小柴胡汤证与少阳病

小柴胡汤证与少阳病

1小柴胡汤的临床应用1995年，我们开始对“治疗发烧”的处方进行回顾和研究。这项研究的目的是收集治疗处方中的“伤寒”处方，并对其进行统计分析。每个处方有五个主题，其中一个主题是“该证明在中医和现代医学疾病中的分布”。在统计小柴胡汤证759例病案中,有中医诊断者360例,涉及病名119个,属外感范畴者163例、24个病名,属内伤杂病者197例、95个病名。有西医诊断者314例、122个病名,包括了内、外、妇、儿、五官、皮肤、传染等多科疾病,可见小柴胡汤应用广泛,其中不乏奇症怪案、久病痼疾。后世医家把小柴胡汤作为和解少阳的主方,各版统编教材皆认为小柴胡汤证即为少阳病主症。换言之,小柴胡汤主要用于治疗少阳病。但从我们收集到的病案看,真正属于少阳病者为数很少,那么究竟什么是少阳病,小柴胡汤的作用究竟是什么,不能不引起我们认真的思考。2小柴胡汤是治疗少阳病的主证如果说小柴胡汤是治疗少阳病的主方,小柴胡汤证即应为少阳病的主证。《伤寒论》每经病证均首列提纲条文,作为此经病证辨证的纲领,少阳病提纲为263条,即“口苦,咽干,目眩也”。此条文可以说明少阳病的病位在胆,病机为胆火上炎。264条、265条是上述认识的佐证。关于少阳病的治法,264条曰“不可吐下”,265条曰“少阳不可发汗”。由此,作为三阳病之一的少阳病,清胆泄热应为主要治疗方法,这显然与小柴胡汤证的病机及治法并不相同。将小柴胡汤证与少阳病联系在一起的始作俑者为明·方有执,方氏把太阳篇第96条指认为少阳病,认为“此少阳之初证,叔和以无少阳明文,故犹类此,凡如此者,今皆从之”。喻嘉言将方氏看法变为实际行动,称“张仲景少阳经之原文,叔和大半编入太阳经中,昌殊不得其解”,“此等处窃不敢仍叔和之旧”,于是“将治少阳之法悉归本篇”,不仅把有关柴胡汤的条文悉并归入少阳篇内,而且把96条列为少阳病提纲而移至少阳篇首。至《医宗金鉴》时,作为一个时期的钦定教科书,遵喻氏之意而把柴胡汤条文皆归入少阳篇内,其影响更为巨大。方氏等后世医家为什么会认为小柴胡汤证是少阳病的主证呢?这恐怕与96条见有“胸胁苦满”,97条“与正气相搏,结于胁下”的描述有关,更为重要的依据是,少阳病篇惟一出现过的方剂是小柴胡汤。266条云:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”如果据此即认为小柴胡汤是治疗少阳病的主方,那么229条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”;230条“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤”,岂不是说小柴胡汤是治疗阳明病的主方?纵观《伤寒论》全文,如243条“食谷欲呕,属阳明也”;279条“因而腹满时痛者,属太阴也”等,此“阳明”、“太阴”只是指病位在胃、在腹,并非专作阳明病、太阴病。另外,《伤寒论》条文方前、方后有“宜”“与”“可与”“却与”与“主之”等不同描述,“主之”为此证必须用此方,凡主证之方必用“主之”,而“宜”“与”等为可用此方代表之法,非必用此方。266条小柴胡汤方前用“与”字,此条文之“少阳”只说明病情与胆有关,不能作为此属少阳病的依据,同样不能证明小柴胡汤是治疗少阳病的主方。后世多数医家认为少阳属半表半里证,故有少阳既不在太阳之表,又不在阳明之里,介于太阳、阳明之间的说法。可此说在《伤寒论》里找不到任何依据,就少阳病在六经病排列看,它也是在阳明病之后,虽少阳病可转变为阳明病,但太阴病治疗不当也可转变为阳明病,不能说明少阳在太阳、阳明之间。其实此说的依据前提是把小柴胡汤证作为少阳病的主证来认识的。半表半里的最早论及者为成无己,他在讨论小柴胡汤的作用时说:“伤寒邪气在表者,必渍形以为汗,邪气在里者,必荡涤以为利,其于不内不外,半表半里者,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣。小柴胡汤为和解表里之剂也。”成氏的这一认识,与148条原文有关,148条说:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”经注合参不难看出,根本就不存在半表半里的所谓少阳病位,而应该理解为此时的病势是“半在里半在外”,即成氏所说的半表半里指的是既有表复有里,和解指的是既能解表又能治里的方法。综上所述,小柴胡汤并非为少阳病而设,少阳病也非半表半里证。3调畅措施以养胃小柴胡汤的主要作用究竟是什么?笔者认为,小柴胡汤的主要作用是调畅气机。中医学认为,气是物质的,运动是物质的属性。气之所以能发挥各种生理功能,是气在人体内不断运动的结果。气的运动一旦停止,人的生命活动也就停止了。气的运动称为气机。气的运动形式有升、降、出、入4种。气的运动激发推动了人体脏腑经络的各种生理活动,人的各种生理活动又具体体现了气的升、降、出、入运动。从局部看,并非每一种生理活动都必须具备升降出入,而是各有侧重。但从整个机体来看,升降出入必须保持协调平衡,当气的这种运动失去平衡时,人的生命活动就要出现异常而表现为病理状态,即气机失调。就脏腑气机而言,心有升降,肺有升降出入,脾胃有升降,肝胆肾有升降。诸脏腑只有肺具备升降出入4种形式,但肺气的升降出入,必须以脾胃运化的水谷精微之气作保证,又以肝胆疏泄、调畅气机来维持。所以,气的升降出入运动得以正常,肺、脾胃、肝胆最为重要。气机失调,最易因上述脏腑功能失常而引起,气机失调,也最易导致上述脏腑生理异常而发病。气机欲调畅,必以气的充足为基础。气的充足,来源于肺所吸入的自然界清气及脾胃所化生的水谷精微之气。自然界清气,只要肺功能基本正常,来源并不匮乏,故脾胃功能正常是元气充盛的根本,因而后人有“脾胃主枢”之说。气机调畅,应体现于气的升、降、出、入运动的正常。故此,一个能调畅全身气机的方剂,必应即使元气充盛,又使气有升降出入者,小柴胡汤就是这样的一个方剂。小柴胡汤方中,柴胡苦、辛、微寒,归心包络、肝、胆、三焦经,解表退热,疏泄肝胆,升举阳气。黄芩苦、寒,归肺、胆、大肠经,清热燥湿,泻火解毒。半夏辛、温,归脾、胃、肺经,燥湿化痰,降逆止呕。人参味甘,归脾、肺、心经,大补元气,补脾益肺。生姜辛、微温,归肺、脾、胃经,解表温中,温肺降逆。大枣甘平,归脾、胃、肺经,补中益气,调和诸药。方中参草姜枣,补益脾胃,奠安中州,脾胃健则元气盛,元气盛则气行有力。且脾旺则气升,胃健则气降。柴胡为方中主药,既可向外以解表,又能向上以升阳,还可疏泄肝胆。肝胆疏则气行有序,升降出入协调平衡。黄芩味苦,半夏降逆,皆可使气下行。诸药合用,主要作用于脾、胃、肺、肝、胆诸脏腑,从而达到调畅气机之目的。应当明确的是,调畅气机绝非疏肝解郁,这是在调节气的运动上两个不同层面的问题,不能混为一谈。前已论及气的运动形式有升降出入之不同,参与脏腑为脾、胃、肝、胆乃至于心肾,尤以脾胃的升降及肝胆的疏泄为重,乃人体生命活动之本源。而肝胆之气参与气的运动只是一个方面,故疏肝理气的治法,对于疾病的影响也较局限。《素问·六微旨大论》说:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”《读书随笔》说:“升降出入者,天地之体用,万物之橐