2018年门诊病历质量持续改进

2018年门诊病历质量持续改进2018年，我院进行了门诊病历质量抽查，共抽查874份，其中不合格的有225份，合格率为74.26%，低于我院门诊病历合格率目标值≥95%。具体数据见表1和图1。不合格门诊病历中最常见的缺陷是现病史书写不全或不准确，包括现病史重点不明确、内容含糊、初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清等。其次是查体不全或有遗漏，处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。不合格病历中无主诉或主诉描述不规范的情况也比较常见。造成不合格门诊病历的原因主要是高强度的门诊工作给医生的书写增加了难度。我院医生数量不足，分级就诊转诊等制度还未完全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者，不得不追求速度，导致门诊病历记载简单字迹潦草。为了提高门诊病历质量，我院应加强对医生的培训和管理，建立完善的门诊病历书写规范，加强对门诊病历的抽查和监督，提高医生的责任意识和专业水平，以达到提高门诊病历合格率的目标。2、有些医师并没有意识到门诊病历的重要性，也没有足够的法律意识来保护自己。然而，门诊病历在医疗纠纷诉讼中扮演着举足轻重的角色，是医疗机构举证的重要依据之一。即使医疗行为没有过失，但由于病历的缺陷，医院也可能败诉。因此，我们需要精心整理门诊病历，以避免这种情况的发生。3、由于门诊医师的轮换制度，一些患者可能会在第一天挂号就诊，第二天又换了另一个医生看报告和下达治疗方案。因此，一些门诊病历可能由多个医师共同完成，导致门诊病历处理意见记录不全或治疗措施无相应记录。我们需要解决这个问题，确保门诊病历的完整性和准确性。4、个别医务人员可能缺乏责任心，表现在询问病史不够详细，遗漏了重要的病史，或者查体不够认真。我们需要加强医务人员的责任心，提高他们的专业水平和服务质量。四、管理对策及持续改进1、我们需要根据各临床科室的业务特点和医生接诊速度，为每位医生制定个性化的号源数量，以满足患者需求的同时充分考虑医生的负荷，保证门诊病历的书写质量。2、我们需要加强医务人员的法律法规培训，提高他们的法律和自我保护意识。通过多种途径，如庭审旁听、投诉和纠纷接待、投诉案例分析会等，提高医务人员的风险意识和防范意识，时刻牢记规范书写门诊病历的重要性。3、我们需要提高门诊出诊医师的连续性，尽量安排临床经验丰富、业务水平过硬的医师在门诊工作，并针对各专科特点，安排常驻门诊医生，保证门诊医师的相对固定。4、我们需要通过多种渠道和形式加强门诊病历书写的业务培训，对新人职医生和实习进修生进行门诊病历书写规范的岗前培训和考试，让医生随时翻阅、学习，并纳入“三基三严”考试中。5、我们需要成立病案质卫检查专家库，动态管理具备副高以上职称、热心病历质量管理、门诊病历质量良好的医务人员，对在检查中查出丙级、重度缺陷门诊病历的，该专家可退出专家库。6、我们需要制定门诊病历质评分标准，并对标准持续改进，以确保门诊病历的质量符合《三级综合医院等级评审标准和实施细则》和省厅要求。应加强院科两级的质控考核，为此，院部成立了病案管理委员会，定期分析全院病历质量情况。门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员对门诊病历进行检查，将有问题的情况现场汇总，其中一份由科室主任签收，另一份上交门诊部。门诊部对所查出的问题汇总，形成书面整改通知书发到科室，要求限期改正。同时，对科室进行考核，在下一轮检查中对整改情况进行督查。科室根据整改通知书内容向门诊部提交书面整改措施，同时对不合格病历责任人进行二次考核。为强化患者对门诊病历的保存意识，医院通过宣传展板、医生提醒病历上注明等方式提醒患者保存门诊病历。因为门诊病历是对患者疾病发生、发展转归检查、诊断、治疗过程的记录，是临床实践工作的总结，也是探索疾病规律的依据，同时也是处理医疗纠纷的法律证据。规范和完善病历质量对预防医疗纠纷发生至关重要，同时也要尊重患者权利的基础上保护医务人员的合法权益。门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，是提高医务人员业务素质和医疗水平的重要手段。因此，医院要通过门诊病历质量检查与PDCA循环的阶梯式运转结合，通过