陆平民运用经方治疗脾胃病验案3则

陆平民运用经方治疗脾胃病验案3则

经典方剂指的是“伤寒论”和“缺钱”所包含的方剂。古今医家称之为“活的书”，“好的食谱”，“好的食谱”的药物体系非常严格，而且会发生变化。虽然它没有死亡，但仍然活着，不会混乱，治疗效果正确。陆为民系江苏省中医院主任中医师、博士研究生导师,师从徐景藩教授,临床善用经方治疗脾胃病,效果显著。笔者有幸随师门诊,颇有所得,今择其验案一二介绍如下,以飨读者。1方以“虚、里急、不足”为治疗大治疗药1.1黄芪建中汤治胃痛案陶某,女,36岁,2012年10月8日初诊。主诉:胃脘疼痛间作两月余,自述胃脘隐痛,以凌晨2~3时为甚,发作时面色苍白伴汗出,进食或饮水可缓解,得温则减,上腹部喜温喜按,受寒时泛酸,无嗳气嘈杂,无灼热感,大便时溏,小便可,夜寐欠佳,舌淡苔薄白,脉细弱。观其形体瘦小,皮肤细腻,自述平素怕冷怕风,冬日易生冻疮,查胃镜示:慢性胃炎伴糜烂,诊断:慢性胃炎(胃痛),辨证为脾胃虚寒,拟甘温补脾,缓急止痛,方选黄芪建中汤加减,药用:炙黄芪15g,桂枝6g,炒白芍15g,炙甘草6g,大枣15g,海螵蛸30g,白及6g,莪术10g,黄连3g,吴茱萸3g,香附10g,高良姜2g,14剂,水煎服,日1剂。2012年10月22日二诊,胃脘疼痛缓解,泛酸不著,舌脉同前,药证合拍,守方续服,原方加当归10g,去黄连、吴茱萸。14剂,水煎服,日1剂。前后服药1月余,后转方予调中理气汤善后,告知患者饮食禁忌,注意避寒保暖,随访诸症皆除。按本例患者以胃脘痛两月余为主诉,以凌晨发作,且以进食、饮水缓解为主要特点,其疼痛似消化性溃疡,经胃镜排查,实为糜烂所致,根据其发作(凌晨为甚,面色苍白汗出)及缓解特点(饮食、得温则减),泛酸(受寒时发),腹部喜温喜按,结合舌脉,陆师认为皆为一派虚寒之象,辨证抓住“虚寒”二字,以脾胃虚寒为主要病机,拟甘温补脾、缓急止痛为治疗大法,方选黄芪建中汤加减,《金匮要略》记载:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”,陆师谓使用本方抓住“虚、里急、不足”即可,结合本患者,其形体瘦小,发作时汗出恶风、面色苍白、平素怕冷怕风,冬天易生冻疮,舌质淡,脉细弱均为“虚、不足”的表现,亦是虚寒体质的外在征象,其胃脘隐痛,缠绵不愈,为“里急”的表现,据“有是证,用是方”,选用此方颇相合,故药用黄芪、桂枝、炙甘草温补阳气、祛寒邪,倍白芍其意在清泻肝木,缓急止痛,合甘草取芍药甘草汤之意,加强缓急止痛之功,药用香附、高良姜散寒邪,药用海螵蛸、吴茱萸之温,稍佐黄连之清,温清并用以制酸止痛,白及护膜以治糜烂,服药14剂后胃痛缓解,泛酸不著,故去黄连、吴茱萸,加当归取当归建中汤之意以增补益气血之效,而疗其“虚、诸不足”,胃痛明显好转后,转方用调中理气汤以治其本,健脾图缓,故取佳效。1.2苓桂术甘汤治胃痞案韩某,女,35岁,2012年10月29日初诊。主诉胃脘作胀半年余,加重1个月,患者半年前无明显诱因下出现胃脘作胀,未予重视及治疗,1个月前由于饮食不慎加之工作劳累,自觉痞胀加重,食后为甚,脘中辘辘有声,恶心呕吐,偶泛吐痰涎,饮食一般,无胃脘疼痛,无泛酸嘈杂,大便时溏,日行1~3次,小便可,夜寐一般,舌淡苔水滑,脉沉细,体重85斤,自述3年前体重100斤,查胃镜示:浅表性胃炎。诊断:慢性胃炎(胃痞),辨证为脾胃虚弱,运化失职,饮停中焦,遏阻中阳,拟健脾和胃,运化水湿,方选苓桂术甘汤加减,药用:茯苓30g,桂枝5g,炒白术15g,炙甘草3g,陈皮10g,姜半夏10g,黄连3g,干姜3g,鸡内金10g,佛手10g,建曲15g,仙鹤草15g,炒稻芽30g。7剂,水煎服,日1剂。2012年11月5日二诊,服药7剂后,自觉脘痞胀缓解,肠鸣辘辘已无,大便转实,舌淡苔水滑,脉沉,药已对症,水饮渐消,继予健脾运化水湿之法,原方去佛手、仙鹤草,加党参10g。14剂,水煎服,日1剂。2012年11月22日三诊:脘痞胀不显,诸症平,舌淡苔薄白,脉稍沉,观其舌苔变化,已无水滑之象,水饮渐除,原方14剂续服,巩固疗效。3个月后随访,症情平稳,体重增加。按本例患者平素脾胃虚弱,运化不及,痰饮内生,饮停中焦,气机升降失职,清阳不升,浊阴不降,弥漫于脾胃而觉痞胀,而痰饮与胃气逆行于上而见恶心呕吐,偶泛吐痰涎,痰饮下走肠间,故有肠鸣有声,大便溏薄,其舌苔水滑,脉沉,皆责之于痰饮,陆师辨证脾失运化,饮停中焦,遏阻中阳,以脾胃虚弱为本,痰饮内生为标,治以标本兼顾,拟健脾和胃,运化水湿,方选苓桂术甘汤加减,《金匮要略》16条明言:“心下有痰饮,胸胁支满……苓桂术甘汤主之”,而《伤寒论》第67条、160条均有“心下逆满、心下痞硬”,运用苓桂术甘汤的描述,其心下,即胃之所也,“心下逆满、痞硬”可视为今之胃痞,仲景又云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”,与本患者素盛(105斤)今瘦(85斤),脘中辘辘有声主证相合,故药用茯苓、桂枝温阳化气、利水平冲,茯苓用30g,既有健脾化痰之功,又有利水去湿之效,正如《金匮要略》云:“夫短气有微饮,当从小便去之”,药用炒白术、炙甘草、陈皮、姜半夏健脾化湿,以绝痰湿之源,用佛手、陈皮理气和胃消痞,配黄连、干姜辛开苦降加强除痞之效,药用鸡内金、建曲、炒稻芽健脾消食,仙鹤草以止泄,诸药合用,标本同治,服药7剂后,痞胀缓解,肠鸣辘辘已无,大便转实,此水饮渐消之象,继予健脾化湿之法,故去佛手、仙鹤草,加党参,合炒白术、干姜、炙甘草取理中汤之意,加强温中化饮之功。14剂后痞胀不显,诸症已平,结合舌脉,水饮渐除,原方加减续服,诸症缓解,体重增加。1.3小柴胡汤治呕吐案余某,女,57岁。2012年3月17日初诊。因呕吐间作1年余就诊。自述去年3月至今,每月呕吐发作数次,呕吐时伴发热恶寒,颤抖,输液治疗后可改善,曾住鼓楼医院及中大医院检查头颅MRI、脑电图及肠镜检查均无异常。刻下:右胁胀痛,心烦,纳差,夜寐一般,舌淡红,苔薄腻,脉细。诊断为:神经性呕吐(呕吐),辨证为邪犯少阳,少阳失和,枢机不利,治以和解少阳之法,拟小柴胡汤加减,药用:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,太子参10g,生甘草6g,炒白术10g,川桂枝5g,炒白芍15g,大枣15g,郁金10g,川连3g,制香附10g,生麦芽30g,煅龙骨(先煎)30g。14剂,水煎服,日1剂。2012年3月31日二诊。药后症状未发,其舌脉同前,原方加减巩固续服,上方去川连、制香附,加陈皮10g,川芎10g,百合30g。14剂,水煎服,日1剂。2012年4月12日三诊。药后呕吐未发,纳谷不多,仍感乏力,食后腹胀,舌淡红,苔薄白,脉细。上方去川芎、百合,加神曲15g,鸡内金10g。14剂,水煎服,日1剂。按《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,……或腹中痛,……或不渴,身有微热者,或咳者,小柴胡汤主之”,陆师根据其典型表现,右胁胀痛(胸胁苦满)、心烦呕吐(心烦喜呕)、纳差(嘿嘿不欲饮食),每月呕吐发作数次,伴发热恶寒、颤抖,输液治疗后可改善(恶寒发热,发作有时,具有规律性),据“有是证,用是药”,辨证为邪犯少阳,少阳失和,拟和解少阳之法,投小柴胡汤化裁,参仲景方后加减,腹中痛者加芍药,外有微热者加桂枝,故药用柴胡配黄芩,外透内泄,可疏解少阳半表半里之邪,用半夏降逆止呕,参术草栆益气和中,扶正祛邪,桂枝发散表邪,芍药缓急止痛,二者相伍,外可调和营卫以祛邪,内可调和脾胃以扶正,配郁金,香附、生麦芽疏肝畅达气机,加强少阳为枢之功,以达疏利三焦、调达上下,宣通内外,和畅气机之用,辅以黄连泻心火、煅龙骨安心神以治心烦。二诊患者服药后症状未发,心烦好转,药已对症,原方加减巩固,去黄连,香附,加陈皮、川芎调理气血,加百合增强养心安神之效,三诊药后呕吐未发,纳谷不多,仍感乏力,食后腹胀,此脾胃虚弱,运化不及之象,加神曲、鸡内金健脾消食,减川芎、百合,前后服药两月余,随访半年呕吐未再发,诸症已无。2立胃和体质:临床对于患者“虚、不足”的表现以养经方结构严谨,药味精练,配伍有度,煎服得法,历来被后世医家所推崇,其辨证论治的思想,是中医必须遵循的准则,更是取得疗效的关键［1］,陆师临床使用经方,主要有以下两个特点:(1)善抓主证:陆师认为主证为决定全局而占主导地位的证候,是辨证的关键,抓住主证才是最可靠的临床依据,如案1抓其胃脘疼痛(里急)为主证,其疼痛发作及缓解特点为“虚、不足”的表现,故立脾胃虚寒为病机,投黄芪建中汤而得效;案2抓住痞满,肠鸣辘辘为主证,而立痰饮为病机,投苓桂术甘汤而愈;案3抓住呕吐发作有时,具有规律性,且其临床表现与小柴胡汤证相合,投之呕吐未发。以上病案均是先抓主证而后立方,正是经方“有是证,用是方”的体现。(2)重视体质:陆师临床在抓主证的同时,亦重视体质论治,他认为体质是先天禀赋和后天获得,表现为人体对某些病因和疾病的易感性,以及疾病传变转归中的某种倾向性,对机体疾病发生、发展和临床治疗有着重要的影响。细读张仲景《伤寒杂病论》有“汗家”“湿家”“失精家”“素盛今瘦”“强人”“羸人”