幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎（JIA）1.概述幼年特发性关节炎（JIA）:慢性滑膜炎为主要特征，或伴有各组织器官不同程度损害的慢性、全身性疾病，16岁前起病，持续6周或6周以上的单关节或多关节炎。是一种自身免疫性疾病，年龄越小，全身症状越重，年长儿以关节症状为主。补充：指南去除了强直性脊柱炎。关节炎定义为：关节肿胀和（或）积液，或存在下列体征中的2项或2项以上：（1）活动受限;（2）关节触痛；（3）关节活动时疼痛；（4）关节表面皮肤温度增高；并除外其他疾病所致。写鉴别诊断时注意不要写强直性脊柱炎及类风湿关节炎，者两个诊断都是成人的概念。L分型与诊断：1.1.全身型（sJIA）诊断（常用）：关节炎（N1个关节），发热（＞39笆）N2周，至少持续3天。至少合并以下症状之一：（1）可消退的红斑样皮疹；（2）淋巴结肿大；（3）肝脾增大；（4）浆膜炎。诊断（2018版）：发热（＞39笆）N2周，至少持续3天。主要标准（A）： （1）可消退的红斑样皮疹；（2）关节炎；次要标准（B）： （1）全身淋巴结肿大和（或）肝肿大和（或）脾肿大；（2）浆膜炎；（3）关节痛持续时间＞2周（无关节炎）；（4）白细胞增多。发热+2A或发热+A+2Bo注意：部分患儿可有神经系统症状，如脑膜刺激征及脑病表现。sJIA患者出现持续发热、血清铁蛋白＞684ug/L,同时具备下列4项指标中任意2项者需考虑sJIA合并MAS：（1）PLT减少（W181X109/L）； （2）AST升高O48U/L）； （3）TG升高（＞1.56g/L）； （4）Fib降低（W3.6g/L）热出疹出，热退疹退；热剧痛剧，可有不同程度的肌肉酸痛。sJIA是排他性诊断，注意鉴别发热性疾病，如脓毒血症、血液系统肿瘤、川崎病、血管炎、白塞病、SLE等。2018版的特点在于次要标准（3），有关节痛而无关节炎表现。L2.少关节型（O-JIA）诊断：发病最初V6个月，1-4个关节受累，分两个亚型：1持续型少关节-整个疾病过程中，受累关节数W4个；2.扩展型少关节炎-6个月后受累关节34个。注意：下肢大关节好发（膝踝），非对称，其次为小关节，可表现为关节疼痛、晨僵，也可无关节痛，仅表现为关节肿胀。额颌关节受累常见（查体嘱张口闭口，按压颗颌，注意有无张口受限及疼痛）。病初累及腕关节预示疾病进展为扩展型或多关节型，肩关节受累少见。此型最常见合并虹膜睫状体炎，即葡萄膜炎，20-30%造成视力障碍，甚至失明，常见于抗核抗体阳性的患儿。ESR明显升高预示疾病可进展为扩展型O-JIAo1.3.RF阳性多关节型（RF阳性P-JIA）诊断：受累关节N5个°RF阳性N2次，两次间隔至少3个月，或至少一次抗CCP阳性节炎36周。需要排除A、B、C、E情况。注意：典型表现是渐进、对称、多关节，多累及手部小关节，儿童通常表现为30个以上关节受累。RF阳性可发生felty综合征（脾大伴白细胞减少）口10%可出现类风湿结节，多见于肘部，葡萄膜炎少见。致残率高，最终半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。病初可有低热，常有贫血。RF阴性多关节型（RF阴性P-JIA）诊断：受累关节N5个。RF阴性。需要排除A、B、C、D、E情况。注意：可同时累及大小关节，幼年起病时常累及近端指间关节。可累及颈椎及下颌关节。对称或非对称皆有。与O-JIA皆可累及额颌关节，可致张口困难、小颌畸形。可有轻度贫血。银屑病关节炎（PsA）诊断：关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下至少两项：（1）指（趾）炎；（2）指甲凹陷或指甲脱离（2个以上）（3）一级亲属患银屑病。需要排除B、C、D、E情况。注意：非对称分布，可大小关节受累。多见于白种人，女多于男，7-10岁，银屑病可晚于关节炎多年后发生，大多数在关节炎起病2年内伴发。与附着点炎症相关的关节炎（ERA）诊断：关节炎和附着点炎症，或关节炎或附着点炎症伴以下至少两项：（1）能骼关节压痛或炎症性腰甑部疼痛或既往有上述疾病；（2）HLA-B27阳性；（3）8岁以后发病的男性关节炎患者；（4）急性症状性前葡萄膜炎；（5）一级亲属中有强柱、与附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的甑骼关节炎、瑞特综合症或者急性前葡萄膜炎。注意：能骼、脊柱、四肢大关节为主，显著特点是附着点炎（肌腱或韧带与骨骼的连接点）。病初脊柱不易受累，部分类似成人强直性脊柱炎。可伴有葡萄膜炎和全身症状。未分化型关节炎不完全符合任何一型的关节炎，或同时符合异型以上的关节炎。1.8.ABCDE情况（A） 银屑病患者或一级亲属有银屑病病史；（B） ＞6岁、HLA-B27阳性的男性关节炎；（C） 患强直性脊柱炎、附着点炎症相关的关节炎、伴炎症性肠病的甑骼关节炎、赖特综合征或急性葡萄膜炎，或一级亲属中有上述疾病之一；（D） 至少两次RF阳性，两次间隔至少3个月；（E） sJIAo1.1.9.阶段小结（上面我自己看着都晕，总结一下）贫血：多关节型（阴阳皆有），ERA抗核抗体阳性需警惕虹膜睫状体炎，0-JIA最常见。ERA、PsA可有，RF阳性P-JIA少见。多累及大关节：O-JIA、ERA多累及小关节：RF阳性P-JIA多累及大小关节:RF阴性P-JIA、PsA累及额颌关节：O-JIA、RF阴性P-JIAsJIA起病可没有关节炎。最新的国外指南分类不同，此笔记参考国内及轮转科室习惯为主。1.2.辅检：升高：血沉、CRP、WBC、中性粒细胞、肝酶（可）、铁蛋白（可）下降：Hb（可）异常及阳性：凝血功能、抗核抗体（可）、RF（可）、CCP（可）、HLA-B27（可）补充：RF阳性仅见于多关节型，同时HLA—DR4阳性的患儿CCP阳性率更高。CCP与多关节型发病、病程和关节破坏严重程度有关。RF阳性或CCP阳性皆提示预后不佳。ANA阳性仅与发病年龄偏小、不对称性关节炎、葡萄膜炎有关。疾病活动：WBC、CRP、ESR、FER升高。MAS：WBC、PLT、N、ESR突然下降。X线晚期才有破坏及畸形。关节B超或增强MRI：关节积液、骨髓水肿、骨质异常信号、滑膜增厚等骨密度：我个人觉得意义不大，此项检查做的时候干扰因素太多。（与指南不同）DAS评分评估病情，全身关节查体方法待整理，https：//m.medsci.cn/scale/,这个网站有很多评分表。2治疗-般治疗：急性期卧床休息。运动建议游泳。2.NSAIDS：不能延缓或阻止关节破坏，但能减轻疼痛、肿胀等炎症症状。多数3个月内症状明显改善。临床常见不良反应为胃肠道反应、肝功能异常。1-2周无效换另一种。扶他林:l-3mg/kg-d,口服，BID或TID。最大剂量75mg/d°（与指南不同）美林：0.5ml/kg-st,口服，Q8H或Q6H。 °在sJIA中，NSAIDs单药治疗推荐用于病情较轻、疾病活动持续VI个月的患儿，若治疗1周sJIA患儿体温未退，或2-4周后疾病活动度未达到有效应答者，建议使用激素等药物。在其他亚型JIA中，单一NSAIDs治疗多用于疾病活动性低、无关节畸形及预后不良因素者，如治疗2个月后，患者关节炎仍然有活动，必须加用其他药物治疗。补充：美林常用于sJIA急性期抗炎，随着体温控制逐渐减停；扶他林（双氯芬酸钠）可长期口服。避免2种或2种以上NSAIDs同时服用有条件的还是尽早选生物制剂和MTX辅助治疗，以尽快NSAIDs减量停药。扶他林的最大剂量问题，指南推荐200mg/d，我们是75mg/d°2.3DMARDs：甲氨蝶吟（MTX）:10-15mg/m2,空腹口服，QW。不良反应：胃肠道反应、肝功能异常。叶酸：25%-50%MTX用量，次日口服，QWo减少恶心、肝酶异常、口腔溃疡等不良反应。补充：MTX是JIA的一线用药，但对sJIA效果较差。推荐联合NSAIDs治疗。疗程至少2年以上，需注意监测肺间质情况，复查胸部CT和肺功能，病程中不需要减量。3.2.柳氮磺胺毗呢（SSZ）：剂量为30-50mg/kg-d（最大剂量2g）,BID或TID。不良反应：转氨酶升高、白细胞减少、低免疫球蛋白血症、胃肠道反应、中毒性肝炎、皮疹、骨髓抑制等。P-JIA患儿一经确诊，MTX是首选，也可应用SSZ、来氟米特（LEF）及羟氯喳（HCQ）等。ERA早期推荐使用MTX或SSZ,SSZ是ERA安全有效的药物。补充：①在MTX有禁忌或不耐受时，替代MTX首选SSZ。多、少关节型有效，可明显减少其他DMARDs的应用。来氟米特（LEF）：10-20mg/kg-d,QD,口服。不良反应：腹泻、肝功能损害、瘙痒、皮疹、脱发等。3.4.羟氯喳（IICQ）：4-6mg/kg-d,口服，BID或QD,最大剂量0.2g不良反应:视网膜炎、°视野缺损、肝功能损害、白细胞减少和肌无力。补充：常与其他DMARDs药物联合应用。6个月1次眼科随访。2.4.免疫抑制剂：4.1.环泡霉素A（CsA）：空腹口服,3-6mg/kg•st,ql2h+酸性果汁。静脉起始剂量:3mg/kg•st,qd。维持剂量l-3mg/kg•d。最大剂量150mg/d,需注意检测血浓度。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。CsA可用于重症sJIA，尤其是合并MAS的患儿，或sJIA激素不能减停时。补充：具体用法详见免疫抑制剂使用篇整理ing一般合并MAS有精神欠佳，易发生胃肠道反应，口服药物难以耐受。首选甲强龙冲击，后续可以口服环泡。2.4.2.硫喳喋吟（AZA）：不懂。其他常用药物：沙利度胺、枸檬酸托法替布。待完善。2.4.糖皮质激素：2.4.1.甲强龙冲击：10-30mg/kg-st,QD，最大lg,3天。适用：当sJIA患儿发热和关节炎不能被足量NSAIDs药物所控制时；sJIA合并MAS、心包炎、致盲性虹膜睫状体炎。随后给予小剂量的泼尼松口服或静脉维持，根据病情调整激素用量。4.2.激素常规治疗：0.5-2mg/kg-d,BID或QD或Q0D。一旦得到控制时即逐渐减量而停药。适用：sJIA患儿及关节症状严重者、NSAIDs药物不能控制时；P-JIA患儿在使用NSAIDs及DMARDs后关节炎仍活动；0-JIA和PsA患儿一般不建议全身应用糖皮质激素；关节腔内注射糖皮质激素适用于0-JIA，但1年不超过4次；合并膜睫状体炎时可用扩瞳剂及激素类眼药水滴眼；对严重影响视力患儿，除局部注射激素外需加泼尼松口服，先每日服，继以隔日顿服。补非sJIA应谨慎长期使用。①如何评估NSAIDs药物不能控制，1周sJIA体温不降、关节仍肿痛、血沉及铁蛋白等评估指I口J/J、IO炎激素的广义用法：糖皮质激素作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，JIA患儿并发严重血管、多脏器损害、持续高热、严重贫血、眼及中枢神经系统损害。止迅速减轻关节炎症和全身症状，但其仅能缓解关节症状，而不能使关节炎治愈，也不能防⑤疗程一般不超过3个月（与指南不同）2.5.生物制剂：适应证：①对有预后不良因素（RF/CCP阳性、早期骨侵蚀、病情快速进展、病情高度活动）的患者可考虑加用1种生物制剂；②对MTX或其他DMARDs反应不佳者，均可考虑使用生物制剂;③1种肿瘤坏死因子（TNF）-a抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-a抑制剂2.5.1.雅美罗（托珠单抗）：重组人类抗IL-6受体的单克隆抗体。适用：对DMARDs药物、激素、免疫抑制剂等治疗应答不足的sJIA或P-JIA患者，尤其是sJIA,2岁以上。成人最大剂量10支，儿童视情况（通常<320mg）sJIA：<30kg,12mg/kg•st；，30kg,8mg/kg•st,静滴，2周1次。P-JIA：<30kg,lOmg/kg•st；330kg,8mg/kg•st，静滴,4周1次。（与指南不同）补充：成人最大剂量10支，儿童视情况（通常<320mg）用药前30min甲强龙2mg/kg静滴（D具体用法见托珠单抗使用规范整理ing修美乐（阿达木单抗）：TNF-a单克隆抗体。适用：4岁以上<30kg,20mg/kg•st；N30kg,40mg/kg•st,静滴，2周1次。5.3.益赛普/恩利、英夫利昔单抗待完善。预后并发症：关节畸形、葡萄膜炎、MASosJIA预后最差，易合并MAS死亡。0-JIA预后好，易反复。P-JIA预后差，易至残。ERA持续或反复发作，不及时治疗最终累及脊柱而造成脊柱强直。预后不良因素：具有髓关节或颈椎关节炎；其他关节炎伴长期炎症指标升高；影像学骨、关节侵蚀或关节间歇狭窄；④RF（+）,CCP（+）；持续6个月以上明显的全身症状（发热、炎性指标、有激素全身给药指征）4.医嘱长期医嘱Q临时医嘱护理常规《三大常规+异常红白细胞〃护理等级"肝肾功电解质、血脂、凝血功能、骨代谢。扶他林(l-3mg/kg•d)或美林(0.5ml/kg•戒Q8H)。血沉、铁蛋白、PCTQ甲敏蝶唆(10-15mg/m2QW)空腹11日R/一…， = f__r肿瘤标志物3服泼尼松(1-2