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文档简介

2021年8月19日急诊科MDT患者,男,17岁，因“反复发热伴腰痛、头痛10天”入院。既往身体健康。现病史：

患者自诉于入院前10天无明显诱因出现反复发热伴头痛、眼眶痛、胸痛及腰痛,无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无腹痛、腹泻，无盗汗等症状，病后于诊所输液治疗（奥硝唑、病毒唑），治疗一周后仍反复发热，考虑效果不佳，遂来我院就诊。发热门诊查胸部CT示未见明显异常。2023/9/7入院查体：T37.6℃,P93次/分,R20次/分,BP121/82mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率93次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，未见胃肠型，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

入院前辅助检查：

8-12我院发热门诊胸部CT平扫：未见明显异常。

CRP：31.2mg/L;血常规：白细胞数目10.47×109/L、中性粒细胞百分比88.30%、中性粒细胞数目9.24×109/L。

核酸检查阴性2023/9/7诊断：

1、感染性发热2、腰痛2023/9/7

诊疗经过

患者入院后完善相关检查：一、8-14动态血沉：62.00mm/h，8-15动态血沉：24.00mm/h，8-18动态血沉：25.00mm/h。二、8-14血常规：白细胞11.36×109/L、中性粒细胞百分比76.30%、中性粒细胞数目8.66×109/L,C-反应蛋白(CRP)53.89mg/L,8-15血常规：白细胞8.30×109/L、中性粒细胞百分比71.70%、中性粒细胞数目5.95×109/L,C反应蛋白：58.2mq/L、超敏C反应蛋白>10.00mg/L,8-18血常规：白细胞12.97×109/L、中性粒细胞百分比74.70%、中性粒细胞数目9.68×109/L,C反应蛋白：34.1mq/L、超敏C反应蛋白>10.00mg/L。三、8-13血液疟原虫检查阴性，8-14抗O(ASO)230.20IU/mL，8-14降钙素原阴性，8-15结核抗体阴性，8-15抗环瓜氨酸肽抗体阴性，8-15角蛋白抗体阴性，8-15T-SOPT监测阴性，8-16流行性出血热IgM抗体、IgG抗体阴性，8-16G试验、GM试验阴性，抗核抗体阴性，8-16肥达氏反应阴性，8-15、8-18找异型淋巴细胞阴性四、呼吸道病毒谱、血培养结果未出。8-13我院胸部CT平扫未见明显异常。8-14骨盆平片未见明显异常。腰椎正侧位片未见明显异常。8-14双髋关节CT未见明显异常。

相关辅助检查主要治疗：一、8-14至8-18：给与阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h、联合补液、退热等治疗二、8-16至8-19：给与地塞米松10mgqd抗炎治疗三、8-19经科室讨论抗感染方案更换为哌拉西林钠舒巴坦钠3gq12h联合阿奇霉素0.5

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