胰体尾部占位内分泌疑难病例讨论

内分泌疑难病例讨论

姓名：

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2015-01-30

入院诊断

1.胰尾占位2.2型糖尿病3.高血压病2级很高危

一般情况主诉反复烧心30余年，腹泻10余年现病史患者30年前无明显诱因下出现烧心，反复发作，每次持续时间不等，曾就诊医院，钡餐检查示浅表性胃炎，予以胃粘膜保护药胃舒平（复方氢氧化铝）治疗，平时不规律服药，每次发作后服用胃粘膜保护药或抑酸药缓解，2010年曾于我院行GI检查示胃炎、胃扭转，十二指肠溃疡。近年来发作服用达喜即可缓解。10年前出现腹泻，多于晨起时出现，进食牛奶或油腻食物容易诱发，每次间隔时间不等，大便不成形，最多3-4次/日，每日最大量约500ml。无腹痛、腹胀、反酸、呕血，无水样便、黑便、黏液便，无贫血、乏力、黄疸，无周期性麻痹。2015.01.28体检胰腺CT动态增强示1.胰尾部胰岛细胞瘤可能大2.胰尾旁小结节，副脾可能大3.肝左叶小囊肿左肾囊肿5.附见：纵膈右移。左侧膈疝。现为进一步明确诊断，收住入院，入院随机血糖13.4mmol/L。现病史患者发病以来无视物模糊

，无泡沫尿

，无胸闷，无心悸，无四肢麻木，无四肢疼痛，无间歇性跛行

。既往无酮症或酮症酸中毒史。近期否认低血糖发作史。患者目前精神尚可，胃纳可，睡眠尚可。大小便正常，近2年体重增加5kg。既往史有糖尿病病史15年，服用诺和龙1mgpotid艾汀15mgpoqd倍欣0.2mgpoqd控糖，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2h血糖13mmolL左右。患者有心慌、出冷汗、手抖等低血糖发作症状，每年发作3-4次不等，常于午餐前发作，当时未监测血糖，进食后缓解。有高血压史20年，血压最高170/100mmHg，平时服用科索亚治疗，血糖控制130/80mmHg。有强直性脊柱炎病史８年，口服西乐葆、帕夫林治疗２年后明显好转。有肝功能受损病史４年（具体原因不详）。有肾脏疾病史（有慢性肾炎病史45年，主要为蛋白尿，中药治疗至今）否认胆结石病史。否认血脂异常史。否认冠心病病史。否认脑血管疾病史

。否认甲亢病史。否认皮质醇增多症病史。否认长期服用糖皮质激素史。否认急慢性胰腺炎病史。否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫传染病史。否认青霉素过敏史。否认食物过敏史、否认手术外伤史。否认输血史。过敏史：有青霉素、头孢类、磺胺类药物过敏。

婚育史：未婚未育。有性生活史。自诉手淫后阴茎勃起功能正常。既往史个人史：有吸烟史30年，平均5支/日。已戒烟8年。有饮酒史30年,

已戒酒。婚育史：已婚。配偶健康状况良好。已育。子女：

1女，健康状况良好。家族史：有肿瘤家族史（父亲患肝癌）。家族中有高血压病史，与患者关系：母亲。家族中否认糖尿病病史

。家族中否认冠心病史

。否认其他遗传性疾病家族史体格检查身高：170cm，体重：85kg，BMI29.412kg/m2。神志清晰，呼吸平稳，步入病区，自主体位。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，巩膜无黄染，无口唇发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无肌卫，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及。肝区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音。生理反射正常，病理反射未引出，双下肢无浮肿，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ级。实验室检查【三大常规】：血常规：白细胞7.9*10^9，红细胞5.37*10^9，血红蛋白160g/l，细胞比积48.4%，血小板225*10^9。中性百分比74.1%，(2015-2-7)血常规：白细胞6.8*10^9，红细胞5.37*10^9，血红蛋白164g/l，细胞比积48.4%，血小板206*10^9。中性百分比73.2%，(2015-1-31)尿常规：尿白细胞4/ul，尿红细胞3/ul，尿糖（+++）尿蛋白（阴性）酮体（阴性）。(2015-2-7)尿常规：尿白细胞7/ul，尿红细胞5/ul，尿糖（微量）尿蛋白（阴性）酮体（阴性）。(2015-2-2)粪常规：粪白细胞0/HP，粪红细胞0/HP，粪血红蛋白阴性，粪转铁蛋白阴性。(2015-2-7)血气分析：PH7.32↓，PO276.0mmHg，PCO248.3mmHg↑，BE-B-1.3mmol/L，SaO293.7%↓；【生化】：(生化指标：白蛋白42g/L，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶23U/L，γ－GT32U/L，总胆红素10.1umol/l。直接胆红素3.8umol/l，总蛋白61g/L↓，总胆固醇4.74mmol/l，甘油三酯1.29mmol/l，高密度脂蛋白0.93mmol/l，低密度脂蛋白2.85mmol/l。尿素8.3mmol/L↑，肌酐133μmol/L↑，尿酸429μmol/L。胱抑素-C1.4mg/L，钾4.2mmol/l，钠144mmol/l，氯103mmol/l，钙2.41mmol/l，磷1.33mmol/l，镁0.87mmol/l，CKMB16.0u/l，乳酸脱氢酶194U/L↓，前白蛋白317g/L，碱性磷酸酶52U/L，(2015-2-2)生化指标：钾4.1mmol/l，钠141mmol/l，氯103mmol/l，钙2.34mmol/l，磷0.87mmol/l，镁0.90mmol/l，(2015-2-3)生化指标：钾4.3mmol/l，钠139mmol/l，氯99mmol/l，钙2.36mmol/l，磷0.88mmol/l，镁0.92mmol/l，(2015-2-7)生化指标：血清铁12.00umol/l。【血糖相关】：空腹血糖：6.27mmol/L↑，餐后30min血糖：9.05mmol/L，餐后2h血糖：14.19mmol/L↑。糖化血红蛋白6.90%↑。糖化白蛋白20.30％↑；【糖尿病分型诊断相关】GAD-AB0.00U/ml，IA2-AB0.00U/ml【CRP及免疫相关】：(2015-1-31)免疫：C反应蛋白1.30mg/l。IgG9.18g/L，IgA3.40g/L，IgM0.60g/L，C31.16g/L，C40.22g/L，IgE19IU/ML，【肿瘤】甲胎蛋白4.13ug/L，癌胚抗原3.12ug/L，神经元特异烯醇13.77ug/L，糖类抗原1998.63KU/L，糖类抗原12518.44KU/L，前列腺特异抗原1.420ug/L，游离前列腺抗原0.572ug/L，糖类抗原15312.37KU/L，糖类抗原2421.41IU/ml，糖类抗原506.59IU/ml，鳞状细胞癌抗原1.30ug/L，甲状旁腺激素34.34ng/L；【胰岛功能】胰岛素0分钟8.88uU/ml，C肽0分钟3.12ng/ml↑，胰岛素30分钟35.02uU/ml，C肽30分钟5.69ng/ml，胰岛素120分钟93.93uU/ml；C肽120分钟11.73ng/ml。【糖尿病肾病相关】：24小时尿糖0.67mmol，24小时尿蛋白定量0.05g，24小时尿尿酸定量2007mmol；24小时尿肌酐定量9451umol；24h尿钾18mmol/24H↓，24h尿钠88mmol/24H↓，24h尿氯63mmol/24H↓，24h尿钙0.64mmol/24H↓，24h尿磷18.80mmol/24H，(甲状腺轴【甲状腺相关】：游离T34.20pmol/l，游离T418.52pmol/l，超敏TSH2.95IU/L。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）13.85KIU/L抗甲状腺过氧化物抗体TPOAb8.08KIU/L甲状腺球蛋白26.53ug/L。肾上腺轴【ACTH】：0amACTH9.83ng/L

4amACTH23.40ng/L

8amACTH38.61ng/L【皮质醇】。0AM4.35ug/dl4PM9.60ug/dl

8AM21.50ug/dl。性腺轴雌二醇179.44，卵泡刺激素5.35，黄体生成素3.50，泌乳素PRL236.41

，孕酮<0.48，睾酮13.08，硫酸脱氢表雄酮193.10，性激素结合球蛋白35.30，游离睾酮指数(%)37.05。甲状旁腺激素34.34pg/ml。生长激素、胰高血糖素、胃泌素、肾素-血管紧张素、醛固酮）测定（结果未回报）特殊检查2015.01.24【上腹部增强】1.胰尾区异常密度灶，胰岛细胞瘤可能，请结合临床，必要时胰腺动态检查。2.胰尾部后方小结节，考虑副脾或肿瘤性病变，随访；3.肝左叶小囊肿。4.左肾囊肿。2015.01.28【胰腺CT动态增强】1.胰尾部胰岛细胞瘤可能大，请结合临床。2.胰尾旁小结节，副脾可能大3.肝左叶小囊肿左肾囊肿5.附见：纵膈右移。左侧膈疝2015-1-31垂体MRI：蝶鞍未见扩大，垂体高度4mm，无局限性隆起，信号欠均匀，增强后垂体后缘见小结节样低信号，双侧海绵窦无殊，视交叉未见明显异常。增强后垂体后缘异常信号，微腺瘤可能，请结合临床相关检查。。2015.02.05外院奥曲肽显像示胰岛尾部致密结节影，放射性摄取异常增高，考虑为神经内分泌肿瘤可能，生长抑素受体高表达。甲状旁腺平面显像（结果未回报）肾上腺CT平扫（结果未回报）上腹部MRI增强

（结果未回报）