用频率为20Hz的裸端1mm的绝缘针斜刺至真皮层,检测以麻感为主的皮肤电针感觉反应,出针后于穴区皮下注射含微量去甲肾上腺素的0.1%普鲁卡因(NA0.02mgin0.1%procame100ml)2.5ml,5～10min后检测该处皮肤感觉,于痛觉消失、触-压觉继续存在时在穴区内选择2～4个检测点,用20Hz电针逐一测定电针感觉反应,共计检查76个检测点。电针强度上限达14.5伏,除1点外,均未再出现麻、痛等感觉反应。在较强电流作用下,于局麻区域周围或远端部位因电流扩布可以引起麻感等反应。结果表明穴位皮肤电针感是与痛觉机能关系密切的。(2)穴位深部组织局部麻醉:20人受试,取左侧合谷穴。以直径为5mm和圆头的玻棒压迫穴区,检测深部压觉和深部痛觉。局部消毒后用裸端1mm的绝缘毫针垂直进针至穴位深部,用频率为20Hz的电针检测以胀感为主的深部组织电针感。出针后以6号针头注射器沿毫针孔穴进针,而后边退边注地注入2.5ml含微量去甲肾上腺素的0.1%普鲁卡因至皮下出针。将另一支消毒针循针孔进针,于5～10min作针感检查,至深部电针感消失后出针,该时电针强度上限增达13.1伏,如电流过强有时掌心和手指或无关电极下可以出现麻胀等反应。出针时深痛觉消失而重压觉继续存在。结果表明穴位深部电针感和手针感一样,依存于深痛觉而与深部压觉无内在联系。2.4.5从肢体压脉缺血过程中检测电针感与感觉机能的关系Bishop等指出,肢体缺血过程中,粗纤维系统传导信息的功能丧失在前,细纤维系统的丧失在后。为了探索电针感与感觉机能的关系,国内好些作者循此思路与方法进行过多次研究,取得电针感由粗纤维传导的相同认识。主要依据是在肢体缺血状态下由对照性电针感阈值刺激引起的感觉反应与触、压等感觉基本上同时消失。不过,如前所述,电针感含以胀、胀(深)痛为主的穴位深部感觉和以麻、痛等为主的皮肤感觉,按上述检测措施难以全面反映电针感与传入系统的关系。事实上作者们均侧重于麻感反应。为有助于分析,本组实验作如下处置:受试者30人,取左侧合谷穴,将左上臂缚以压脉袋,加压至24～26.7kPa(180～200mmHg)以阻断血流造成上肢缺血。于肢体加压前和加压后20min及此后每隔5min检查穴区的触-压、冷、热、刺痛、重压、振动、位置和压(深)痛觉,以及电针感反应。电针用裸端1mm绝缘毫针,分别置于穴位皮内和深部组织,频率30Hz,强度渐次递升,而非止于对照性阈值刺激,观察针感反应。肢体加压至痛觉消失为止。首先,对比观察不同痛觉和针感消失时间,初步了解电针感与感觉机能的关系。结果见表8。从表中可知,肢体缺血后由Ⅱ类纤维传导信息的触-压等感觉丧失在前,平均介于缺血后25.7～26.2min,由Ⅲ类纤维传导信息的(刺)痛觉消失在后,平均于肢体缺血后43.3min,该时穴位皮肤和深部组织的电针感都继续存在。上述结果反映电针感与深痛觉(信息主要由Ⅳ类纤维传导)和皮肤灼痛觉(信息由Ⅳ类纤维传导)是有密切关系的。在此基础上,进而作肢体压脉前、肢体压脉后于触压觉消失和(刺)痛觉消失时电针感主要特性的变化率统计,结果见表9。表中指出,于触-压觉以及刺痛觉消失时,由电针引起的胀、深痛和皮肤痛反应的出现率依然保持压脉前的水平,进一步表明上述电针感与躯体深部和皮肤痛觉机能的关系。关于电针皮肤引起的麻感反应出现率,于压脉前为90%,于压脉后触-压觉以及刺痛觉消失时,分别为43.3%和36.7%,或可反映电针(皮肤)性麻感与粗纤维和细纤维传入系统都是有着内在联系的(麻感与痛觉的关系参见2.3.3项目)。此外,有一例于肢体缺血40min时皮肤刺痛觉消失,电针穴位皮肤与深部组织,均继续产生针感反应,同意继续受试至压(深)痛觉消失,该时为肢体缺血后48min,此刻皮肤与深部组织电针感觉反应不再出现。该例结果再次表明深痛和灼痛感受装置与电针感的密切关系。3触-压觉和触压觉的关系电针广泛应用于临床和实验室,电针感的基础研究亦见若干报道,但总的看来远不如手针感那样受到注视,有关电针感的特性、产生部位及穴位物质基础等问题均待深入研究。本文从鉴别电针感主要特性入手,取常用毫针同时刺激穴位各层组织,于电针频率为20Hz、电针强度为引起可以忍受的明显针感时,针感成分的出现率以胀感为最,麻感次之,再次为胀(深)痛反应。随之用裸端绝缘毫针分层刺激的结果表明,胀与胀痛感和手针感一样,主要来自深部组织;而麻感和不被视作针感的刺痛感以及不被注视的叩击感等则主要来自体表组织。进而从病理性和实验性感觉分离者分析电针感与感觉机能的关系结果指出,胀和胀痛感与深痛觉关系密切,而与深压觉等并无内在联系,是和手针感中此类感觉反应与感觉机能的关系相吻合,反映电针感中胀与胀痛感的穴位物质基础主要是深痛觉的末梢装置。关于来自体表的电针性麻感,在我们自身体察和初步实验基础上指出,是在电针激发的叩击、疼痛等“原发”性感觉反应基础上、于高频电刺激条件下产生的“继发”性感觉反应,是一种皮肤感觉融合现象(2.3.3组)。如上所述,在叩击感基础上可以形成麻