中西医治疗妇女输卵管障碍性不孕的研究进展

中西医治疗妇女输卵管障碍性不孕的研究进展

膀胱障碍主要表现为膀胱不发育或不成熟，或圆形，甚至圆形，不融合，其形状通常小于18mm。囊肿发育形式不良，如椭圆形，甚至呈枣核状，无法控制和释放卵。中医学无“排卵障碍”的病名,根据其临床表现,多归属于月经不调、闭经、崩漏、闭经溢乳综合征、不孕症等范畴。我国不孕症发病率7%~10%,排卵障碍性不孕是女性不孕症常见的类型,约占25%~35%。近年来,医学界在治疗排卵障碍性不孕方面做了大量工作,并取得了一定成效。笔者将近年来中西医治疗本病的文献综述如下。1影响卵巢功能的因素现代医学认为,导致妇女排卵障碍的原因主要有以下几个方面:(1)下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱,包括下丘脑、垂体器质性病变和功能障碍。(2)卵巢病变,如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合征等。(3)肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能。有学者认为,体内外的多种因素如精神紧张或焦虑,或环境和气候的骤变,或过度劳累、营养不良、疾病消耗均可影响上述调节机制,使调节排卵周期的关键信息物质雌二醇的水平和周期变化失常,不能提高到激起排卵期促黄体生成激素(LH)分泌高峰的出现,或低到不足以重新刺激促卵泡生成激素(FSH)分泌,以促进卵泡发育,从而发生排卵障碍[1~2]。中医学认为排卵障碍性不孕是由于肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴调节失衡,肝、脾、肾功能失常所致,肾藏精,主生殖,肾所藏之精为先天之精,是肾主生殖的物质基础,“肾为先天之本”、“冲任之本在肾”、“经水出诸肾”、“月水全赖肾水施化”、“胞脉系于肾”,故肾虚是导致此病的根本。2治疗方法2.1中医法2.1.1肾阴肾阳病阴治泻泻,泻血阴之理,阴血营养中药人工周期疗法(中周法)是以中医学的脏腑学说为根本,以肾—天癸一冲任—胞宫间的平衡为理论基础,以补肾为基本治疗大法,借鉴现代医学对生殖内分泌周期性调节及卵泡的形态和机能在神经内分泌调控下周期性变化的认识,病证结合,根据月经的各个阶段分期论治的一种调治月经的方法。中医学亦认为“女子无子,多因经候不调”,因此,“意欲种子,必先调经”。中周法根据月经不同阶段分期用药:(1)经后期(卵泡期):此期为阴长期,经后“血海空虚”,胞宫藏精气而不泻,使精盛、气血和调。治疗应以养阴、调气血为主,补肝肾之阴精,调脾胃之气血,促使肾阴增长,脾胃气血和调,使脾(胃)肾更好地发挥功能。(2)经间期(排卵期):即氤氲之时,此期是“重阴转阳”、“阴盛阳动”之际,正是种子之时,治疗应因势利导,以补肾通络、行气活血为主,促使由阴转阳,以利卵子顺利排出。(3)经前期(黄体期):此期阴盛阳生渐至重阳,治疗以阴阳平补、气血双调为主,使肾阴肾阳在基本平衡的基础上又得气血和调的支持,从而发挥作用。(4)行经期(月经期):此期为“重阳转阴”期,子宫泻而不藏,排出经血,治疗应本着通因通用、因势利导的原则,以行气、活血、调经为主,使经血通畅,旧血去而新血生。中药人工周期疗法最早于1963年由江西省妇产科医生用于临床。此后逐渐受到全国妇产科医生的普遍关注。史玉梅等总结夏桂成教授补肾调经之经验,将月经周期分4期:经后期,此期肾之阴长又分3阶段:肾阴滋长初期应滋阴养血,以归芍地黄汤加减;阴长中期以滋阴养血,佐以助阳,取归芍地黄汤合菟蓉散;经后末期滋阴养血,补肾助阳,阴阳平调,方取补天五子种玉丹。排卵期,是肾中阴阳协调转化时期,应补肾助阳,佐调气血以促排卵,治疗以补肾促排卵汤。经前期,宜平补肾中阴阳,养血理气疏肝,取毓麟珠合越鞠丸加减。月经期,阳消阴长,治宜疏肝调经,方取越鞠丸合五味调经散。2.1.2养肾通畅方张景岳指出:“种子之方,本无定轨,因人而药,各有所宜。”但总体以补肾为基本大法,调经为基本大任。蔡小荪教授秉承家传祖学,博采众长,继承和发扬了蔡氏妇科的学术思想,自成体系,自创予育肾培元方(茯苓、淫羊藿、紫石英、麦冬各12g,生地黄、熟地黄、仙茅、鹿角霜、女贞子、巴戟肉、山茱萸各10g)及予育肾通络方(茯苓、制黄精、淫羊藿各12g,生地黄、怀牛膝、路路通、麦冬、石楠叶各10g,公丁香2.5g,降香片3g)分别用于经前期和经后期,治疗排卵功能障碍性不孕疗效显著。全国名老中医刘云鹏,创益五合方:当归、川芎、覆盆子、白芍、香附、车前子各10g,熟地黄、茺蔚子各12g,五味子、白术各9g,丹参、菟丝子、枸杞子各20g,益母草15g。罗爱鄂等将此方用于卵巢功能低下所致无排卵性不孕症患者76例,排卵率80.26%,妊娠率54.10%。王霞灵等自拟活血调冲汤(当归、川芎、红花、桃仁、皂角刺、泽兰各10g,赤芍、牡丹皮、穿山甲、党参、菟丝子、枸杞子各15g,黄芪30g)及补肾益冲汤(熟地黄20g,当归、白芍、山茱萸、黄精、紫河车粉各15g,鹿角胶、续断、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、香附各10g)按月经不同阶段治疗功能性无排卵患者60例,痊愈率达76.7%。2.1.3电针治疗排炎性心脏病围手术期期炎针灸是中医治疗特色之一,临床实践证明,针刺相关穴位可调整下丘脑功能,提高形成LH的峰值,并能改善脏腑功能,使气血流畅,有温胞宫、通经脉、增强固精受孕的功能。特别对于低水平FSH、LH无排卵患者,电针有促进垂体分泌,促卵泡生长、促排卵的作用,使用针灸治疗排卵障碍性不孕近年取得了相当大的进步。宋丰军等用针灸治疗排卵障碍性不孕症60例,选取子宫、神阙、中极、关元、足三里、三阴交等穴。中极、关元、子宫、足三里、三阴交,得气后大幅度提插捻转九数,中极、关元、子宫的针感向会阴放射为佳。每隔10min捻针1次,留针30min。神阙、三阴交分别用艾条悬灸30min,以局部潮红为度。针灸治疗从月经周期的第5天开始,每天1次,连续治疗10天,结果妊娠率达71.4%。2.1.4中药加穴位组疗效马瑞芬等采用中医中药加穴位电针刺治疗排卵障碍性不孕92例,于月经的第5天开始服归芍地黄汤加减,在优势卵泡(直径≥12mm)出现,宫颈评分≥6分时,在双侧三阴交、中极、关元、子宫穴针刺定位。有酸、麻、胀、重感后用电子针刺仪,每天1次,每次30min,共3~5天。结果显示中药加穴位组46例中痊愈12例,总有效率86.96%;中药组46例中痊愈4例,总有效率60.87%。2.1.5u3000酸、hcg及u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000e-9.3eu3000e的穴位注射温清霞等采用不同剂量的绒毛膜促性腺激素(HCG)穴位注射治疗排卵障碍性不孕患者192例,在患者月经周期第12~16天,分别用HCG2000U、4000U、6000U、8000U、10000U,在两髂前上棘连线上、左右髂前上棘内旁开2cm处穴位注射,治愈率达72.0%。2.1.6治疗组与对照组的妊娠率比较张烨等用中药合耳穴压贴治疗排卵障碍不孕患者60例,随机分为2组,对照组用育阴汤加减(阿胶、龟甲、石斛、白芍、续断、生牡蛎、桑椹子、菟丝子、山药、山茱萸、熟地黄、海螵蛸)于月经来潮的第5天开始服用20天。治疗组在对照组的基础上合用王不留行籽耳穴压贴,同时取子宫、内分泌、卵巢、肝、脾、肾、神门7穴位,于月经来潮的第5天开始,选准耳穴,将王不留行籽固定于耳穴上,使稍有压痛感,并嘱患者每天按压3次,每次2~3min,双耳交替贴压,5天贴穴1次,与中药同时停药。结果治疗组妊娠率33.0%,对照组妊娠率16.6%;总有效率治疗组93.3%,对照组80.0%。2.1.7材料、药品、思想庞保珍等自拟促黄祈嗣丹:山茱萸、熟地黄、山药、白芍、龟甲各30g,甘草10g,干姜1g。上药共研细末备用。临用时取药末10g,以温开水调成糊状涂神阙,外盖纱布,胶布固定,3天换药1次。该方法治疗肾阴虚所致的黄体不健性不孕症132例,结果痊愈86例。2.1.8大艾姜片组方郭闫萍隔药灸脐法治疗排卵障碍性不孕症,将五灵脂、白芷、川椒、熟附子、食盐、冰片等药物超微粉碎混合,以温开水调和面粉制成面圈,将面圈绕脐1周,先取少量冰片置于脐部,再将上述制好的药末填满脐部,将大艾炷置于药末上,连续施灸20壮,约3h,灸后用医用胶布固封脐部,2天后自行揭下,并用温开水清洗脐部。每周治疗1次,连续治疗3月为1疗程。结果总有效率85.0%,治愈率40.0%。2.1.9紫外线照射充氧自血回输治疗组邝小玲用中药排卵I号方(淫羊藿、当归、熟地黄、白芍、川芎、紫河车、枸杞子、覆盆子、仙茅、巴戟天、女贞子、黄芪、丹参、红花、鸡血藤、延胡索、益母草)、克罗米芬(CC)结合紫外线照射充氧自血回输疗法(有效地使红细胞携氧能力提高)治疗女性排卵障碍性不孕症,结果排卵率84.2%,妊娠率64.4%,明显高于单用CC组。2.2西医的治疗2.2.1药物治疗排流治疗CC是目前公认最有效也最常用的促排卵药,适用于体内有一定雌激素水平但不排卵的患者。国内外亦有很多CC联合其他药物治疗排卵障碍性不孕取得不错疗效的研究报道,如岳小玲采用CC联合人绝经期促性腺激素(HMG)治疗排卵障碍性不孕症21例,结果排卵率78.05%;魏伟等采用CC联合戊酸雌二醇治疗排卵障碍性不孕症178例,总有效率达78.4%;孙新采用CC联合HCG治疗排卵障碍性不孕患者84例,总有效率达89.3%,其中受孕者54例。2.2.2b超引导下治疗难治性多囊卵巢综合征排汗障碍的临床体会由于部分患者对CC抵抗,大剂量使用促性腺激素(Gn)后又易发生卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠,近年来很多医院逐步开展B超引导下经阴道小卵泡穿刺术(TV-IMFA)治疗难治性多囊卵巢综合征排卵障碍,收到良好效果。如刘慧文等用TV-IMFA治疗不排卵性患者61例,排卵率达93.3%,妊娠率54.1%,其中双胎1例,无三胎妊娠。2.3中西医结合疗法2.4两组植物张量比较孙冰采用促排汤联合心理行为干预治疗排卵障碍性不孕53例,总有效率相对于中药组(62.96%)达88.46%。亦有将中药离子导入与内服相结合诱发排卵治疗排卵障碍的临床报道。3是临床研究的需要排卵障碍性不孕是妇科的疑难病之一,中医学对这一类不孕症的治疗具有独特的优势。CC是促排卵的首选药,由于CC同时也占据子宫内膜、宫颈组织上的雌激素受体(ER),使ER数目减少,拮抗雌激素(E)发挥作用,故易出现“高排低孕”现象。与西医学治疗相比,中医学治疗排卵率及妊娠率高,毒副作用少,远期疗效肯定的优势,但是见效慢。而把中医学及西医学的人工周期理论与疗法有机地结合在一起,扬长避短,不失为一个较好的模式。目前研究中主要存在的问题是科研设计不严谨,诊疗标准不统一等,因此所反映的临床疗效并不完全真实可靠。笔者在对近5年有关排卵障碍性不孕的197篇文献分析发现,仅2篇使用单盲随机对照研究方法,74篇使用随机对照研究方法,37篇设立对照却未遵循随机原则,90%的文献未对试验中采取何种随机对照方法进行描述,95%的文献未说明失访人数及失访原因,且均未采用统一的诊疗标准。故在进一步的研究中,应该进行严格的科研设计如随机、双盲单盲对照等,并在统一的诊疗标准前提下,对不同的疗法进行客观的综合评价,从而真正提高治疗本病的水平。其次临床研究重复性多,高水平研究的少,试验研究手段陈旧,诸如此类的问题仍有待解决。因此,治疗排卵障碍性不孕仍任重道远,需要临床医生深