肾藏精内涵的再认识

肾藏精内涵的再认识

近年来，“肾藏精”理论内涵、“肾藏精”生物基础和相关疾病的“肾理论与治疗”取得了一些重要进展，但也存在一些值得思考的问题。让我们这样评估。1内容分析“肾藏精”1.1肾藏精,封藏气认为肾藏先后天之精者,是从肾精的来源、生成上来阐发的;认为肾藏广义和狭义之精者,是从肾精的功能、作用范围上来认识的。肾具有闭藏的特性,能够贮存精气。“肾藏精”是指肾具有贮存、封藏精气的生理功能。但在具体表述“肾藏精”这一功能时,对肾精的调控机制讨论不多,而是强调肾中精气阴阳对机体生命活动的重要调节作用。1.2肾“受使用之精”以养肾藏精是五脏的共性,五脏皆贮藏精气。《内经》在五脏皆藏精的前提下又单独提出肾藏精,在于强调肾藏之精与其他脏腑之藏精不同,特别是生殖之精,是肾藏精的立论依据。各脏腑之精在维持脏腑各自活动的前提下,富余之精由经脉的转运而藏之于肾,成为“肾藏之精”的重要来源,此即肾“受五脏六腑”之精而藏之义。同时还提示肾和五脏六腑之精在贮藏、转输、相互调节方面是动态的、多向性的,如此才能保障肾所藏之精的充足及其对全身各脏腑之精的贮藏和调节,这也是后来“五脏之虚,穷必及肾”和“肾虚必及全身”观点产生的原由。1.3肾藏精、肾主水、肾藏精“肾主水”与“肾藏精”将“水为生命之源”与“精为生命本源”有机地结合在肾,现在被认为是肾的两个基本生理功能。精水合一,“肾主水”与“肾藏精”这两种与生命密切相关的重要生理功能在中国传统哲学思想的撮合下得到协调统一,并且其内涵在临床实践中得到不断充实和发展,可以说这是医学与传统文化在中医学中完美结合的典范。由此,推衍出“肾藏五脏六腑之精”。这使中医学对肾的认识提高到一个新的水平,使肾在五脏中的作用得到深刻的阐述,成为后世全面认识肾藏象的基础。1.4从临床骨病学角度分析肾主骨生髓早见于《内经》,“肾主骨”,“肾生骨髓”,“在体为骨”。说明骨的生长依赖于肾脏精气所提供的营养和推动。“肾主身之骨髓”,“髓者,骨之充也”,“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫(音义同‘败’,耗损不足)矣”(《素问·脉要精微论篇第十七》)。现代学者从临床骨病学的角度,指出骨、髓、肾在形态结构、生理功能和病理变化方面的联系。肾与脑以经络相通,肾精生髓以充脑。“脑为髓之海”,脑髓是脑的最基本物质,骨髓与脑同属奇恒之府,与肾有密切联系,肾主骨、生髓、通脑,均同出于一源。“肾不生则髓不能满”,肾中所藏的五脏六腑之精,是脑髓化生的源泉。《灵枢·海论第三十三》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见,懈怠安卧”。肾精不足,则脑髓不满,脑的记忆、运动、感知、思维等功能失常。1.5肾藏精,肾藏蓄调节肾主外是《内经》肾藏象理论的重要命题,强调肾具有调节机体与外界环境之间的平衡,维护机体健康的功能。肾藏先后天之精,藏精而起亟,能应激、应变,方能主外。《素问·生气通天论篇第三》曰:“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也。”程士德曰:“亟,急也。又频数也。《太素》‘起亟’作‘极起’。”极和亟,古代通用。阴精为阳气的物质基础,阴精不断充养表阳,是谓“阴者藏精而起亟。”汪机注曰:“起者,起而应也。外有所召,则内数起以应也。如外以顺召,则心以喜起而应之;外以逆召,则肝以怒起而应之之类也。”亟,即紧急、急切之义,起亟即起而应付紧急或急切的需要,相当于应变、应激功能。人体是一个高度复杂、具有自我调节能力的巨系统,对内外环境的变动有对应变化、不断调整适应的能力。这种随内外环境变化而进行调整、适应的过程称之为“应变”,是人类和其他生命个体所具有的基本特征之一,也是生命得以繁衍生存的基本能力。精是起亟的基础,肾为机体应变调节中枢主要体现在肾藏蓄调节一身之精,肾精化生元气治于里。由于对“肾藏精”的认识角度不同,导致对其内涵的理解也存在不同的见解:对“肾藏精”与“五脏藏精”关系的研究揭示两者在肾精贮藏、转输、相互调节方面的动态性;对“肾藏精”与“肾主水”关系的研究,提出精水合一、同为生命之本的观点;对“肾藏精”与“肾主骨生髓”的研究,得出肾主骨、生髓、通脑,同出一源的观点;对“肾藏精起亟”的研究,发现“肾藏精”在生命活动内外调节方面的重要作用。因此,在“肾藏精”理论内涵方面的研究成果,将为进一步的深入研究奠定了基础。2基于“肾藏精”的物质基础和生物机制的研究2.1将肾作为宏观与微观的系统功能态,其复归一般膜“肾藏精”包含肾脏和精气的实体和功能系统,肾具有精的贮藏和输布的功能。中医学的精包含无形之精,如激素、抗体、神经系统所构筑的网络功能态。从这个意义上讲精的概念已拓展到现代医学内、外分泌腺的功能。将“肾”作为宏观的脏器,把“精”看作是微观的系统网络功能态,使得从分子水平上与整体水平上的“肾”在宏观与微观上有一个结合点,在更高层次上进行整合。“肾藏精”将涉及与之密切相关的器官,如垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、卵巢、睾丸。2.2氯化类基因组化骨髓间充质干细胞(bonemarrowmesenchymalstemcells,BMSCs)是一群来源于骨髓组织中的非造血细胞。BMSCs在一定条件下可分化成为多种结缔组织,也可分化成神经系统的神经细胞和神经胶质细胞。Lei等研究表明,体外培养的BMSCs表达神经分化抗原的潜能依赖于其诱导条件。EmiliePacary等研究显示,氯化钴促进BMSCs向神经样细胞分化可能是通过低氧诱导因子(hypoxia-induciblefactor-1,HIF-1)的激活和细胞周期阻滞,抑制Rho相关卷曲螺旋形成蛋白激酶(Rhoassociatedcoiledcoilformingproteinkinase,RocK)来实现的。在病理条件下,循环中的MSCs进入大脑,而且可能积极参与中枢神经组织的更新。当预先移植GFP+MSCs的鼠发生中脑动脉闭塞时,供体来源的细胞3d内即出现在缺血损伤的组织中,损伤后7~14d,在缺血区发现有骨髓源性细胞。“脑为髓之海”,肾主骨、生髓、通脑,均同出一源。有学者从“肾主骨生髓”角度探讨BMSCs向神经细胞分化的机制,将干细胞的特性和中医理论中的精学说进行分析,认为精与干细胞都有较大的相关性。有学者通过复制肾损伤或骨损伤的动物模型,观察骨或肾的变化,以此来寻找肾损及骨和骨损及肾的客观依据。2.3肾藏精的季节动态“肾藏精应冬”的调控机制是通过肾中两类不同的调节物质——促进生殖之精的物质和抑制生殖之精的物质的节律性变化的自稳调节来实现的。马淑然等从下丘脑-垂体-睾丸轴入手,研究“肾藏精以应冬”的调节机制,发现肾中促进生殖之精的物质和抑制生殖之精的物质存在着明显的季节性变化,从而使生殖之精表现出季节性节律。刘晓燕等研究表明“肾应冬”调控机制与性腺轴褪黑素受体的季节性变化有关,松果腺在此过程中起了重要的高位调节作用。此项研究对于进一步完善肾脏调控理论并指导临床肾脏病特别是不育症的时间养生和时间治疗都具有重要的意义。2.4肾生精汤在体组成及功能的研究近年来从理论、实验和临床3个方面对“肾主生殖”理论进行了一系列研究,提出应重视整体调节、突出局部微循环调节、规范动物模型、借助生殖技术等多层次、多角度的研究思路,得出中医学所说的肾包括男女生殖系统的物质和功能以及相关的神经-体液系统的功能。现已证实,“肾藏精,主生殖”的物质基础与下丘脑-垂体-睾丸轴(性腺轴)的神经、内分泌调节有关。研究已深入到细胞、分子和基因水平,涉及蛋白组学及遗传学等不同领域。益肾生精汤不仅能够有效提高精子的数量和质量,而且能明显提高体内促卵泡激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、睾酮(testosterone,T)、促黄体激素(luteotrop(h)ichormone,LH)的水平。现代研究认为,“肾藏精”包含肾和精气的实体和功能系统,干细胞理论的出现,时间生物学和生殖医学的发展赋予“肾主骨生髓”、“肾藏精应冬”及“肾藏精主生殖”理论新的内涵,提供了新的研究途径,为进一步综合研究积累了经验。3肾理论与治疗3.1碱能系统的联系认为老年性痴呆是皮质、海马及基底核细胞萎缩,胆碱能传导通路受损,所引起的胆碱能缺陷和学习记忆功能障碍。因此,血管性痴呆的记忆功能障碍与中枢胆碱能系统有着必然的联系。李林等应用拟痴呆动物模型和细胞模型等开展了补肾中药防治老年性痴呆的一系列研究,发现补肾中药在多种拟老年性痴呆和脑老化动物模型和细胞模型中的作用特点是增强细胞能量代谢、神经营养因子表达和胆碱能神经细胞数量与功能,减少神经毒素生成,由此认为中医所指的“脑髓”,其现代生物学基础是脑内神经细胞和神经营养因子,脑内神经营养因子减少、神经细胞大量萎缩和丢失而造成“髓海不足”,可引起认知功能下降,进而可发生痴呆。3.2肾的调节作用现代医学认为,产生免疫的器官为骨髓、胸腺、淋巴结和脾脏。而骨髓和胸腺为第一级免疫器官。骨髓中未分化的多能干细胞,可分化出淋巴细胞参与细胞与体液免疫。人体免疫功能的调节,无论是宏观上整体水平的,还是微观上细胞分子水平的;无论是第一信使“神经-体液的调节”,还是第二信使“环核苷酸的调节”等,“肾”都起着主导作用。所以,“肾”在调节免疫平衡、抵御疾病的发生、维持人体的正常生理活动、治疗疾病等各方面,有着极其重要的作用。现代研究表明,补肾中药可使下丘脑促肾上腺素皮质激素释放因子(corticotrophinreleasingfactor,CRF)受抑状态得到恢复,能提高CRFmRNA表达量,促使CRF的分泌增多,从而调节细胞免疫功能。金匮肾气丸证患者服补肾药后可有效地纠正该证患者T淋巴细胞亚群数量的紊乱。3.3肾与细胞衰老细胞衰老是现代生命科学中兴起的新的研究领域,在传统中医理论中没有相关的记载。在机体衰老方面,肾虚衰老一直占主导地位,肾为先天之本,肾主藏精,肾精直接关系到人体的生长、发育、生殖和衰老。虽然人体衰老的规律并不能简单地应用于细胞衰老,但可以作为线索探索补肾与细胞衰老的关系。胡兵等研究发现,补肾可以影响WI38细胞衰老的进程,并与细胞衰老相关基因TP53、CDKN1a(p21WAF-1/Cip1)、CDKN2a(p16ink4A)转录与表达相关;补肾可以影响胚胎干细胞CRL-1825增殖、衰老等生命活动,并与Wnt、Oct4、CDKN2a(p16ink4A)等基因相关。因此,可以认为肾在微观领域与细胞衰老密切相关。在肿瘤的发病方面,肾精也起着至关重要的作用。研究发现,肿瘤的发生主要是由于癌基因的异常激活或抑癌基因的异常失活而导致,癌基因与抑癌基因都随遗传与生俱来,属于“先天之本”范畴。在肿瘤的形成过程中,细胞衰老是一直起着重要的屏障作用,在细胞DNA受到损伤或异常信号转导激活的情况下,细胞即启动内在修复程序,修复失败的细胞则发生衰老,这一切都是在特定基因的作用下完成的,这些基因都属于先天之本“肾”的范畴。因此,肾与肿瘤细胞衰老也有着密切的联系。3.4肾髓枯,从根中表现中医理论认为,慢性再生障碍性贫血属“虚劳”、“血亡”、“血痨”、“血虚”、“血枯”、“髓枯”等范畴,认为人之血液与肾关系密切。陈志雄等认为:慢性再生障碍性贫血病机以肾虚髓枯为本,以脾虚气血不足为标,而血瘀痰浊、邪毒既是病理产物,又是髓枯难复的致病因素。因此,肾虚髓枯是慢性再生障碍性贫血发病的重点。徐瑞荣等以补肾益髓法治疗本病90例,总有效率为77.5%,粒-巨噬细胞集落刺激因子(granulocytemacrophage-colonystimulatingfactor,GM-CSF)和红细胞生成素分泌水平有明显提高。俞亚琴等采用免疫磁珠法(MACS)分离纯化再障患者骨髓CD+34细胞,在造血细胞半固体和液体培养体系加入不同浓度补肾和解复方制剂,结果显示补肾和解复方制剂能提高红系爆式集落形成单位(burstforminguniterythroid,BFU-E)、红细胞系集落形成单位(colonyforminguniterythroid,CFU-E)集落产率。3.5肾阴治对患者骨密度的影响骨髓对骨有滋养作用,其化生与肾精有关。先天之精是骨髓产生的物质始基,后天之精是骨髓充盛的物质保障,“肾藏精,精生髓,髓生骨”说明肾精充足,则骨髓生化有源,骨骼才能得到骨髓的充分滋养而坚固有力。若肾精虚少,骨髓化源不足,不能濡养骨骼,便会出现骨骼脆弱乏力,引发骨质疏松。王际孝等对2473例不同年龄组人群的骨密度进行了测定,发现女子7~21岁、男子8~24岁骨密度随年龄增长而迅速增加;女子49岁(七七)、男子56岁(七八)以后骨密度随年龄增长而明显下降。郭素华等对2068例40~69岁人群的骨密度进行检测,也发现肾虚证者骨密度明显低于无肾虚证者。以上研究印证了中医“肾主骨”理论及原发性骨质疏松症以肾虚为本的合理性。鞠大宏等观察滋阴补肾法对卵巢切除所致骨质疏松大鼠成骨细胞COX-2蛋白和mRNA表达的影响,发现滋阴补肾法对成骨细胞PG合成具有抑制作用,推测是其能够治疗骨质疏松症的机制之一。脑科学的迅速发展为老年性痴呆“从肾论治”提供了科学实验依据,免疫学技术为“从肾论治”调节免疫功能提供了技术支持,细胞生物学和分子生物学的发展有利于揭示“从肾论治”衰老与肿瘤的作用机制,“肾藏精,精生髓,髓生骨”是“从肾论治”骨质疏松症的理论依据。因此探索“从肾论治”相关疾病的证治规律,揭示其作用机制,可为提高相关疾病的临床疗效提供理论支撑。4问题和视角4.1“肾藏精”理论的临床应用技术研究尚需加强①“肾藏精”内涵尚缺乏系统研究:由于对“肾藏精”理论的认识角度与深度不同,尚存在一些问题,如“肾藏精”内涵是什么?藏是动态还是静态?“肾不藏精”会带来什么结果?“肾藏精”与肾主生殖、主骨生髓、主水液等功能的关系,与命门、时气节令的关系等诸多理论问题至今尚存在不同观点。②“肾藏精”生物学机制与调控规律研究尚不全面:中医用“肾藏精”理论指导临床实践,疗效已得到肯定。这种效应是如何产生的?活性物质是否具有特异性?调控机制如何发挥作用?有些研究只是停留在表象,没有进行过系统深入的研究,“肾藏精”理论未能获得本质上的系统揭示。③“肾藏精”客观物质基础尚揭示不够:中医学藏象理论主要描述脏腑的生理功能及外在表现特征,而对生理功能正常发挥的条件、客观物质基础和规律并不明确。“藏”包括肾对肾精的贮藏、输布、转化、利用、排泄等代谢及调节全过程,而且这一过程会随着季节的变化作出适应性调节。对“肾藏精”和“肾不藏精”证候属性的物质基础及相关病证的病理生理学变化进行系统研究成为新难题。④“肾藏精”理论的临床应用规律及其临床价值有待提升:中医理论的临床实用性一直以来成为学术质疑的焦点,主要原因是中医基础理论的抽象性难以在具体疾病诊治中确定其目标靶位,导致临床应用存在非专一性,以致经验成分占据临床的主导地位,限制了中医药广泛传承发展和临床优势的发挥。相关病证“从肾论治”的疗效与效应机制有何异同?是“肾藏精”理论临床应用面临的又一棘手问题。4.2