急性重症胰腺炎心脑肺损伤的临床研究

急性重症胰腺炎心脑肺损伤的临床研究

0sap的心脑肺损伤与细胞因子、炎性介质和微循环障碍关系急性胰腺炎是一种自限性疾病，约15.20%的患者容易恶化，器官功能衰竭或局部并发症（囊肿或胰腺假性囊肿）成为急性重症胰腺（severeacademy，so）。sap的临床症状是危险的，死亡率为20%30%。sap患者的早期死亡主要是由多器官功能衰竭引起的，与其他疾病（如呼吸困难和严重烧伤）引起的全身不同。胰腺酶激活和胰腺自我消化很难解释。在中国，许多关于sap手术处理方法、手术时间、并发症以及随后的治疗和是否可以进行手术的研究达成了共识。然而，人们对微细胞因子、炎症介质和微卫生素质障碍对sap的影响尚不清楚。特别是，微卫生素质室损伤与微卫生素质室、炎症介质和微生物障碍之间没有联系。18a对96例心脑肺损伤患者进行了心脑肺损伤分析，并将微卫生素事神经末梢、炎性介质和微循环障碍的结合与治疗方法进行了分析。1材料和方法1.1并发症及其处理1982-10/2000-08我院肝胆外科共收治SAP96例,男51例,女45例,年龄20～82(平均54.3)岁.患者主要临床表现为上腹部持续性剧痛、腹膜刺激征、血尿淀粉酶,血象升高,全身性和局部并发症,按照我国SAP标准均符合SAP条件.SAP并胆总管结石12例,伴胆囊结石18例,十二指肠憩室炎2例.SAP患者多数采用非手术的综合治疗措施,尤其近6a来对胰腺炎病理生理变化认识深入和生长抑素(施他宁)使用,手术病例明显减少.在下列情况下需手术处理:①胆源性胰腺炎并胆道梗阻或化脓性胆囊炎,应尽早手术;②SAP合并腹腔感染,诊断成立即手术引流;③凶猛的胰腺炎,或大量腹水和ARDS也应手术治疗;④SAP病人在休克基本纠正,血压稳定才能手术处理胰腺炎;⑤在SAP时又不能除外脏器破裂穿孔者应手术探查.1.2胆总管结石伴急性胆管炎本组SAP患者96例,手术治疗69例(72%),手术引流含大量胰酶和有毒物质的腹水,清除坏死已脱落的胰腺组织,胰腺周围放置单腔或双腔引流管,视情况决定是否做“三造口术”.胆总管结石伴急性胆管炎同时施行胆总管探查,T管引流术,仅2例接受了“三造口术”.胆囊结石10例,4例同时做了胆囊切除术,2例胆囊造口术.非手术治疗27例,非手术治疗方法包括禁食、胃肠减压、抑制胃液和胰液分泌,抗感染、改善微循环和使用肾上腺皮质激素等.2并发症和心脑肺损伤并发症发生情况SAP96例,手术治疗69例(72%),非手术治疗27例(28%),治愈77例(80%),死亡19例(20%),发生各种并发症68例(71%).其中SAP伴ARDS14例(15%),SAP伴休克13例(14%),SAP伴胰性脑病13例(14%).7例(7%)同时有两种或两种以上的心脑肺损伤,其中4例SAP患者同时有休克和ARDS,2例SAP患者有胰性脑病和ARDS,2例SAP病人合并休克和胰性脑病,死亡5例.2.1急性胰腺疾病ARDS14例(15%),男6例,女8例,年龄35～72(平均52)岁,8例ARDS治愈(57%),6例ARDS死亡(43%).本组14例ARDS中9例施行外科手术,手术引流腹腔、清除坏死脱落的胰腺组织,手术患者死亡5例,治愈4例,非手术综合治疗SAP5例,4例治愈,死亡1例.14例ARDS中,4例合并休克,2例有胰性脑病.本组SAP的ARDS从急性胰腺炎起病3h到手术后10d均有发生,手术前和手术后较常见,手术10d后起病的不多.1例术后10d胰腺炎的症状、体征大部分消失,开始进流质饮食后再度出现腹痛、腹胀,相继出现呼吸困难、低氧血症和胰性脑病,紧急施行气管切开术,气管切开术后5d患者死亡.2.2胰性脑出血的并发症胰性脑病13例(14%),男6例、女7例,年龄31～82(平均47)岁.13例胰性脑病中10例施行手术治疗,3例未手术.6例为SAP唯一并发症,2例合并ARDS,2例合并休克.6例胰性脑病死亡(46%),7例治愈(54%).本组胰性脑病从SAP起病至病后57d均有发生,手术前后均有胰性脑病发生,胰性脑病多在术后数小时至41天,症状持续2～8d.1例SAP患者起病时神志不情、昏睡以“病毒性脑炎”入住神经内科(为胰性脑病的表现),经治疗神志清楚后出现上腹部疼痛、血尿淀粉酶升高,上腹部CT确诊为SAP后转我科.先用非手术综合性治疗,效果不好,而且出现呼吸困难、呼吸频率35～45次/min,氧饱和度低于85%,PaO2<8.0KPa,上腹压痛、伴反跳痛和肌紧张,立即转为手术治疗.术中发现腹腔1000ml浅红色混浊液体,肠管广泛积气,胰腺弥漫性肿大,胰头坏死,经过腹腔冲洗、引流和清除坏死脱落的胰腺组织1wk后患者恢复顺利.2.3外科手术治疗休闲活动可减少病例死亡,手术患者8例,并发症4例,并发症4例,2例死亡5例,2例死亡5例,2例死亡5例,2例死亡5例,2例死亡5例,2例,4例,5例,5例,4例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,4例,5例,5例,5例,5例,5例,4例,5例,4例,5例,4例,5例,5例,5例,5例,5例,4例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,4例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例死亡5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例,5例SAP并发休克13例(14%),男7例,女6例,年龄42～75(平均53)岁,5例休克治愈(38%),8例休克病人死亡(62%),4例SAP并发ARDS和休克,1例经气管切开后治愈,3例死亡.本组13例休克患者7例施行外科手术,手术引流腹腔、清除坏死脱落的胰腺组织,手术患者死亡4例,治愈3例,非手术综合治疗SAP6例,2例治愈,死亡4例(2例感染性休克,表1).3并发症的机制:相关细胞因子与相关细胞因子的关系SAP发病凶险,死亡率高,早期容易并发多器官功能衰竭(MODS),急性坏死性胰腺炎(acutenecrosispancreatitis,ANP)是一种全身炎症反应综合症(SIRS),其发生与多种因素有关,细胞因子和炎性介质、循环障碍和肺泡表面活性剂破坏是ARDS、休克和胰性脑病很重要的发病因素.通常细胞因子在体内的浓度非常低,受到外界刺激后细胞因子在短期内迅速增加.细胞因子一方面很快与脏器细胞受体结合,产生生物效应,另一方面与循环中的可容性受体结合,使循环中细胞因子水平下降,组织表达增加,细胞因子在局部的过度生成可引起脏器和功能损害.急性坏死性胰腺炎类似于内毒素引起的休克,其发生、发展和严重程度与细胞因子关系密切.研究发现急性胰腺炎早期为疾病本身导致的细胞因子升高,继发内毒素血症,细胞因子进一步增高,产生放大效应(Cascade,瀑布效应),引起脏器功能损害,参与的细胞因子主要有TNFα、IL-6、IL-8、IL1β.IL-6是急性期蛋白反应诱导物,与ANP的严重程度及持续时间直接相关.约20%ANP患者并发ARDS,它是一种急性弥漫性的肺内皮和肺表面上皮的损伤,并最终导致呼吸衰竭,其发生与细胞因子关系密切.肺脏中的细胞因子由肺泡巨噬细胞、肺泡细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、内皮细胞、滞留在肺的中性粒细胞和血小板产生.研究发现TNFα引起与内毒素血症相似的肺通透性增加和肺水肿,它还能增加促凝血物质活性,导致肺组织缺血和血栓形成,同时诱导肺内皮细胞表达粘附分子ICAM-1、VCAM-1和E-选择素,促进PMN粘附、聚集和释放溶酶体,激活补体,使内皮细胞受损,导致肺血管通透性增加,肺间质增宽水肿、肺泡积液、肺出血坏死和低氧血症.SAP患者在并发的MCDS中,循环衰竭最为常见,SAP病人血清细胞因子水平升高,可导致低血压和休克.在正常情况下,TNFα仅在心肌间质的巨噬细胞中有表达,当心肌受损,如心肌梗塞、心衰和心肌缺血时,心肌本身亦可表达TNFα,TNFα的局部升高可直接影响心脏功能.经TNFα处理后的心肌细胞缩短程度降低20%～30%,细胞内钙降低40%.早期TNFα对心肌的抑制是通过饱和糖酯醇介导的TNFα与TNFR1受体结合,使神经鞘磷酯降解成为饱和糖酯醇,通过阻滞ryanocline受体,使肌浆网钙释放减少,从而减少细胞浆钙离子浓度.有证据表明TNFα的延迟负性肌力作用通过诱生型NO合成酶iNOS表达,iNOS可产生高水平的NO,一方面使心肌细胞内cGMP增加,细胞内钙平衡改变;另一方面β肾上腺素刺激的cGMP生成缺乏及介导β肾上腺素信号的G蛋白缺失,心肌收缩力下降.胰性脑病亦称酶性脑病,为SAP病程中出现的一系列神经精神障碍症候群,确切病因尚不明确,胰性脑病与细胞.因子关系尚无文献报告.研究发现胰性脑病患者脑脊液脂肪酶浓度明显高于急性脑血管意外患者和无胰性脑病胰腺炎患者,认为酶血症尤其是血脂肪酶增高导致中枢神经组织的脱髓鞘作用.有人认为胰性脑病是大量胰酶,如胰蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶A等进入血流中,引起静脉瘀血、出血等脑血管病变及神经细胞中毒,脑组织局灶性软化,表现出多种形式的神经精神症状,胰性脑病与低氧血症和血管活性物质对中枢神经系统的损害有关.Menza则认为急性胰腺炎常并存电解质失衡、血糖增高、感染或手术创伤带来的应激反应可致胰性脑病发生.本组14例ARDS,治愈8例(57%),死亡率高达20%.休克13例(14%),5例休克治愈(38%),8例休克病人死亡(61%).胰性脑病13例(14%),死亡6例(46%),治愈7例(54%).ARDS的治疗措施主要有以下几个方面:①细胞因子拮抗剂应用.抑制细胞因子的产生、加快细胞因子清除或阻断细胞因子链式反应的某个环节成为研究的热点.如IL-10有抑制单核巨噬细胞分泌炎性介质作用,抑制TNFα、IL-6、IL-1β的表达.可溶性TNFα受体中和血液TNFα,能降低ANP的严重程度和死亡率;②手术引流腹腔、清除坏死组织和腹腔灌洗,可以促进细胞因子