慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南

慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南继续医学教育慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南10 B-微球蛋白淀粉样变性2不建议进行？2-微球蛋白淀粉样变性的筛查，包括血浆？2-微球蛋白水平的测定。（观点）目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止？2-微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。（证据）在发生？2-微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。（证据）确诊?2-微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。（观点）1背景?2-微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀粉样变性，A?2M）是影响终末期肾脏病患者的一种严重并发症，可使患者进行性衰弱。这种病变以？2-微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。A？2M的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在CAPD患者或尚未开始透析治疗的患者。？2-微球蛋白是分子质量11-8KD的非糖蛋白多肽，其主要代谢部位为肾脏。正常人血清？2-微球蛋白的浓度小于2mg/L，但在透析患者中？2-微球蛋白水平常达正常的15到30倍。此种疾病的病生理机制并不清楚，多数学者认为？2-微球蛋白的长期积聚是致病的重要机制。大部分患者在开始透析2~10年内逐渐出现A?2M的表现。一项研究显示，在透析开始第5年时，90%的患者出现A?2M的病理证据。由于很多患者在病理上已经罹患该种疾病但在临床上并未出现症状，并且即使出现症状也常是非特异性的，容易与其它关节疾病相混淆，因此A?2M的临床诊断非常困难。2理论依据由于？2-微球蛋白对终末期肾病患者可导致严重并发症，因此工作组将重点放在对3个问题的探讨上。2-1 什么是最好的诊断手段？2-2 那些方法可能延缓疾病的进展、预防疾病生或症状性治疗？2-3 对该病的筛查是否具有实用性？如果是，应该在疾病的哪个阶段开始进行？诊断的金标准是在活检标本中出现刚果红染色阳性以及？2-微球蛋白免疫组织化学染色阳性。为回答第一个问题，有研究将不同的诊断技术分别与组织活检这一金标准进行比较并对其应用价值进行评估。针对第二个问题，许多研究致力于A?2M各种治疗措施的评价上，包括降低血清？2-微球蛋白的水平、移除淀粉样物质沉积以及减轻可能导致疾病进展的炎症反应。这些研究在寻找有效治疗方法时，常常采用多个临床终点，包括骨折、腕管综合征、骨痛、活动性以及脊椎关节病变。尽管透析并非如先前所想是A?2M的唯一病因，不同的透析膜确实可能影响A?2M的病程：或者增加？2-微球蛋白的清除因而成为很有希望的治疗措施；或者加重炎症反应、使？2微球蛋白产生增加从而导致病情加重。因此，在评价透析膜对A?2M的影响时，应该对多个终点进行评估，包括血清？2-微球蛋白水平以及临床终点。至于对A?2M进行筛查是否具有实用性，应结合前两个问题的研究结果以及疾病的自然病程加以判断。3 证据的力度由于很多患者虽然在病理上已经出现A?2M，但并没有表现临床症状，而且疾病的进展也是经年累月的，因此对A?2M进行诊断和研究特别困难。理想的临床研究应该是大样本和多年的随访观察。不幸的是，目前很少有前瞻性的研究。虽然有很多回顾性或病例对照研究符合证据报告的入选标准，但是由于透析过程和药物治疗的不断改变，应用上述试验设计评价此种慢性进展性疾病就显得力不从心。此外，由于队列研究的分组标准不同（如病理学证据、长期透析患者或那些具有临床症状的患者）使得研究结果可能出现很大偏差。因此，总体来说现有证据的力度比较弱。尽管如此，仍有一些循证的指导原则是在那些符合工作组制订的入选标准的文献基础上建立起来的。4 诊断方法要确知是否有其它可替代活检的理想的诊断技术，必须设计相关试验对这些诊断性技术与病理活检进行直接比较。然而，在10个符合入选标准的替代性诊断技术的评价性研究中，只有3个研究采用了关节活检。其它研究只是将诊断技术与临床症状或其它部位的病理证据进行比较（例如腕管综合征）。10个研究中，5个应用了闪烁法，4个应用了肩部超声，1个应用7MRI。这些研究均报道其应用的替代性诊断技术工作良好。然而，大部分研究都存在小样本、缺乏对照和实验偏差的问题。后者常常由于入选的患者较重，不能反映其诊断技术真正的敏感性/特异性。因此，很难预测这些研究结果在透析人群中的应用价值。此外，每一项特定的诊断技术对于？2-微球蛋白沉积的诊断以及与其它原因关节异常的鉴别诊断都依赖于操作人员的经验。例如，一个有经验的放射科医生具有较强的应用MRI诊断A?2M的能力。此外还需注意的是，不同的载体蛋白标记可能会影响闪烁图的结果，而且此项技术在美国尚未应用。因此，尽管这些研究中采用的诊断方法都显得非常有效，我们仍需进一步加以确证，活检依然是诊断的金标准。一项对比不同部位活检结果的研究显示，胸锁关节可能是评价A?2M病理表现最敏感的部位。5 透析膜的作用为了解透析膜对A?2M发生率和严重性的影响，工作组回顾了21项符合入选标准的研究。这些研究分别评估了一种或多种透析膜对A?2M临床、生化和放射学结果的影响。其中5项是长期前瞻性研究，10项为回顾性研究，6项研究观察了不同透析膜在第1到第5次透析过程中从血中清除？2-微球蛋白的能力。这些研究均未采用盲法。5项前瞻性研究中，只有3项是随机的，并且只有一项研究观察了临床症状、体征并随访了足够长的时间。在评价不同透析膜的研究中，多数直接比较了单独应用或近似单独应用纤维素膜（例如铜仿膜）与非纤维素的半合成膜、高效膜或高流量透析器之间的差别。其中部分研究至少用1个临床终点证明了非纤维素膜的优势（表1），但由于异源性的问题，无法进行荟萃分析以比较纤维素膜与其它透析膜的差异。但如果以发生腕管综合征作为单一的观察终点，荟萃分析结果显示聚丙烯腈膜优于铜仿膜。唯一的一项前瞻性随机对照研究发现应用聚丙烯腈膜透析的患者与应用铜仿膜透析的患者比较，其腕管综合征及骨囊肿的发生率低，肩部超声探及的骨厚度减少。5项长期前瞻性对照研究和7项回顾性研究观察了不同透析膜对血清？2-微球蛋白水平的影响。表2中总结了所有报告的结果和荟萃分析的结果。由于针对每一种透析膜的研究数量少且研究结果存在异源性，很难汇总不同透析膜的效应。4项研究中有3项（其中包括1项高质量的随机对照研究）显示应用聚砜膜与铜仿膜比较，可从血中清除更多的？2-微球蛋白。有报道显示，CAPD，Gambrane，Hemophan，PMMA以及EVAL膜都比铜仿膜具有更强的清除？2-微球蛋白的能力。表1不同透析膜p2-微球蛋白淀粉样变性临床和影像学改变的影响作者，年限 实验设计 随访透析膜 例数Ap2M百分率效应值（95%CI） 效应方向方法学的质量Kuehle，1996 RCT 72个月

(8 ) 2-05f聚砜膜 12 0%(0) (0-37-3-73)•Kessler，1992 retro120〜257个月 铜仿膜95 36%(34) -0-54P A15 60%(9)7ele，1991retro铜仿膜(917)f(中位数5 - 5年)115 5%(6)2)990 retroN-1-16〜0-0N-1-16〜0-0OVanYpers15〜17年106 16%0-68PAN(0-15-1-2OBrunner，1108〜204个月铜仿膜(10)0-28(中位数132个月) PAN27 26%(7) (-0-36〜0-92) OKoda，1997retro 94个月 铜仿膜PMMA/PAN/PEPA/CTA248571 5%(28) -0-38PMMA/PAN/PEPA/CTA2485%(21)Mioli，19946-5个月7 27%(5%(21)Mioli，19946-5个月7 27%(4%(6)(-0-17-1-07)Gonzalex，19970±5 7个月3 41%(26)retro铜仿膜0-49x±s22%(11)(0-02-0-95)9O12f3O63<—1O76f4O49<—6OeSchiffl，2000 retro36±16个月 铜仿膜TOC\o"1-5"\h\z9 72%(921) 0-87聚砜膜/PAN/PMMA 60(0-33-1-40)tetro铜仿膜10) 0-4543PAN/CR43retro铜仿膜0-15retro铜仿膜0-15过0,则认为无效应f说明效应大小有统计学意义。水平箭Benz，19884-4个月0 17%(15)均值 CAPD1 13%(8) (-0-36-0-67)注：通过ECRI计算。效应值以标准化的Hedges’dmtric表示，距离0越远提示效应越大。如果95%可信区间通头表明结果没有统计学意义缩写：CAPD，持续性非卧位腹膜透析；CR，铜仿膜；CTA，三醋酸纤维膜；PAN，聚丙烯腈膜；PMMA，聚丙烯酸甲酯膜；RCT，随机前瞻对照研究：retro，回顾性，对照研究；SD，标准差；Ap2M，B2微球蛋白淀粉样变性病中国血液净化2006年6月第5卷第6期ChineseJournalofBloodPurification,June12,2006,Vol.5,No.6表2 不同透析膜对血清？2-微球蛋白水平影响的研究结果总结透析膜 长期对照临床研究短期对照临床研究回顾性临床研究探索性的荟萃分析聚砜膜一项：阳性作用 二项：阳性作无相关研究4合二项：无相关研究4合二项：N/混合一项：阳性作混一项：NSPMMA一项：阳性作用S无相关研究一项：NS 一项：阳性作用PAN一项：NS二项：阳性作用用 混合一项：NSCAPD一项：阳性作用无相关研究二项：阳性作用混合二项：NS血仿膜无相关研究 二项：阳性作用 一项：NS混合注：阳性作用二影响具有统计学意义，所用透析膜与铜仿膜比较可以降低血清?2-微球蛋白水平；阴性作用二影响具有统计学意义，但是血清?2-微球蛋白水平在所用透析膜与铜仿膜之 所用透析膜与铜仿膜比较使血清?2-微球蛋白水平升高无影响=有统计学意义J/LbX间无差异NS=结果无统计学意义2项回顾性研究结果显示，CAPD患者与应用铜仿膜透析的患者比较，腕管综合征的发生率差异无显著性。1项回顾性研究报告了CAPD患者脊柱关节病变和骨囊肿的发生率明显低于应用铜仿膜透析的患者。另有报道CAPD与应用铜仿膜行血液透析比较，可使血？2微球蛋白水平降的更低。但是，在理解上述结果时要注意，有关CAPD的研究样本量小、质量不高，因此结果可能存在偏差。6检测符合入选标准的研究都未提及是否应对患者进行A?2M筛查以及筛查的频度。要明确何时应该开始A?2M的筛查，需要设计一项前瞻性的队列研究，研究对象为典型的肾衰竭患者，从开始维持性透析治疗即进行随访，对其是否发生A?2M进行频繁筛查。目前只有1项研究符合上述试验设计。这项研究回顾性随访了15例患者，长达15年。其它16项研究都是以横断面研究的方式对这个问题进行探讨。由于入选的病例已经开始血液透析一段时间，所以这些研究先是回顾性的，然后才开始前瞻性地监测A?2M的症状和体征。但是，由于这种研究设计很难知晓每一个患者发生A?2M的准确时间，因此不能确定A?2M的发生率。只能通过横断面研究得到疾病的发病率。这种研究设计的另一个缺陷是，其研究对象可能是一组特殊的患者一只有那些能在同一透析中心长期透析的患者才能进入研究观察(也就是说，死亡病例、肾移植病例以及转院治疗的病例都未能进入观察)。因此，这种研究结果作为证据并不理想。虽然现有研究存在着上述缺陷，我们仍可通过荟萃分析计算出A?2M发病率的总比值比(OR)oOR值为1表示没有患者患病。OR值越大患病率越高血液透析2年后，总OR值为16・82(95%CI，5・75〜49・17)。血液透析5年后，总OR值为15-32(95%CI，5-12~45-83)。血液透析10年后，总OR值为51・85(95%CI，15・11〜177・86)。血液透析15年，总OR值为114・13(95%CI，16・49-78996)。图1显示了总OR值的自然对数与血液透析时间的关系曲线。这些结果，结合其它有关A?2M治疗的有效性研究，可以判断应该何时开始对A?2M的筛查。然而，在对A?2M的筛查成为合理之前，需要找到有效的治疗手段。图1被诊断p2-微球蛋白淀粉样变的危险性与透析龄的关系7治疗不幸的是，只有少数研究对治疗进行了评估，并且均为短期随访的非对照研究。对于这种缓慢进展的疾病，这样的研究可能会过高估计特定治疗手段的有效性。有7项研究对肾移植进行了评价，2项移植前和移植后的