胃食管反流病的发病机制及防治

胃食管反流病的发病机制及防治

胃食管反流病（gerd）指胃和十二指肠内容物反流于食管，导致胃灼烧和食管外组织损伤，如食物炎症、咽喉、呼吸道等。症状为烧心、反酸、反胃、胸骨后灼痛、吞咽困难、咽异物感等为主。其发病率高,疗效不理想,易复发,有发展成为Barret食管和食管癌的风险。根据其临床表现,本病分属于中医学“吞酸”、“嘈杂”、“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”、“梅核气”等范畴。其病机主要与肝失疏泄、胃失和降有关。笔者临证擅用经方治疗本病,现将治疗体会介绍如下。1小柴胡汤治疗慢性浅表性私家车内误案主症:烧心反酸,两胁胀痛;次症:胸骨后痛,气怒症重,嗳气频作,大便不畅,胃脘作胀,咽部异物感;舌苔薄白,脉象多弦。其证多属肝胃不和。小柴胡汤方出《伤寒论》:“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……或腹中痛,或胁下痞硬……小柴胡汤主之。”本方为和解少阳之代表方剂。足少阳之脉下胸中,贯膈,络肝,属胆,循肋胁里。胆热犯胃,胃失和降,气逆于上,故默默不欲饮食而喜呕。方中柴胡苦平,入肝胆经,能疏泄气机之郁滞;黄芩苦寒,清泄少阳之热;胆气犯胃,胃失和降,佐以半夏、生姜和胃降逆止呕;人(党)参、甘草、大枣益气和中。小陷胸汤方出《伤寒论》:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”本方功能清热化痰,宽胸散结。原治伤寒表证误下,邪热内陷,痰热结于心下的小结胸病。本方仅三药,以瓜蒌清热化痰,理气宽胸,通胸膈之痹;取黄连之苦寒,清热降火,开心下之痞;半夏之辛燥,降逆化痰,散心下之结。是为痰热互结,胸脘痞痛之良剂。上二方加减化裁运用,对临床上证属肝胃不和的胃食管反流病患者症状有明显改善。尤其对烧心反酸、胁肋胀痛、嗳气嘈杂等症状有明显作用。现代药理研究表明,小柴胡汤能提高胆汁中胆酸及胆红素的含量,增大胆固醇-胆盐系数,并可促进胆汁分泌,增加其排泄量。例1.陈某某,女,50岁。2005年9月10日初诊。患者诉两胁作胀,胸骨后不适。伴咽部堵塞感,嗳气反酸,上腹部隐痛,纳食一般,大便正常,舌淡、苔薄腻。胃镜检查示慢性浅表性胃炎。临床诊断:胃食管反流病、慢性浅表性胃炎。证属肝气犯胃,肝胃不和。治以疏肝和胃,宽胸散结。方选小柴胡汤合小陷胸汤化裁。处方:炒柴胡10g,香附10g,广木香10g,青皮10g,陈皮10g,广郁金10g,全瓜蒌15g,法半夏10g,炒黄连6g,乌贼骨20g,炒白芍10g,苏梗10g,生甘草6g。常法煎服。服药7剂后,患者诉上述症状明显改善,上方加减后继服,巩固疗效,1月后痊愈。2思想政治以辛开苦降,治胃管炎主症:恶心呕吐,脘腹痞满;次症:胸骨后痛,反酸嗳气,有时胃寒,泛吐清水,大便稀溏;舌苔腻微黄,脉象弦数。其证多属寒热夹杂。半夏泻心汤方出《伤寒论》:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,是对心下痞证的补充。痞者,痞塞不通,上下不能交泰之谓也。心下即是胃脘,属脾胃病变。半夏泻心汤系小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成,变和解少阳剂为调和寒热方。方中半夏、干姜辛温散寒化饮,散结除痞;黄芩、黄连苦寒清热燥湿,与半夏、干姜配伍,寒热并用、辛开苦降;党参、大枣、甘草益气补脾和中。本方补泻兼施,和其阴阳,调其升降,共奏降逆、止呕、消痞之功。临床随症加减,对于寒热错杂、升降失常之胃食管反流病,有其独到之处。现代研究表明,本方能双向调节食管及胃肠道功能。对反流性食管炎大鼠模型,有很好的促胃排空、肠推进作用,且对胃液量、胃液总酸度及胃蛋白酶活性并无明显影响,并可明显抑制反流性食管炎大鼠模型的食管黏膜增生,也能降低MDA(丙二醛)含量,减轻食管局部炎症细胞浸润。说明本方不仅能促进胃肠运动,不干扰正常的消化功能,而且可以通过提高食管黏膜局部抗氧化的能力,减轻自由基对食管黏膜的损害。例2.金某某,女,40岁。2004年6月12日初诊。患者诉胸骨后灼热感1年余。伴脘腹痞满,嗳气反酸,胃脘怕冷,胃纳尚可,有咽部堵塞感及腹痛等症,大便不实,日行1次,舌淡、苔薄黄,脉弦数。胃镜示:贲门齿状线模糊,反流行食管炎。临床诊断:胃食管反流病(反流性食管炎)。证属寒热夹杂,肝脾不和。治以辛开苦降,疏肝理脾。方选半夏泻心汤化裁。处方:炒川连6g,干姜6g,炒黄芩6g,广木香10g,苏梗10g,乌贼骨20g,炒白芍15g,法半夏10g,川朴10g,枳壳10g,党参10g,炒柴胡10g,香附10g,青皮10g,陈皮10g,炙甘草6g。常法煎服。服药7剂后,患者诉上述症状明显改善。继服中药巩固疗效,诸症好转,唯感时有便溏,两胁胀满,舌淡、苔白,脉细,拟方柴胡疏肝散继服,病告痊愈。3降逆和胃以和胃主症:烧心反酸,烦急易怒;次症:胸骨灼痛,头面燥热,脘胁胀痛,口干口苦,大便干结,嗳腐酸臭;舌红、苔黄,脉象弦数。其证多属肝胃郁热。左金丸方出《丹溪心法》。《素问·至真要大论》曰:“诸逆上冲,皆属于火”;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。左金丸功用清泻肝火,降逆止呕。方中重用苦寒之黄连,一者清泻肝火,肝火得清,自不横逆犯胃;再者黄连可清胃火,胃火降则其气自降,标本兼顾,一举两得,对肝火犯胃之呕吐吞酸尤为适宜。少佐辛热疏利之吴茱萸,助黄连和胃降逆。本方辛开苦降,肝胃同治。《吴医汇讲》云:“东垣治脾胃治法,莫精于升降。”旋覆代赭汤方出《伤寒论》:“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,嗳气不除者,旋覆代赭汤主之。”本方功能降逆化痰,益气和胃。方中旋覆花、代赭石下气化痰,降逆止呕;半夏、生姜助其降逆止呕之功;人参、大枣、甘草益气补中,防金石之品伤胃。临床两方加减化裁对胃食管反流病有良效。现代研究表明,旋覆代赭汤能明显改善食管下段黏膜pH值,从而促进疾病恢复,增强胃肠动力,加速大鼠的胃排空及增强平滑肌收缩。例3.徐某某,男,61岁。2005年10月9日初诊。患者诉胸骨后不适,嗳气反酸。伴胃脘嘈杂,烦急易怒,大便溏,日行1次,无黑便,舌淡、苔薄黄。查胃镜示:食管见弥漫性点状白斑。临床诊断:胃食管反流病(反流行食管炎),慢性浅表—萎缩性胃炎。证属肝胃郁热,肝火犯胃。治以清肝和胃,降逆止酸。方选左金丸合旋覆代赭汤化裁。处方:炒川连6g,吴茱萸3g,炒黄芩6g,乌贼骨20g,炒白芍10g,法半夏10g,代赭石20g,炒柴胡10g,香附10g,青皮10g,陈皮10g,生甘草6g。常法煎服。服药7剂后,患者诉症状明显改善,上方加减后继服,巩固疗效。4治胃温，养胃横向主症:纳少便溏,呕吐痰涎;次症:胸闷气紧,咽喉梗塞,胃脘隐痛,脘腹痞满,胸痛灼热,肢体乏力;舌苔白滑,脉象细滑。其证多属脾虚痰阻。半夏厚朴汤方出《金匮要略》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”功能行气散结,降逆化痰。方中半夏、厚朴、生姜辛以散结,苦以降逆;佐以茯苓利饮化痰,苏叶芳香宣气解郁,和而用之使气顺痰消。诸药合用,共奏行气散结、降逆化痰之功。参苓白术散方出《太平惠民和剂局方》。功能益气健脾,渗湿止泻。方中以四君健脾渗湿,配伍健脾益气、渗湿止泻之品。诸药合用,补其中气,渗其湿浊,行其气滞,恢复脾胃受纳与健运之职。现代药理研究表明,厚朴、白术、苏梗等对胃肠道平滑肌有一定兴奋作用,能增强平滑肌的蠕动功能;甘草能抑制胃酸分泌,并能吸附胃酸,降低胃酸浓度和胃蛋白酶的活性,对消化道黏膜有收敛保护作用,能促进黏液分泌,从而保护黏膜细胞免受损伤;人参、甘草、大枣有调整胃肠功能,增强胃肠平滑肌张力及免疫功能的作用。故临床上用半夏厚朴汤及参苓白术散治疗脾虚痰阻型胃食管反流病疗效满意。例4.付某某,男,52岁。2004年11月20日初诊。患者诉有咽部堵塞感,吐之不出,咽之不下反复发作2年,近1月来复发加重。伴上腹饱胀,多食尤甚,有时嗳气,无泛酸,胃纳欠佳,大便软,舌淡、苔薄白,脉细。查胃镜示:中度萎缩性胃炎伴肠化(++)。临床诊断:胃食管反流病,慢性萎缩性胃炎伴肠化。证属脾胃气虚,痰湿交阻。治以健脾益气,行气化痰。方选半夏厚朴