小建中汤临床运用探析

小建中汤临床运用探析

小建中汤是常用的临床处方。关于“伤寒论”和“缺钱”的讨论。将原文的含义与今天的含义进行了比较，并认为存在一些缺陷。在高等医药院校教材《方剂学》中,将小建中汤归为温中剂,有温中补虚、和里缓急的作用,但查其仲景原文,并未用其治疗中焦虚寒证,也未将小建中汤证说成脾阳虚证,此点令人费解;再有《伤寒论》100条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之”,为何先用小建中汤,不好时再用小柴胡汤,何不先用小柴胡;再有《金匮要略》黄疸病脉并治中,“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”,后世多以男子医案为例,此虚黄仅见于男子吗?那么小建中汤对应的方证特点是什么,又该如何应用,我们试分析如下。1小建中汤的方证特点1.1营卫不足,则有里虚感冒《伤寒论》中记载小建中汤的条文是100条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之”和102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。《伤寒论》100条冠以“伤寒”二字,则知其肝脾虽病于里,而外邪仍留于表,内热虽发,但外邪未除,故而可有畏寒。“阳脉涩,阴脉弦”是以沉浮而言,脉浮取之则涩而不流利,沉取之则弦而不和缓,涩主气血亏虚,弦又主痛。《内经》云:“营出中焦,卫出上焦是也。卫为阳,不足者益之必以辛。营为阴,不足者补之必以甘。辛甘相和,脾胃建而营卫通。”营卫不足的脉象表现即为沉弦,营卫不足,无力滋养脾胃内脏,则里虚,本虚而邪实,皮肤、经脉之血气逆于脾络之间,且肝木乘脾而致腹痛,故此临床表现为虚痛。腹中痛,可为小柴胡汤的一症候,为何在此不直接先用小柴胡汤解痛,而是先用小建中汤来建中扶正?本来条文中当以腹中急痛为先,但因其中焦虚营卫不足,本虚而邪实,此处先予小建中汤意在调补营卫、建中止痛,同时扶正祛邪,是补土御木之法,若服小建中汤后,腹痛虽减而没有痊愈,且脉弦不解即外邪未解除,再予小柴胡汤以和之,是泄木邪而保中土之法,若先投入小柴胡汤苦寒之剂必使中虚更甚,而引邪深入,莫若先用小建中汤补其虚使气血营卫充沛,抗病有力,然后祛邪则无后顾之忧。《伤寒论》102条,“伤寒二三日”,说明病尚处在外感初起,见到“心中悸而烦者”,即为里虚外感。脾胃为后天之本,营卫生化之源,脾胃虚弱,营卫不足,达表抗邪、滋养心阴无力,心失所养,故“心中悸而烦”;营卫不足,虚而内怯,抗邪又无力,外证亦难以速解。条文未及表证,是因以里虚为主,自当理解还有头痛、微热、自汗等表证,并且心脾两虚证也并非仅有悸而烦,还当有饮食无味、面色不华等症。本证属表里同病,以里虚为主,治疗应调补营卫,里不虚则不专解表而表自愈,故以小建中汤调补营卫、滋生气血。1.2泻热除满,消滞阴虚,两虚两感《金匮要略》记载的条文有:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”何谓虚劳,是由不同原因导致的以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的多种慢性虚衰性疾病的总称。脾肾两虚,营卫不足,致阴阳失和,可致内伤杂病虚劳。虚则阴不与阳和,阴失濡泽,阳失温煦,故见里急。何谓里急,虚劳之人,肾气不足,伤于冲脉,挟脐上行,至胸中而散,致腹里拘急,脐上至心下引痛,不能食,身寒而栗。营卫不足,虚阳不与阴和,则阳气浮动,阴津不能上荣,则咽干口燥手足烦热;心营不足则心悸,甚则扰动阴血而为衄;阴虚阳浮,心肾不交,则梦交遗精;阴阳俱虚,气血虚衰不能营养四肢,则四肢酸痛。营卫不足,则表虚,木入土中,则表虚里急,腹中急痛,可见营卫不足可致腹中痛、心悸、遗精、四肢酸痛、虚劳里急等虚性疾病症状。尤怡在《金匮要略心典》中说:“若阳病,不能与阴和,则阴以其寒独行,为里急,为腹中痛,而实非阴之胜也。阴病不能与阳和,则阳以其热独行,为手足烦热,为咽干口燥,而实非阳之炽也。昧者以寒攻热,以热攻寒,寒热内贼,其病益甚。”故阴阳两虚所致的寒热错杂证,要以甘酸辛药来调和,使阳就于阴而寒以温,阴就于阳而热以和。小建中汤中,桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣调和营卫,并补阴阳,加入饴糖更是滋阴和阳,共建中气,正好对应此证。《金匮要略》虚劳病篇论虚劳多见于男子,而后世认识到虚劳在女子尤多,《备急千金要方》妇人方中首列“虚损第一”,宋代陈言《三因极一病证方论·虚损》中说:“况妇人产蓐,过于大病,虚损尤多,不可不知。”凡男女因积劳虚损,或大病后不复常,若四体沉滞,骨肉疼酸,吸吸少气,行动喘息,或小腹拘急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体少色,或饮食无味,阴阳废弱,悲忧惨戚,多卧少起,久者积年,轻者才百日,渐至瘦削,小建中汤主之。《金匮要略》黄疸病脉并治中“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。脾胃虚弱,营卫不足,致使气血失和,在内不能濡养脏腑,在外不能滋养皮肤,故可致萎黄。此处为虚劳萎黄,与湿热黄疸不同,湿热黄疸多小便不利,小便利而黄不去,故此与湿热无关,是脾虚而主色外现。小建中汤即桂枝汤倍加芍药,再加饴糖。白芍为太阴脾经引经药,扶土抑木,加饴糖益气补中,诸药协同,建中补脾,调补营卫气血,增强脾的健运功能,达到退黄的目的。《金匮要略》妇人杂病脉证并治中云:“妇人腹中痛,小建中汤主之。”妇人腹痛多与气血失和有关,其病机有偏气,偏血,有寒热虚实的不同,脾胃虚寒,阴阳营卫失调,气血凝滞不畅,肝气乘脾,均可致腹中痛,用小建中汤,意在建中培土,补气生血,调和营卫,使气血流畅,缓急止痛。1.3阴阳失和,则阻碍护肤小建中汤在《伤寒论》和《金匮要略》的原文可知,营卫不足是其病机关键:脾胃虚弱,营卫不足,达表抗邪无力致外感;不能滋养脾胃、心阴而致腹痛,心悸而烦;营卫不足,阴阳失和可致虚劳;营卫不足致使气血失和,不能濡养肌肤内脏,而致萎黄。可见小建中汤的方证特点是营卫不足所致里虚外感和腹痛、心悸、虚劳等内伤杂病。2药养增强营卫小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成,桂枝汤是治疗营卫不和证的主方。桂枝汤方中桂枝辛能散邪,温能通阳,甘能和营;白芍能益血敛阴,使营阴渐充;生姜辛温,可助桂枝解肌泄邪;大枣味甘,可佐芍药和营益阴,而姜枣合用,又非专于发散,能助桂芍以和营卫;甘草调和诸药。可见桂枝汤主要是调和营卫,解肌祛邪。小建中汤中重用饴糖为君,以酸甘益阴补虚养血来和里缓急,饴糖能治血当行不行之腹痛;芍药主通顺血脉,缓中,能散恶血,逐贼血,腹痛等。饴糖、芍药合用,酸甘化阴入营,温阳降逆平冲,使阴阳平和;饴糖与炙甘草合用,辛甘化阴,阴以助阳,心阳得复,则心悸自平;饴糖合芍药、大枣、甘草皆有补益作用,既能补气,又能补血,可补益营卫,透表发汗以退热。本方虽重用饴糖、芍药,但不失桂枝之功效,桂枝宣通散表,其功用可在于半表半里之间,合芍药,既助阳通络又益阴敛营,散中有收,汗中有补,诸药共用可补益营卫,营卫足则可以缓解腹中急痛。小建中汤药物配伍与其发热、恶风、汗出、腹中痛、心悸、遗精、四肢酸痛、虚劳里急等虚性病证相符,可见本方功效以补益营卫、缓急止痛、除烦解悸为主。黄芪建中汤是小建中汤加黄芪而成,《金匮要略》中有“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”,加黄芪可增强益气建中作用。在小建中汤证候的基础上,如果兼有四肢倦怠、气短懒言、自汗盗汗、气不摄血而崩漏下血等脾肺气虚的症状者,可用黄芪建中汤,与小建中汤相比,其主要是补益气血、调和营卫。黄芪桂枝五物汤乃张仲景为血痹而设,《金匮要略》中言:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”,此因营卫气血不足,风寒外邪侵袭导致血脉痹阻不行而成血痹。该方用桂枝汤去甘草,倍生姜而君以黄芪,用黄芪补气,鼓舞卫气以畅血行;桂枝通阳;芍药行血宣痹;姜枣调和营卫,且生姜又可增强桂枝温煦之力,助桂枝走表以散外邪。与小建中汤相比,其旨在宣通营卫气血,益气温阳通脉。3小建中汤在现代临床应用3.1循环系统疾病3.1.1胃及瞳气失和,则从“则观”上看可以治疗慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、上消化道溃疡、急性胃肠炎等病。胃及十二指肠溃疡病的疼痛多为久痛,发作在空腹,得食则减,并有久按则舒等特点,这就属于里虚疼痛,发作初,手不可按,久按则舒,这正是脾胃虚弱,营卫不足,气血失和,不能温养、营润脏腑而致。3.1.2植物神经功能紊乱以符合营卫不足,土虚木侮之病机为特征,临床可以治疗植物神经功能紊乱所致的腹痛、小儿夜半腹痛及妇科的妊娠腹痛、行经腹痛、产后腹痛、人流术后腹痛等。3.1.3其他神经系统疾病可治疗如小儿厌食症、习惯性便秘、溶血性黄疸、神经性呕吐等疾病,这与《伤寒杂病论》原文中应用于虚劳、萎黄相