临床麻醉学课件：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉AnesthesiaforabdomenandPelvickidneysurgery教学目的与要求掌握腹、盆腔手术的麻醉特点；掌握腹、盆腔手术常用的麻醉方法；掌握常见腹、盆腔手术的麻醉处理；熟悉围术期腹、盆腔手术患者病理生理变化及术前评估了解加速康复外科最新进展概述麻雀虽小，五脏俱全加速康复外科进展麻醉科变化为围术期医学科科室最多工作量最大周转最快麻醉前病情评估及处理主要生理功能：消化、吸收、代谢、排泄急腹症多风险大（反流误吸）水盐酸碱平衡紊乱（吐、泻、肠道准备）内出血量难估计CVPABPHB特殊体位对呼吸、循环功能的影响腹内压变化（气、Ca）对呼吸循环的影响要求肌松神经反射手术体位(Patient’spositioninoperation）对生理功能的影响

截石位（Lithotomyposition）头低位（Trendelenburgposition）

腹、泌尿手术常用的麻醉方法局麻腹部短小手术方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉优点：安全、对机体生理影响轻微缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈局麻药：0.25-1%利多卡因或

0.25-0.5%罗哌卡因

腹、泌尿手术常用的麻醉方法区域神经阻滞术中术后镇痛方法：超声引导腹横筋膜阻滞

髂腹股沟神经

腹直肌鞘阻滞

椎旁神经阻滞优点：安全、对机体生理影响轻微缺点：需要超声引导可能内脏损伤局麻药：0.25～0.5%罗哌卡因

腹、泌尿手术常用的麻醉方法区域神经阻滞术中术后镇痛方法：超声引导髂腹股沟、髂腹下神经阻滞、腹直肌鞘阻滞

腹、泌尿手术常用的麻醉方法区域神经阻滞疝修补、剖腹产术后镇痛方法：超声引导髂腹股沟、髂腹下神经阻滞、腹直肌鞘阻滞

腹、泌尿手术常用的麻醉方法蛛网膜下隙阻滞（单次/连续）适应症:下腹、肛门及会阴手术优点：起效快、阻滞完善、肌松效果好，细针穿刺，头痛少局麻药常用：0.5~0.75%布比卡因穿刺部位：L2~3

或L3~4腹、泌尿手术常用的麻醉方法硬膜外阻滞适应症：下腹、盆腔手术优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用腹、盆腔手术常用的麻醉方法蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞

优点：即起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率

适应症：下腹、肛门及会阴手术

腹、盆腔手术常用的麻醉方法全身麻醉

优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制

缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍

适应症：各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或硬膜外阻滞禁忌证病人无痛无意识肌肉松弛抑制应激？常见腹、盆腔手术的麻醉处理胃肠手术的麻醉（Anesthesiaforgastrointestinaloperations)胃肠手术的特点与准备溃疡、出血、肿瘤→体质差贫血低蛋白呕吐、腹泻→水电解质酸碱紊乱上消化道疾病（OH-Cl-??）下消化道疾病（H+K+??）长期呕吐伴有手足抽搐者胃内压力-返流-胃肠减压，洗胃（肠）抗生素相互作用•••••加速康复外科概念的提出哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617•••••加速康复外科的发展史李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而来，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”“FastTrackSurgery,FTS”的概念，国外也有称之为“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“FastTrackSurgery”，目的在于加速手术患者的康复现今2001年20世纪90年代20世纪70年代•••••加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复加速康复外科对策改善外科手术避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术尽早拔除导尿管CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.麻醉与镇痛优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大限度减少术后肠麻痹使用镇痛药多模式镇痛最大限度减小手术应激快速康复早期营养更新观念医护人员教育患者教育促进下床活动患者术后1天活动、进食时间缩短、并发症减少结果：患者满意度提高患者满意度提高胃肠手术的麻醉（加速康复外科）

胃、十二指肠手术：全麻或全麻复合局麻结肠手术：硬外+全麻+血容量+血钾+心电直肠根治术：气管插管全麻/双管连续硬外会阴部手术麻醉：腰、硬联合麻醉胆道手术的麻醉

(AnesthesiaforOperationsonBiliaryTract)总胆管或肝管梗阻危害胆汁逆流入血刺激神经系统中毒症状皮肤瘙痒心动过缓、血压下降抑郁疲倦，甚至昏迷肝脏增大凝血机制障碍，低蛋白胆道压力迷走亢进，心律，BP，胆道压血清胆红素>40mmol/L—肝肾综合征术前准备：高胆红素血症：消炎、利胆、护肝Vitk1：凝血（因子？？）-vitk1、冷沉淀迷走神经张力：胆-心反射—阿托品感染：抗休克-抗生素疼痛：与心绞痛的鉴别诊断失血量：胆道手术的麻醉

病人情况决定：硬外、全麻、硬外加全麻防治迷走神经反射手术致纤维蛋白溶酶活性增强，出血，检查纤维蛋白原、血小板，抗纤溶治疗术后预防肝肾综合征胆总管引流损失--水、电解质及酸硷平衡休克患者术后ICU三、胰腺手术的麻醉（Anesthesiaforpancreassurgery)手术患者特点及准备：胰头或壶腹周围癌手术患者：胆道梗阻及肝功能损害手术创伤大手术部位深出血多肌松要求高急性坏死性胰腺炎：凶险胰岛肿瘤：低血糖高血糖

麻醉处理：全麻或全麻复合硬外补钙（原因）心肌抑制因子呼吸窘迫综合症胰岛肿瘤患者血糖监测四、肝手术的麻醉(Anesthesiaforliversurgery)麻醉选择：全身麻醉原则：以对肝脏损伤最小为原则；防止长时间低血压及缺氧，尽量保护肝功能（阻断<30min）要求：麻醉要求肌松完善、镇痛满意、氧供充分

控制性低中心静脉压（方法？？）

静脉通道及血、液体保证

特殊手术肝包虫病污染及过敏

麻醉处理门脉高压和脾切除术的麻醉

（Anesthesiaforportalhypertensionandsplenectomy)

门脉压力--25cmH2O危害肝硬变和肝功能损害凝血出血倾向容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流；肾功能障碍，导致氮质血症，少尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征；发生低蛋白血症，易出现腹水和电解质紊乱；脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向；有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克麻醉适应症的选择

麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向按照肝功能分级，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术

肝功能分级

IIIⅢ

血清白蛋白(g/L)≥3526～34≤25

凝血酶原时间(min)1～34～6>6

转氨酶金氏法(U)<100l00~200>200

赖氏法(U)<4040~80>80

腹水无少量易控制大量不易控制

肝性脑变无无有术前改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白质分解维生素k等止血药，以纠正凝血时间及凝血酶原时间腹水直接反映肝损害程度，大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功能，应在纠正低蛋白的基础上，利用利尿、补钾措施，限制水量水电解质平衡紊乱纠正

原则是选用其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝损麻醉处理麻醉前用药：镇痛镇静药应减量或避免应用麻醉药：笑气在无缺氧下对肝无影响

氟烷对肝有损害禁用

安氟醚、异氟醚可用

巴比妥类、芬太尼，但对肝损严重者减量司可林作用增强（胆碱脂酶活性减弱）

本可松无明显影响经胆道和肾排泄，禁用筒箭毒硷

全麻为主静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持麻醉病例

患者，男，65岁。以“体检发现右半肝肿物1周”收治入院。患者既往长期肝硬化病史，拟在全麻下行右半肝切除术。体查：患者神清，营养一般，活动能力较差，心肺无异常发现，有中等量腹水。实验室检查：HB75g/L，ALT120U，ALB22g/L，plt90*109余无异常。麻醉使用七氟醚合并丙泊酚、瑞芬和顺曲麻醉。考虑术中出血多，采用低中心静脉压技术。术毕停药，术后3小时仍没恢复意识。问题：1该患者术前准备应注意什么；2肝叶切除手术如何选择麻醉药物；3如何降低中心静脉压力；4术毕患者苏醒延迟原因六、肾、输尿管手术的麻醉（Anesthesiaforrenalanduretersurgery)肾输尿管手术患者病生特点注意麻醉药物和方法对肾功能的影响；泌尿外科手术中，小儿与老年较多，要熟悉小儿麻醉和老年人麻醉的特点泌尿外科手术常需特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理泌尿外科手术，可常遇见一些并发症，如大量渗血、气胸或大出血；肾癌术中易发生肺梗塞；肾肿瘤探查时可发生原因不明的低血压，麻醉时应充分认识麻醉选择硬膜外麻醉（穿刺平面？）；对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全身麻醉；麻醉监测中尤其注意气胸和液气胸微创手术选择灵活的麻醉技术经尿道前列腺切除术的麻醉㈠概念：系指用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。㈡优缺点1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机能减退发生率低及恢复快。适合全身情况较差的病人。2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。三、麻醉管理㈠监测1.ECG2.CVP3.体温4.电解质5.血浆渗透浓度6.膀胱测压7.灌注袋的高度并发症及其防治——水中毒⑴灌注压手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收10~30ml/min），一般术中维持灌注压在30~50cmH2O⑵灌注液

a.菌蒸馏水低渗易溶血

b.1.2%氨基乙酸低渗

c.Cytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。

d.5%糖水⑶症状与体征BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿⑷处理利尿、补充氯化钠以及其他电解质。2.膀胱穿孔病人有触电样感，大腿有不自主的抖动随之出现下腹部疼痛。及时手术缝合。3.体温过低及寒战与大量温度低的灌洗液有关。可预热至37℃，发生寒战，静注或肌注度冷丁。4.溶血大量低张灌洗液进入循环所致。可在灌洗液中加入适量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。发生溶血，碱化尿液、利尿。5.血流动力学改变出血、低血压，必要时进行循环支持。麻醉病例介绍

患者，73岁，男性，因“膀胱肿瘤，前列腺增生症”人院，拟行TURP及膀胱肿瘤切除术。

既往合并糖尿病，平时口服药物降糖，监测血糖均在10mmol／L以下。体查无明确的心肺疾患。入院时生化检查基本都在正常范围内。辅助检查示偶发房早，动态心电图示偶发房早及室早。余无特殊。

麻醉经过：

麻醉病例介绍麻醉经过：8：15患者人手术室，血压122mmHg/51mmHg(1mmHg=0.133KPa)，心率(HR)70次／min，血氧饱和度(SpO2)96％(吸空气情况下)，心电监护未见明显异常。中心静脉压(CVP)：5cmH2O(1cmH2O=0．098KPa)。9：00行全身麻醉，诱导舒芬太尼20μg、维库溴铵6mg、依托咪酯14mg、阿托品0.5mg，置人喉罩顺利，间歇正压通气机控呼吸潮气量500ml，频率12次／min，气道峰压15cmH2O。诱导后给予异丙酚300mg／h及瑞芬太尼O．4mg／h静脉微泵维持。9：25切皮，先行膀胱置管术，之后行TURP手术，手术过程中给予5％的甘露醇溶液行膀胱冲洗，压力约60cmH20。手术开始后CVP10cmH20。9：55CVP上升至15cmH2O，心电图、血压、HR未见明显异常变化，测血气电解质，此时经中心静脉共补乳酸林格氏液500ml。现在中心静脉压上升有风险吗？

麻醉病例介绍麻醉经过：10：00血气电解质报告回示：pH7.32，PCO241mmHg。Na+l19mmol／L，K+6.2mmol／L．血红蛋白(Hb)9.9g／dl。考虑TURP综合征，立即静脉给予速尿20mg及葡萄糖酸钙1g。此时TURP手术刚结束，患者由截石位转为平卧位，准备进一步行开腹膀胱肿瘤切除术，通知外科医生患者血气电解质情况，同时继续监测生命体征及中心静脉压。10：04心电图出现室速很快转为室扑，触诊大动脉搏动消失，立即行胸外心脏按压，同时给予静脉注射？？？，立即拔除喉罩，行气管内插管，纯氧手控呼吸。双肺听诊闻及少量湿罗音，再给予速尿20mg。同时静脉给予3％浓氯化钠20ml及氯化钙lg。给予冰帽低温脑保护治疗，鼻咽温控制到32℃。10：15心电图出现室颤，静脉给予利多卡因90mg，电除颤(能量300J)，立即继续进行胸外按压，静脉给予？？？，每5min重复给药，持续胸外按压。

麻醉经过：10：22血气分析：pH7.27，二氧化碳分压(PCO2)36mmHg，Na+121mmol/L，K+7．2mmol／L，Hb11.4g/dl，继续给予补充3％浓氯化钠30ml、葡萄糖酸钙lg及氯化钙lg，同时静脉给予甲强龙40mg，氢化可的松200mg。10：36血气分析回示：pH7.19，PCO261mmHg，Na+128mmol／L，K+4．1mmol／L，Hb11.2g/dl，给予5％碳酸氢钠125ml静滴。在胸外按压的时候，气管导管内间断流出粉红色泡沫状液。10：45心电图出现室颤，给予360J除颤，心脏复跳，血压160mlmHg／65mmHg，HR150次／min，静脉给予地塞米松10mg，速尿20mg。同时立即建立左侧桡动脉直接测压(ABP)。心跳复律维持约3min后再次转入室速、室颤、停跳，继续心肺脑复苏(CPCR)，立即静脉给于可达龙75mg，并微泵维持(50mg／h)。11：03血气电解质报告：pH7.01，Na+132mmol／L，K+3.5mmol／L，碱剩余(BE)-12.8mmol／L，给予碳酸氢钠注射液250ml静滴。继续CPCR，患者急性肺水加重，气管导管内间断流出大量粉红色泡沫痰，间断吸痰保持气道通畅，持续纯氧手控呼吸。

麻醉经过：1l：25除颤后心脏再次复跳，血压200mmHg/80mmHg，HR135次／min。给予米力农2mg/h，可达龙30mg/h，肾上腺素60μg/h维持。13：00血压115mmHg／60mmHg，HR120次,／min，自主呼吸及意识未恢复。与家属沟通后再次进腹行膀胱肿瘤切除手术。13：30手术结束时已停止使用任何血管活性药物，血压100mm/55mmHg左右，HRl20次／min左右，血气示Hb76g/L，红细胞压积23％，输红细胞2U，血浆360rnl。14：50血压140mmHg／70mmHg，HRl20次/min左右，双侧瞳孔约4mm对称，对光反射存在。血气示：P02：128mmHg，Ca2+1.19mmol／L，Na+136mmol／L，K+4.lmmol／L，Hb7.6g/dl，BE-7.6mmol／L。护送至重症监护室(ICU)。

麻醉病例介绍ICU治疗与预后入ICU后3h患者苏醒，不能耐受气管导管，有呛咳反射，血压增高、HR增快。查十二导联心电图未见异常Q波及ST段抬高表现，查心肌酶谱、肌钙蛋白及脑钠素轻度增高。术后第2天床边胸片示双肺弥漫性渗出。术后第3天复查心肌酶谱、肌钙蛋白及脑钠素逐渐恢复正常，拔除气管导管。术后2周患者康复出院，无明显神经系统后遗症思考：TURP综合征的治疗方法都有什么？麻醉管理是否合理？应该加强哪些监测？术后液体管理注意什么？

七、盆腔手术麻醉（Anesthesiaforsurgeryinpelvi