老年骨质疏松学习课件

老年骨质疏松

senile

osteoporosis

1老年骨质疏松定义和分类2.流行病学3.病因和发病机制4.临床表现5.诊断、鉴别诊断和实验室检查6.治疗7.预防2什么是『骨质疏松』正常的骨骼是由皮质骨和松质骨构造而成的。

疏松的骨骼

松质骨

皮质骨3“骨质疏松（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少，骨组织微细结构破坏为特征，导致骨脆性增加，易于发生骨折的代谢性骨病。”骨质疏松症的定义4骨质疏松症构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折5

骨质疏松

严重骨质疏松

正常6分类骨质疏松症原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)7I型—绝经后骨质疏松常见于绝经不久后的妇女，骨丢失主要为骨小梁，特别是脊柱II型—老年性骨质疏松老年期发生的原发性骨质疏松，多在70岁以后，主要侵犯椎体和股骨上端，与骨形成不足有关。原发性骨质疏松的分类8骨吸收骨形成正常状态下骨吸收骨形成高转换型骨吸收骨形成低转换型原发性骨质疏松的分类I型绝经后骨质疏松（高转换型）II型老年性骨质疏松（低转换型）9I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）50-70>70I型（绝经后）II型（老年型）性别（男：女）1:6-81：2骨量丢失主要是松质骨松质骨或皮质骨骨折常见部位椎体和桡骨远端椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素正常或降低轻度增高小肠钙吸收降低降低1，25双羟维生素D继发性降低原发性降低主要发病因素绝经老龄10继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱:库欣综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、性腺功能减退症慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂其他：制动、废用、失重11特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。12老年骨质疏松定义：发生在老年和绝经期后妇女的骨质疏松13流行病学特征二十一世纪是全球人口老龄化的世纪，全球骨质疏松人数2亿多，在常见多发病中居第6位，我国约7500万人骨质疏松严重危害老年人生活乃至生命在美国骨质疏松骨折人数150万/年，2/3为髋及椎体骨折，耗资170亿美元(2001年)。五分之一的髋骨骨折的病人一年内死亡。14骨质疏松性骨折发病人数高骨质疏松性骨折1心脏病发作2中风3乳腺癌45101520年发病人数（10万）11996年美国每年估计（所有年龄）2

1996年美国每年估计（女性，＞29岁）3

1996年美国每年估计（女性，＞30岁）4

1996年美国估计（新病例，所有年龄的女性）015骨质疏松流行病学

老年骨质疏松的发病率（年龄

60岁）： 男性14.6%;女性61.8%

老年人骨质疏松性骨折的发生率： 男性15.6%;女性23.5%我国的统计资料16

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注17

病因和发病机制18骨的生物学组成骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合。

无机成分（通常称为骨盐）约占2/3。无机成分中95%是固体钙和磷。

有机成分（包括蛋白、多糖类、脂质）占1/3。其中胶原占90%，非胶原占10%。

19骨的代谢成骨作用溶骨作用骨的更新

成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替。

20骨代谢及钙平衡的调节

骨组织是体内最大的钙的储存库，骨的代谢与钙

的平衡有着密切的关系。钙是骨结构中最重要的矿物成分。骨形成时，钙从血浆中进入骨质，骨吸收时钙从

骨中释放入血，骨的形成与骨的吸收相当时，钙

处于平衡状态。这种平衡状态受到体内激素的调节。21钙调节激素人体内调节钙的主要激素：1,25-(OH)2D3

、PTH、hCT

1,25-(OH)2D3：双向调节

PTH：促进骨吸收和溶解，使骨钙释放入血，升高血钙

hCT：抑制骨吸收其他激素：雌激素，甲状腺素，糖皮质激素，前列腺素22骨重建

骨重建，即骨的吸收与形成，主要有破骨细胞和成骨细胞参与；由以破骨细胞激活，骨吸收开始和与之相偶联的成骨细胞激活，骨形成而终结两个过程。23骨重建的基本生理过程24人的骨骼为什么会越来越疏松？骨骼大厦成骨细胞在建设破骨细胞在破坏主要材料：钙、有机物质25发病机制骨质疏松的发病机制未明，可能与下列多种因素有关：遗传：如基因多态性；内分泌：如雌激素缺乏-绝经后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、1-25(OH)2D3缺乏；生活方式：如缺少运动、膳食营养不平衡等。26增龄相关性骨丢失27老年骨质疏松发病机制骨形成减少炎症反应与免疫功能异常性激素缺乏维生素D和钙缺乏甲状旁腺功能亢进2829老年骨质疏松的病因

内分泌因素：性激素水平低下，甲状旁腺激素增多，降钙素减低，生长激素减少。营养因素：缺乏蛋白质、VitD、钙。生活因素：活动量少、过量饮酒、吸烟。失用因素：活动受限，对骨骼的刺激减少。药物因素：糖皮质醇，肝素，巴比妥等。家族、种族因素：基因型有关。慢性疾患：DM、肾功能不全、胃肠切除术后。30骨质疏松的危险因素31骨质疏松症的危险因素不可控制因素人种白种、黄种人骨质疏松症危险高于黑人老龄女性绝经母系家族史可控制因素体重性激素水平低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料缺乏体力活动饮食中钙和维生素D缺乏影响、导致骨代谢疾病应用影响骨代谢的药物32老年骨质疏松症的临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸障碍33临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍

以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。

脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。

胸、腰椎压缩性骨折，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少。

骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。34

老年骨质疏松骨折位置多是脊椎骨、股骨上端或腕骨。35临床表现－－病例1病史68岁女性，以糖尿病就诊内分泌科，血糖控制好，诉近来腰背痛明显，要求开几贴膏药查体驼背身高152cm，年轻时身高158cm月经14岁初潮，40岁闭经曾经服用强的松治疗过敏36骨质疏松症伴压缩性骨折第一、三腰椎压缩性骨折临床表现－－病例137临床表现－－病例274岁女性，上卫生间时跌坐在地X线诊断为股骨骨折诊断:骨质疏松症伴股骨骨折38诊断思路临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查39老年骨质疏松的早期诊断线索：

不明原因的慢性腰背疼痛肌无力体格细小或细长青春期发育延迟者长期吸烟或酗酒身材变矮或脊椎畸形体力活动过少长期应用某些药物（抗惊厥药、抗酸药、糖皮质激素等）既往发生过脆性骨折40诊断脆性骨折

是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。41骨质疏松的诊断骨矿密度测定单光子吸收测定法（SPA）双能X线吸收测定法（DEXA）定量CT（QCT）超声波（USA）42双能X线吸收法(DEXA)

DEXA通过X射线束滤过式脉冲开关技术可获两种能量，即低能和高能光子峰。射线穿透人体后，扫描系统将所接受的信号传送到计算机进行数据处理，计算骨矿物质含量、面积。该仪器可测量全身任何部位的骨量，该方法较准确，重复性好。43骨质疏松的诊断骨密度（bonemineraldensity,BMD）通常用T值（T-Score）表示临床上常用的推荐部位：腰椎1-4和股骨颈4445基于骨密度测定的诊断标准骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。46因素有()年龄：女65岁以上；男70岁以上低体重50岁后骨折史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下营养（钙、维生素D）摄入不足吸烟、过量饮酒缺乏体力活动影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？有()1项测BMD

47骨质疏松的诊断X线检查皮质变薄、骨小梁减少变细、骨密度减少、透明度加大、晚期出现骨变形及骨折部位：锁骨皮质、掌骨、脊椎骨常拍第3腰椎为中心的正、侧位X线片，可观察到骨质疏松演变的过程。Ⅰ期见椎体变形、边缘改变；Ⅱ期见骨密度减低，小梁骨变薄纤细，终板变薄形。Ⅲ期见骨密度进一步减低，中板内凹，椎体楔形改变。Ⅳ期见骨密度明显减低，中板双凹，椎体塌陷。48血液检查的骨转换指标

骨形成碱性磷酸酶（骨特异性碱性磷酸酶） ALP(BSAP) 骨钙素 OC(BGP) I型前胶原C端肽 PICP I型前胶原N端肽 PINP骨吸收

I型胶原N端肽 NTX I型胶原C端肽 CTX 抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAPIOF推荐49骨矿物质指标1.血清骨矿物质指标包括：钙、磷、镁及一些微量元素等。老年性骨质疏松症血钙、磷一般在正常范围，绝经后妇女骨质疏松血磷升高。老年性及绝经后骨质疏松症血清镁均下降。50骨矿物质指标2.

尿钙/尿肌酐比值清晨首次尿受前日食物钙的影响较大，喝一些水后取第二次空腹尿，测尿钙、尿肌酐，此时的空腹尿钙已不受前日食物钙的影响，完全代表骨代谢的钙排泄量，以Ca/Cr表示。51鉴别诊断老年性骨质疏松与绝经后骨质疏松的鉴别继发性骨质疏松52鉴别诊断需要鉴别的疾病：影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾上腺及甲状腺疾病等免疫性疾病，如类风湿性关节炎等影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等影响骨代谢药物，如激素各种先天和获得性骨代谢异常疾病

53基本检查项目实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，钙、磷、碱性磷酸酶等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。54酌情检查项目血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。55治疗目标解除各种急、慢性骨痛预防骨折发生－提高骨强度－避免跌倒和损伤改善骨质量，纠正异常骨重建56治疗有效性的观察指标

疼痛和活动情况骨转换生化指标骨密度预防骨折发生—最终目的57

显著减少骨折风险迅速缓解疼痛，提高生活质量提高骨质量，增加骨强度使用方便、简单长期使用安全性高、依从性好合理的性能/价格比

骨质疏松治疗的理想药物58骨质疏松症的防治改变不健康的生活方式

药物治疗降低骨折危险59

戒烟少饮酒少喝咖啡和碳酸饮料

体力活动营养适当防止跌倒改变生活方式60治疗饮食治疗:经常多吃一些含钙、磷、维生素及蛋白质丰富的食品，如牛奶、奶制品、虾皮、虾米、鱼、动物骨、芝麻酱、豆类及其制品、蛋类等，合理增加人体所需的骨钙量;61治疗运动对骨质疏松的影响极大，其作用主要有:增强骨的机械应力效应;加强骨的血液循环，促进骨代谢效应;促进性激素分泌效应;增强肌肉力量效应;减轻骨质疏松症患者的疼痛;提高灵敏性、协调性、平衡性，减少摔跌，降低骨折的发生率。62治疗运动治疗:通过户外活动，增加外力对骨骼的剌激，从而缓解骨质疏松。而且户外活动可以增加日照，使维生素D的来源充足，通过运动如散步、打网球、跳舞、打太极拳等强化骨骼，加上钙营养能提高防治效果;

63运动方式：负重运动，抗阻运动-----例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等运动频率和强度：负重运动每周4-5次，抗阻运动每周2-3次64防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH氟化物活性维生素D维生素K锶盐中药等65

对BMD有益

可能预防脊椎骨折

用做补充治疗

用于配合其它治疗补钙与骨质疏松

中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg，1993年）

年龄每日钙实际摄入量每日推荐量

1-6月322400

7-12月322600

1-10岁322800

13-18岁5181200

25-50岁350800

>50岁3501000

怀孕、哺乳6601200

67中国居民钙营养状况1992年全国营养调查68维生素D与骨质疏松

对BMD有益

活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险69VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-

羟化酶70成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素D使用剂量

应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。71补充钙剂＋维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础

对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。72药物治疗的适应症已有骨质疏松（T<=-2.5）或已有过脆性骨折；已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；73主要作用为抑制骨吸收的药物双膦酸盐降钙素（CT）激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）74双膦酸盐有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折

75双膦酸盐对骨具有特殊的亲和力，在体内与体外均与骨羟磷灰石有很强的亲合力，其性质稳定，在骨骼内半衰期长，停服后其作用可维持较长的时间。双膦酸盐可降低破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，抑制骨吸收，减少骨丢失，并有止痛的作用。76双膦酸盐常用制剂有：阿仑膦酸钠、帕米膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸钠等。77双膦酸盐口服双膦酸盐需空腹服用且不能与钙剂同服，患者连续使用该药2周后应停药12周，停药期间须服用钙剂和维生素D。3个月为1个疗程，可连续用药2～3个疗程。78双膦酸盐阿仑膦酸钠常规剂量：1次/日，1片/次，10mg/片；或1次/周，1片/次，70mg/次；晨起空腹以300ml清水(忌用牛奶、咖啡和橙汁等)送服，至少0.5小时不能进食和喝饮料，服药后30分钟内不能平卧，须采取立位或坐位，以减少药物与上消化道接触的时间，以避免药物对食管黏膜的刺激。79双膦酸盐唑来膦酸为静脉用第3代双膦酸盐制剂。2007年美国食品药品管理局(FDA)批准唑来膦酸(密固达)用于治疗绝经后妇女骨质疏松症，成为骨质疏松症患者的新选择。推荐剂量为一次静脉滴注5mg/100ml水溶液以输液管恒定速度滴注。滴注时间不得少于15分钟。

80降钙素与骨质疏松抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量丢失，增加骨量 能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛81常用制剂：密钙息(鲑鱼降钙素)：每周2～5次，每次50IU皮下或肌肉注射；益钙宁(鳗鱼降钙素)：20U/周，方法同上。降钙素鼻喷剂，100u/d

降钙素82降钙素

降钙素短疗程可以缓解骨痛，长疗程可以防治骨量丢失。注射降钙素同时，服用钙剂和活性维生素D3有助于骨量增加。降钙素不良反应主要有面部及耳部潮红，心悸，食欲减退和恶心等，多数在用药1～2周内自行消失，没有全身毒性作用的病例报告。83性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换，阻止骨丢失对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(<60岁)84

激素替代疗法防治现状

效果肯定，列为一线用线提高生活质量；消除绝经症状；增加BMD；预防骨折；抗心脑血管病（调脂、抗氧化）；有助于预防老年性痴呆 副作用大(内膜癌、乳腺癌、阴道出血、血栓性疾病)

85常用的雌激素及方案①结合雌激素0.625mg/d可有效的预防骨丢失，国内的研究发现0.3mg/d的结合雌激素也可有效的预防绝经早期妇女的骨丢失②戊酸雌二醇：每天1-2mg③尼尔雌醇：每2周口服1次，每次1-2mg④17B雌二醇口服剂量同戊酸雌二醇；皮肤贴剂可以避免肝的首过效应，每天向体内释放50ug可以维持骨量，近年国内外研究表明，每天释放25ug者可以保持骨量不变⑤替勃龙（利维爱）:2.5mg或1.25mg/d:86常用的雌激素及方案序贯疗法:口服雌激素28天,最后14天同服安宫黄体酮10mg/d。持续疗法:每天联合服用安宫黄体酮2-5mg/d。推荐使用临床效用最低剂量雌激素。孕激素应用于有子宫者,以保护子宫内膜,预防子宫内膜增生和癌变。87雌激素治疗禁忌症

绝对禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病88雌激素治疗禁忌症

以下情况慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症有乳腺癌家族史胆囊疾病垂体泌乳素瘤89雌激素治疗注意事项

此类药物只能用于女性有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素应用最低有效剂量坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估90

绝经后妇女骨质疏松症

药物治疗选择（建议）绝经早期，有绝经症状

生活方式，钙，维生素D性激素治疗（HT）91绝经后妇女骨质疏松症

药物治疗选择（建议）绝经后期，无绝经症状

生活方式，钙，维生素D

SERM、双磷酸盐、降钙素PTH92选择性雌激素受体调节剂（SERMs）机制：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至绝经前水平特点：只用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫无不良影响。雷诺昔芬：试验证实能阻止骨丢失，增加骨密度，降低椎体骨折发生率。不良反应：潮热，血栓栓塞93主要作用为促进骨形成的药物人甲状旁腺激素（rhPTH1-34）促进骨形成，增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险适用于严重的骨质疏松患者

一般剂量20ug/d，皮下注射。治疗时间不宜超过2年。用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。94氟化物机制：主要作用于成骨细胞，可刺激成骨细胞增殖，加强对成骨细胞募集和分化，促进骨形成，增加骨量，提高骨密度。不良反应：胃肠反应、下肢疼痛综合征目前临床上常用的制剂有氟化钠、特乐安。氟化钠：50mg/天特乐安：每片含氟离子5mg，钙