胰瘘的诊断与治疗

胰瘘的诊断与治疗

胰肠炎是治疗慢性胰腺疾病和腹部疾病的严重并发症之一，尤其是胰腺手术和伤口后的严重并发症之一。它也受到腹部外科和瘦化科医生的挑战。作者以胰瘘(pancreaticfistula)和胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst)作主题词对美国国立医学图书馆(NLM)的Medline文献库进行检索,收集到了3119条有关胰瘘的文章摘要,并对近5年来发表的重要文章进行了复习。现结合临床治疗胰瘘的实践,将有关观点综述如下。1胰外瘘的发病机制据克氏外科学中Yeo和Cameron的定义:各种原因致胰管破裂,胰液从胰管漏出7d以上即为胰瘘。胰管受伤后,胰腺的外分泌并没有停止,胰液会经破裂的胰管流出。胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其它脏器之间的瘘,如胰气管瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹,则形成胰内瘘。习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿,但其实质仍是胰瘘。如胰液经破裂的胰管向前流入腹腔内无组织包裹则形成胰性腹水。胰管破裂后,胰液还会向后进入后腹膜,并向上进入胸腔形成胰性胸水。胰液还会进入空腔脏器,形成胰肠内瘘,但较为罕见。对于胰外瘘,Howard的定义更为具体。他认为,术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5d,引流液中淀粉酶和脂肪酶的浓度3倍于血清值,液体量大于10mL/24h即可诊断为胰瘘。据Howard的报告,胰外瘘的常见疾病依次为急性胰腺炎(45%),壶腹部周围癌(29%),慢性胰腺炎(13%)和创伤性胰腺炎(13%)。引起胰外瘘的手术依次是胰腺假性囊肿引流术、胰十二指肠切除术、坏死性胰腺炎清创术、脾切除术、胰腺远端切除术和保留十二指肠的胰头切除术。20世纪60年代以来,许多作者发现胰十二指肠切除的并发症发生率高达40%~60%,手术死亡率高达20%~40%。其中,这一手术死亡率30%是由胰外瘘引起的。以至有人建议淘汰这一手术方式。但是,近年来该手术并发症发生率和病死率已有了明显下降。2合并感染的侧瘘的治疗根据胰液的漏出量,Sitges-Serra将胰外瘘分为高流量(>200mg/d)与低流量瘘(<200mL/d)。又有将胰外瘘分为侧瘘与断端瘘,侧瘘是指胰管与胃肠道的连续性仍存在,亦称部分瘘;端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失,亦称完全瘘。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%,而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率也仅能达53%。端瘘的病人肯定无法自愈,并需手术治疗,如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。应用于胰瘘的常用诊断方法有CT、ERCP和瘘道造影。首先应通过CT检查判断是胰外瘘还是胰腺假性囊肿,观察胰瘘周围是否有脓肿形成和坏死组织存在,大致了解假性囊肿的壁是否增厚。CT对判断手术时机十分重要,并可揭示少见的胰内外瘘,如胰腺支气管瘘和胰腺胸膜瘘,还可通过胰腺的薄层CT扫描和造影剂增强进一步了解胰腺的病变与胰管的走行与变化。对于胰外瘘要了解瘘道与胰管及周围脏器的关系,瘘道有无分叉,胰瘘引流是否通畅并对端瘘和侧瘘进行区分。可行瘘道造影进行观察,对于瘘道造影不满意和胰腺假性囊肿的病人需行ERCP检查。在进行ERCP检查的同时,对于近端胰管有狭窄的还可行内撑治疗,这一方法多可促进胰外瘘的自愈。在进行ERCP或瘘道造影时,应注意避免诱发胰腺炎,有报道在检查前后使用生长抑素及其类似物预防和治疗并发胰腺炎者。3胰外切除术3.1病人可被药物应用胰瘘的治愈标准是胰液外漏停止,症状消失,病人可进食正常饮食并不再需要应用抗生素。胰外瘘发生后,总的治疗原则是首先促进其自愈,在一定时间仍未能自愈的则采取择期手术。3.1.1血钠补充的必要性胰外瘘病人常见的水电解质失衡是低钾、低钠与脱水,主要与丢失过多和补充不足有关。尤其要注意的是低渗透性脱水,由于病人口渴感不明显、尿量无明显减少,但伴随着胰液丢失也会有钠的持续丢失,如果再补充不足,就极易发生低渗性脱水。通过血生化监测,根据血钠浓度,适量补充3%的氯化钠,多可及时纠正。对于严重的低血钾可通过微量泵经腔静脉补充氯化钾来纠正。3.1.2减少胰外瘘出血的方法(1)减少消化液的分泌及对瘘口周围组织的消化:出血常见于胰十二指肠切除术或胰头部切除后的胰肠吻合口瘘,单纯的胰尾部瘘出血较少。出血的主要原因是漏出的胰液对胰腺及周围组织的消化腐蚀所致。特别是胶原酶等胰酶的激活是组织消化出血的重要原因。因此,阻止了胰酶的激活,也就阻断了组织的被消化及继之的出血。应设法通过生长抑素来抑制胰液的分泌或设法分流胰液与胆液和胃液的混合。(2)引流消化液:引流不畅是胰外瘘出血的常见原因。很多病人在被动的乳胶管引流改为主动的负压引流后,出血很快就停止了。其原因就是消化液被主动吸出后已无法再消化周围组织。必须指出的是这种主动负压引流应是滴水双腔负压吸引管。有使用单腔负压吸引的,但由于管尖易吸附组织而失去引流的意义。(3)缝扎出血点:可在床旁直视下进行出血点的缝扎止血。出血量大,出血视野不清时应行剖腹止血术。对出血部位进行直接缝扎。如缝扎止血不满意,还可根据出血所在的部位结扎供应该部血运的血管。手术应尽可能简单,以达到止血为目的,可同时行胃造口,留作术后持续胃肠减压,以减少经鼻胃肠减压的肺部并发症。可行向上插的空肠造口,以及时引流高位空肠的胰液和胆液,减少肠液返流后经瘘口的流量,最大程度地减少肠液内胰酶对吻合口周围组织的消化。行向下插的空肠造口以实施肠内营养支持。(4)促进凝血与血管收缩:包括全身使用止血药物、局部使用凝血酶。使用去甲肾上腺素溶液冲洗局部出血部位等措施,亦可能使部分病人出血停止。3.1.3胰外瘘合并感染胰外瘘病人有以下指标之一即可认为其合并感染:(1)血细菌培养阳性;(2)直肠温度大于38.5℃;(3)白细胞计数>12×109/L或白细胞计数<3×109/L;(4)低血压需要血管活性药物支持;(5)尽管有辅助吸氧或机械通气,血氧分压低于8kPa(60mmHg)。胰外瘘合并感染较易认识,但处理起来却十分困难。首先必须解决引流的问题。胰液外溢后,胰酶被激活继而消化周围组织,如引流不畅,多可导致细菌的增殖引起感染。一般是使用多孔乳胶或橡胶管引流,但多数情况下引流仍不满意。建议使用双套管负压吸引即滴水双腔负压吸引管进行引流,均能取得理想的效果。其实,一旦引流通畅,多数胰外(侧)瘘均可自愈。对合并局部感染的胰外瘘病人还应注意抗生素的合理应用。首先应行引流液或脓液的细菌培养与药敏试验。培养结果尚无时,可先经验性使用抗生素。一般感染的细菌多为革兰阴性菌和厌氧菌,开始可选用氨基糖甙类抗生素或头孢三代抗生素,同时组合抗厌氧菌的甲硝唑。待细菌培养结果出来后可据药敏调整抗生素的使用。有时,由于长时期应用抗生素,医院感染反而成为主要问题,如肠道菌群失调所致的伪膜性肠炎和肺部感染,应注意避免。3.1.4功能不全以功能分级为标准胰外瘘发生的早期,由于胰腺炎尚未完全缓解,局部和全身感染很重,病人可能会伴有多脏器功能不全(MOD),最常见的是呼吸功能不全和肾功能不全。应注意监测血氧分压的变化,及时行机械辅助呼吸;监测血肌酐和尿素氮,必要时行床旁持续血液透析。3.1.5胰瘘早期感染由于胰液外溢致胰酶丢失,病人消化与吸收功能明显受到影响,因此营养不良在胰外瘘病人十分普遍。而同时并存的感染会进一步加重营养不良。近期体重丢失超过原有体重的15%或白蛋白低于30g/L,即可诊断为营养不良。胰瘘早期可行全肠外营养支持,肠道功能恢复后应设法恢复肠内营养支持。肠内营养给予的途径以经空肠给予为优,因其可避免对胰腺进一步的刺激。3.1.6生长抑素类似物奥曲肽的结构生长抑素可有效地抑制胰腺的外分泌与内分泌。已发现生长抑素存在于多种组织中,如下丘脑、胰岛D细胞、胃肠道上皮、唾液腺、甲状腺C细胞和肾脏。生长抑素可迅速减少胰外瘘的漏出量,促进瘘口的愈合。生长抑素类似物奥曲肽的分子结构中的前四个氨基酸与生长抑素相当,也有生长抑素的类似作用,但半衰期长。文献研究表明,两者均具抑制胰腺的外分泌,减少胰外瘘的漏出量,促进胰瘘愈合的作用。3.2胰外瘘的治疗胰外瘘经有效的引流和相应的内科治疗后自愈率达75%,但因各作者报告病人的病因不同和疾病严重度不同又有所差异。胰外瘘在实施上述治疗措施后仍未自愈,可考虑行手术治疗。手术治疗方法包括手术切除胰尾、胰瘘内口与空肠的Roux-en-Y吻合术等方式。但在确定具体手术时机和手术方式时又因引起胰外瘘的原因、胰瘘的类型而有所不同。据HoHS和FreyCF对136例重症胰腺炎治疗结果的分析中可以发现,15.4%(21例)发生胰外瘘。他们将胰外瘘分为坏死组、坏死和胰周积液组及单纯胰周积液组。结果发现胰外瘘主要发生在前两组的病人中,占29%(16/56)。胰外瘘能否自愈取决于受损胰管的大小、胰管近端有无梗阻和胰管受损的类型,即端瘘还是侧瘘。这些因素在一开始就决定了胰外瘘能否自愈。如果胰腺坏死影响了长达数厘米的胰管和周围的实质组织,而这一病理异常又无法纠正,胰外瘘几乎很难达到自行愈合。经过彻底清创、控制感染、引流和营养支持,坏死组合并感染的病人仅有4例(27%)自行愈合。他们认为在进行坏死组织清创后应反复监测引流液淀粉酶的浓度。如果引流量增大、淀粉酶升高,引流管就不能拔除,只能将引流管改为小号引流管如F12引流管。经过反复的冲洗和长时间的等待(一般是1年)约有1/3的胰外瘘病人可以自行愈合。但亦有2例病人发展为假性囊肿。在经过1年的引流胰外瘘仍未愈合的则行空肠与胰瘘口的Roux-en-Y吻合术。但如果有病人出现疼痛的症状,不用等待1年就应手术治疗。胰外瘘伴有持续的疼痛多提示近端胰管或瘘管的梗阻。对这类病人应进行ERCP检查了解胰管和瘘管的走行以决定具体的手术方案。全胃切除术和脾切除术并发的胰外瘘多为胰尾瘘,胰管近端一般是通畅的,如有有效的引流与相应的治疗措施,多能自行愈合。对于胰十二指肠切除术并发的胰肠吻合口瘘也应遵循先引流等待其自行愈合,最后选择确定性手术的原则。对于胰腺外伤所致胰瘘则取决于胰瘘的类型,如为侧瘘,多能自行愈合;如是端瘘则需手术治疗。在进行手术治疗时应行ERCP检查了解胰管走行。胰管近端通畅且位于胰尾部的胰外瘘最适于做胰尾切除术。胰管近端不通畅的胰尾瘘可行胰尾切除和胰腺空肠吻合术或胰瘘口空肠吻合术。位于胰头、胰颈或胰体的胰外瘘则应行空肠胰瘘口的Roux-en-Y吻合术。目前报道较多的治疗手段是经奥狄括约肌切开与胰管支撑引流的方法治疗胰外瘘,其原理是行胰管近端减压,破裂胰管支撑,最终促进胰外瘘自愈。Haefner报告应用此法治愈3例胰外瘘病人。Fabre亦有1例成功报告。内镜治疗不失为胰外瘘治疗的新方法,目前报告的例数尚少,有待于大量病例的经验。4内囊卵巢治疗胰内瘘常见的有两种情况,即胰腺假性囊肿和胰性腹水或胸水。还有较少见的一种即胰腺空腔脏器的内瘘。4.1胰腺假性囊肿的治疗胰管破裂后,外渗的胰液为胰腺周围组织包裹形成无上皮组织内衬的囊肿,称为胰腺假性囊肿。假性囊肿可位于胰腺实质内,但更常见的是位于胰腺与周围脏器之间的潜在间隙。胰腺假性囊肿占胰腺囊性病变的70%。囊肿内的电解质与血浆相同。囊液内含有高浓度的胰酶,包括淀粉酶、脂肪酶和酪蛋白酶。只要假性囊肿与胰管相通,胰腺假性囊肿将持续存在。如果囊肿与胰管之间的通路因钙化等原因阻塞,囊肿内的液体可吸收,假性囊肿也就可随之消失。急性胰腺炎发作后约有10%发展成假性囊肿,其它原因引起的胰腺炎及慢性胰腺炎、胰腺创伤和胰腺肿瘤均可引起胰腺假性囊肿。按照习用说法,急性胰腺炎发作3周以内的腹腔积液称作急性胰周积液,不认为其是胰腺假性囊肿。胰腺假性囊肿最常见(90%)的临床表现是上腹痛,其它的非特异性症状包括恶心、呕吐和体重丢失。大多数病人的体征有上腹压痛,有不到一半的病人表现为腹部包块。胰腺假性囊肿最典型的临床表现是腹痛及囊肿压迫胃十二指肠所致的早期饱胀感和恶心与呕吐。其它的临床表现有囊肿压迫胆总管引起的黄疸,门静脉或脾静脉压迫所致食道静脉曲张破裂出血,囊肿感染引起的全身感染。胰腺假性囊肿的实验室检查并不特异。大多数有血清淀粉酶的升高,少数病人有肝功能的异常。尽管通过临床表现和实验室检查可以怀疑胰腺假性囊肿,但需影像学的检查来确诊。CT在首次确定有无胰腺假性囊肿的诊断中非常重要,B超在诊断假性囊肿中的作用与CT相似,在其以后的随访中可使用B超观察囊肿大小的变化。分析囊肿内液体的成份可帮助区分假性囊肿、粘液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤。但在大多数病人,这类侵入性检查并不需要,根据胰腺炎发作的病史就可明确诊断。胰腺假性囊肿的治疗应由囊肿的自然病程所决定。既往文献报告认为只有25%的假性囊肿可以自行消失。Bradley报告了由B超随访的假性囊肿的自然病程。其资料表明,病程不到6周的假性囊肿有40%可自行缓解,并发症的发生率为20%;病程超过12周的假性囊肿无一例自行缓解,并发症的发生率达67%。假性囊肿的大小也曾是决定病人是否需要外科手术因素之一,大多数作者建议直径大于5~6cm的假性囊肿需手术治疗。以这些标准来决定手术与否,假性囊肿手术治疗的死亡率是5%~12%,并发症发生率达21%~53%。CT为追踪假性囊肿精确的自然病程提供了理想工具。Yeo根据75例病人治疗的结果认为无论囊肿大小如何,只要无症状,均可通过非手术方法治疗。只有在持续腹痛、囊肿不断增大或出现并发症时才考虑手术治疗。随访表明,全组48%的病人可通过非手术方法成功治疗,52%的病人需手术治疗。在非手术治疗组,平均随访时间为1年,其中60%通过影像学诊断证明完全缓解;40%的囊肿大小稳定或缩小。两组病人无一例因囊肿死亡。囊肿的大小与手术与否相关。囊肿>6cm的病人,67%需手术治疗;直径≤6cm病人需手术治疗的明显少于前者。但囊肿直径>10cm的病人中,有27%通过非手术疗法得到成功治愈。Vitas和Sarr也有类似的报告。这些资料均表明不能仅靠囊肿的大小来决定对囊肿病人实施手术还是非手术疗法。当前,囊肿的治疗策略是由临床的综合情况来决定的,如有无临床症状,囊肿的存在时间与大小及有无并发症。常见的临床情况是在一次急性胰腺炎发作后,发现了胰腺假性囊肿。在胰腺炎缓解后,病人无并发症又能经口摄食后即可允许其出院。出院后每月复查CT或B超来分析囊肿的大小、稳定性及回声的变化。如在急性胰腺炎发作后,假性囊肿尚伴有疼痛或早期饱胀感,病人无法经口摄食也无法出院,病人就应继续住院治疗并接受全肠外营养,同时观察囊肿的大小与症状的变化。症状持续、无法经口进食及有囊肿相关的并发症均需进一步的介入治疗。但一般应观察6周以后再决定手术与否,以期囊肿的自行缓解或消失同时保证满意的内引流效果。偶而会碰到无胰腺炎病史也无胰腺创伤病史的胰腺假性囊肿,囊肿发生的时间也无法确定。如无临床症状,可通过CT或B超随访数个月,注意观察囊肿大小与回声的变化。但如在发现囊肿的同时伴有明显的症状,又可肯定囊肿的壁已成熟,则需要进行介入治疗。对于无自行缓解而又需要介入治疗的病人,在围手术期除了CT和B超检查外,其它特殊检查并不必需。尽管逆行胰胆管造影在复发的或多发的假性囊肿中有一定作用,也可在术前提供胰管的走行情况,但手术前这一检查也不是非做不可。如果准备在术前进行内镜胰管造影,则最好在术前24h造影以减少囊肿感染的机会。假性囊肿治疗的选择包括:内引流、囊肿切除、外引流、经皮或内镜技术。如有可能,完整的治疗措施还应包括囊肿壁的活检以排除囊性新生物。对无并发症的假性囊肿病人目前均倾向于内引流术。囊肿的内引流方法有三种,即空肠囊肿Roux-en-Y吻合、囊肿胃吻合、囊肿十二指肠吻合。空肠囊肿吻合是最有效和最常用的引流方法,特别适用于位于横结肠基底部的囊肿或非胃后壁的囊肿。当囊肿位于胃后壁时可行囊肿胃吻合术。如果可行,较之于囊肿空肠吻合术,囊肿胃吻合术在技术上较为简单省时。内引流的最后选择就是囊肿十二指肠吻合术。但这一术式受一定限制,仅用于十二指肠周边1cm内且位于胰头的胰腺假性囊肿。囊肿十二指肠吻合有形成十二指肠瘘的危险。该术式与囊肿胃吻合术相类似,即首先切开十二指肠侧壁,在十二指肠的内侧与囊肿之间通过吻合建立一引流通道。大多数手术治疗的胰腺假性囊肿是通过囊肿空肠和囊肿十二指肠吻合进行内引流的。胰腺囊肿的切除术仅适用于很少数的病人,通常限于胰尾切除术以治疗位于胰尾的假性囊肿。无论是否同时行脾切除术,这时进行胰尾切除术都有一定难度,因为胰周和囊肿可能有一定的炎症。囊肿切除后,如果近端胰管有梗阻,需要通过残端胰腺空肠吻合术以引流残端。通过手术进行囊肿的外引流主要适用于下列情况:伴有囊肿感染;病人病情不稳定不能接受复杂的外科手术;囊肿壁薄尚未纤维化,即囊肿壁不成熟;无法进行安全的内引流术。外引流后会形成胰外瘘,但经治疗后多可自行愈合。如胰外瘘持续存在则需要择期手术治疗。近年来,囊肿的非手术引流疗法开始流行。有经皮引流和经内窥镜引流两种方式。目前,最常用的是经皮导管引流术。一般是使用套管针穿刺技术或导丝引导技术(Seldinger法)。在进入囊肿后,抽尽囊液,在囊肿内置入F7~F16的导管。导管予以留置,每日多次用少量生理盐水冲洗囊肿。置管引流的时间持续约几天至几个月不等。研究表明,瘘道造影显示与胰管相通的囊肿置管引流的时间要长。Lang报告了目前唯一1篇前瞻性比较手术引流与置管引流的研究。他发现对于Ranson指标在5项以上的重症胰腺炎合并假性囊肿的病人,经皮置管引流和手术引流一样有效。但是有关经皮置管引流的长期效果,尚缺乏研究。近来有数例报告提出应小心使用经皮置管引流术。内镜法治疗胰腺假性囊肿有两种方法。一种方法是使用胃镜或小肠镜找到突出入胃或十二指肠腔内的囊肿,通过在肠腔和囊肿之间建立内支撑的方法抽吸、引流囊肿。Buecker还报告在囊肿引流干净后,一般是在3周后经导管注入粘合剂(ethibloc),可促进胰瘘的闭合。另外一种新的方法是经腺管开口置入导管以达引流囊肿和支撑破裂胰管从而促进胰管闭合的目的。尽管有关这一方法的报告结果十分喜人,但例数太少,尚需进一步扩大病例予以证实。4.2胰性前脑并充填非手术治疗胰性胸水和胰性腹水有着类似的病因与病理生理。两者的原因都是由酗酒引起的胰腺管破裂引起的,但又多无胰腺炎发作的病史。胰性腹水是由于胰管破裂后向前方引流进入腹腔所引起。胰性胸水是由于胰管破裂后向后方引流进入腹膜后,此后再向上引流进入纵隔和胸腔所引起。胰性腹水的病人通常表现为无痛性大量腹水,开始多被认为是由于酒精性肝硬化引起的腹水。胰性腹水主要靠腹腔穿刺腹水化验分析确诊,胰性腹水的主要特点是淀粉酶浓度高(>1000U/L)和白蛋白浓度高(>30g/L)。胰性胸水的病人通常表现为原发性的肺部症状如呼吸困难、胸痛和咳嗽。腹部症状可能缺如,查体也仅能提示胸水体征。胰性胸水的诊断也是通过胸腔穿刺来确诊的,检查均有淀粉酶升高和白蛋白浓度升高。1/4的病人可同时表现为胰性胸水和胰性腹水。无论是胰性胸水还是腹水,血浆淀粉酶均有可能升高但也不是绝对的。胰性胸水和腹水的病人开始可行非手术治疗(参见表1)。治疗的目的是减少胰腺的外分泌以促进胰管的愈合。治疗措施包括禁食、胃肠减压、全肠外营养、适时进行腹腔穿刺或胸腔穿刺抽吸腹水或胸水以促进胸膜或腹膜的壁层与脏层的粘连。可辅助使用生长抑素或类似物以减少胰腺的外分泌,长效奥曲肽亦有一定的有益作用。非手术治疗应持续2~3周,约有50%的病人可获缓解。非手术疗法无法治愈的病人,通过ERCP了解胰管的走行与破裂部位后可行手术治疗。大多数胰性腹水或胸水的病人是由于囊肿形成不完全或囊肿破裂使胰液外溢所致,仅有极少数是由于胰管直接破裂所致。具体手术方案通过胰管造影来决定。远端胰管破裂或胰体尾的囊肿破裂可行远端胰腺切除术或胰管空肠Roux-en-Y吻合术。如果胰管的外漏发生在近胰头部则可行空肠和破裂部位胰管或囊肿的吻合术。4.3内瘘的治疗胰腺囊肿或脓肿向周围空腔脏器的破裂可产生自然的内引流,由此产生胰肠内瘘。内瘘发生的通常部位是胰腺与横结肠或结肠的脾曲。相对少见的内瘘部位是胃、十二指肠、小肠和肝外胆道。囊肿破裂入空腔脏器引流后少数病人可获自愈,但大多数病人症状鲜有消失。通常情况下囊肿破裂入空腔脏器后还会引起出血或感染,此时需要按情况进行手术治疗。还有内瘘的极端表现即胰腺支气管瘘,Davidian报告经CT和ERP确诊的1例胰腺支气管瘘伴咯血病人,经远端胰腺切除和胰腺空肠吻合术后治愈。目前文献报告胰腺支气管瘘仅有12例,其中有2例表现为咯血。5胰腺手术后胰腺并发症的预防针对各种手术并发症,外科学的“黄金原则”是预防大于治疗。要想真正消灭胰瘘,最重要的是预防胰瘘的发生。通过努力,已使胰腺手术后胰瘘的发生率明显下降,由于胰瘘是胰腺手术后死亡的主要因素,因此胰十二指肠切除的死亡率也有了明显下降。胰腺外科的这一进步应归功于胰肠吻合技术的改进、辅助使用纤维蛋白胶和围手术期使用生长抑素及其类似物。5.1通过改进的手术方法和手术技巧，预防胰腺腺瘤5.1.1胰外瘘的预防与处理自1935年Whipple介绍两步法胰十二指肠切除治疗壶腹癌以来,胰十二指肠切除术日渐成为胰腺癌治疗的首选疗法。但由于这一手术方式的高并发症发生率与高手术死亡率,在60年代后医生们对它的热情又逐渐减退。近10年来,由于围手术期管理的进步,手术经验的增加,外科器材的改进,麻醉管理的提高与营养支持的普及,胰十二指肠切除的手术死亡率戏剧性地下降到1%~2%。人们重又恢复了对这一手术的热情。但并发症的发生率仍徘徊在25%~39%之间,其中胰外瘘的发生率高达5%~20%,占到并发症发生率的75%,而且吻合口瘘是死亡的主要原因。在手术技巧上的改进主要有以下几个方面。一是主张行端侧吻合,即先行胰管空肠粘膜吻合(duct-to-mucosaanastomosis),再行肠浆肌层与胰腺被膜的缝合。二是行胰腺端端吻合,先行胰腺断端与空肠断端的吻合,再使用空肠浆肌层折叠包埋胰腺断端并与胰腺被膜行间断缝合。三是在前者的基础上加胰管支撑,支撑管引出或不引出体外。Roder报告44例行PVC管支撑的病人有3例发生胰瘘,41例未行支撑的有12例发生胰瘘。四是使用间置失功空肠袢行胰腺空肠吻合,分流胰液与胆液,以免胰酶激活。具体吻合时又加用前述技术。如Papadimitriou报告使用间置空肠袢胰肠吻合法行105例胰十二指肠切除术,无一例发生胰外瘘,手术死亡率仅为0.95%。Fabre积其10年160例的手术经验主张行胰胃吻合以替代胰肠吻合,其结果显示这一改进可显著降低手术死亡率(3%),胰瘘发生率仅为2.5%,但再手术率高达12%,主要是由于胰腺断端出血与胃排空障碍。而且这一项研究仅是前瞻性却无对照的临床研究。Arnaud通过91例胰空肠吻合和80例胰胃吻合的手术后观察发现两者胰瘘的发生率并无显著差别。可以认为胰胃吻合替代胰肠吻合仅仅是一种改变而不是改进,并无优越之处。5.1.2胰腺远端胰腺手术的预防胰腺部分切除中最常见的是胰体尾切除术,其次是胰腺体部或头部切除术。胰腺部分切除手术导致胰瘘的主要因素有:(1)年龄>65岁,(2)胰管口径小,(3)胰腺实质松软或正常,(4)术中失血过多,(5)术前黄疸,(6)手术技巧,如手术时间过长,(7)壶腹部或十二指肠疾病。Sato对保留十二指肠的胰头部切除术的62例病人的回顾性分析发现,9例病人发生了胰瘘(15%),其中术中放疗、纤维蛋白胶和奥曲肽的预防性使用并不能显著地减少胰外瘘的发生。胰腺质地脆弱或质地中等是胰外瘘的主要风险因素。置于胰管内的导管引流液量大(≥1000mL)也是风险因素之一。Hamanaka对胰腺质地正常或松软易发生胰外瘘的解释是此类胰腺产生的胰液过多。胰尾切除术是仅次于胰十二指肠切除术的常见胰腺手术,据Lillemoe对235例胰尾切除术的回顾性统计,并发症依次是新发生的胰岛素依赖的糖尿病(8%),胰瘘(5%),腹腔内脓肿(4%),小肠梗阻(4%)及术后出血(4%)。胰体尾切除术后胰外瘘的发生率一般在14%~24%之间。文献中介绍了很多方法用于预防胰腺残端瘘,如褥式缝合、结扎或不结扎主胰管及连续或间断缝合,电凝,大网膜片包裹,缝合器缝合及纤维蛋白胶。Kluger介绍了胃浆肌片包裹胰腺残端的方法来预防胰瘘的发生。具体的技术是,先使用缝合器缝闭胰腺残端,并将残端游离,最后通过间断缝合将胃后壁浆膜层包裹胰腺残端。他用这种方法完成4例手术,无一例发生胰瘘。可惜例数太少。较为简易实用也较为流行的方法是使用纤维蛋白胶来预防远端胰腺切除术并发的胰瘘。纤维蛋白胶是含有高浓度的人纤维蛋白原、凝血酶和凝血因子Ⅷ的粘合剂。早年多用于实质性脏器的止血、支气管的修复和吻合口的封闭。Kram首先介绍了将纤维蛋白胶用于胰腺创伤以预防胰瘘发生的方法,且不再进行远端胰腺切除,结果15例胰腺手术中无一例发生胰瘘。Suzuki在完成胰腺远端切除术后,结扎胰腺管,将纤维蛋白胶涂布在胰腺断端的缝合线上。随机前瞻性的观察表明:与不使用纤维蛋白胶的胰腺远端切除术(30例)相比,使用此法(26例)可将40.0%(12例)的胰瘘发生率显著降低至15.4%(4例)。Ohwada将前述几种方法结合起来创造了一种他称之为“纤维蛋白胶三明治法”来预防胰腺远端切除术后的胰瘘。首先使用手术刀切除胰腺远端并识别主胰管,缝扎主胰管和小胰管,通过缝扎和电凝止血。预先间断缝合胰腺腹、背部但暂不结扎,于胰腺断端喷涂纤维蛋白胶,再结扎缝合线。通过此法将纤维蛋白胶像三明治一样包裹在胰腺残端的腹背部组织中。最后,还可在结扎后的残端上再喷一层纤维蛋白胶。使用三明治法的胰瘘发生率(9%)明显低于单纯使用纤维蛋白胶组(26.8%)。Ohwada的这组研究总例数为111例,“三明治法”组55例,但此研究不是随机试验,且其对胰外瘘的定义过于宽松。但这组合式方法显然优于其它方法。他也曾用此法来预防胰十二指肠切除术后胰空肠吻合瘘的发生。5.1.3胰腺外伤围手术期的奥曲肽应用在进行胃癌根治术切除脾脏和(或)胰腺远端时常有可能损伤胰腺导致胰瘘。通过术中在胰尾和左膈下放置引流管,动态监测淀粉酶的变化,多可早期发现胰瘘。一般认为引流液淀粉酶大于4000U/L即可诊为胰瘘。此类胰瘘在禁食、TPN支持和加用生长抑素后多可治愈。胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%,由于外伤时胰腺组织质地多正常,因此包埋或吻合时多欠满意,易发生胰瘘,而且胰瘘的发生与