2011年成人发作性偏头痛的预防治疗指南

2011年成人发作性偏头痛的预防治疗指南

帕斯病是一种神经血管性疾病。根据中国最新的流行病学研究，中国人口的癫痫发病率为9.3%，接近亚洲和世界其他地区。大量研究表明偏头痛的发病年龄多在儿童期和青少年,随年龄增大而发病逐渐增多。偏头痛的发作包括前驱期、先兆期(见于有先兆的偏头痛)、发作期及恢复期。发作除有持续4～72h的中重度的头痛时,常常伴随有恶心、呕吐、畏光、畏声、畏嗅、日常活动加重头痛、注意障碍、情绪不稳等多种情况。国外的研究表明2/3的患者在发作时有日常生活、工作或学习的损害,近半数会因此而不能上学、工作或完成家务活动。偏头痛虽然不能治愈,但已有大量的研究证据证实规范的预防治疗可以显著地减少头痛发作、减轻头痛导致的功能损害、提高患者的生命质量、极大地减少疾患的经济负担。中华医学会疼痛学会头面痛学组及国际头痛协会中国分会于2011年发布了我国第一部偏头痛诊治指南,为推动我国在此领域的临床和研究水平的提高起了重要作用。2009年和2010年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)和英国头痛研究协会(BASH)分别更新了偏头痛治疗的指南。加拿大头痛协会(CHS)亦于2012年更新了偏头痛预防治疗指南。2012年5月,美国头痛协会(AHS)和美国神经病学学会(AAN)在2000年版指南的基础上,共同发布了成人发作性偏头痛的预防治疗指南。该更新指南对证据的评估及推荐方法不同于2000年版指南中按照临床试验的质量高低、疗效及安全性将药物分为5组,而是分为A、B、C、U等级,使得临床应用更加方便。新指南中增加了月经相关性偏头痛(MRM)的短期预防治疗。另外,虽然肉毒毒素治疗已经被批准治疗慢性偏头痛,但其对发作性偏头痛的效果不佳,故未被新指南纳入。新指南的主要内容如下:(1)A级药物,指经过至少2项高质量的随机对照试验(RCT)证明疗效的药物,需要预防治疗的患者必须使用。A级药物包括β-阻断剂中的普萘洛尔(120～240mg/d)、美托洛尔(47.5～200mg/d)和噻吗洛尔(10～15mg/d);抗痫剂中的托吡酯(25～200mg/d)和丙戊酸(400～1000mg/d);款冬(petasites)制剂(butterbur,菊科蜂斗菜的萃取物)。与2000年版指南比较,提高了托吡酯、款冬制剂和美托洛尔的推荐级别,但降低了阿米替林的推荐级别(因仅有3项早期的RCT,脱落率均高于20.0%,属于研究质量低)。(2)B级药物,指经1项高质量或2项及多项质量不高的RCT证明的很可能有效的药物,对需要预防治疗的患者必须考虑使用。B级药物包括阿米替林(25～150mg/d)、文拉法辛(150mg/d)、雏菊(feverfew,小白菊)、镁(枸橼酸镁)、核黄素(400mg/d)、组胺(N-α-甲基组胺,每周2次皮下注射1～10ng)、β-阻断剂(纳多洛尔、阿替洛尔)、非甾体抗炎药(NSAID)类(非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生)。与2000年版指南比较,美托洛尔的推荐级别被提高到A级,而近半数的原来被推荐的药物却被下降了推荐级别(如加巴喷丁、氟西汀、维拉帕米、辅酶Q10、影响肾素血管性紧张素系统的降压药)。其中,组胺治疗是近年刚开展,有3项质量不高的RCT,显示其疗效优于安慰剂或与丙戊酸、托吡酯相当。NSAID类的证据没有新的变化,故推荐同2000年版。(3)C级药物,指只有1项质量不高的试验证据,可能有效,可以考虑使用。C级药物包括坎地沙坦、赖诺普利、吲哚洛尔、奈比洛尔、可乐宁、胍法辛、辅酶Q10、卡马西平、赛庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬。而2000年版推荐的安非他酮、舍曲林、帕罗西汀、米氮平、多塞平、丙咪嗪、去甲替林、曲唑酮、地尔硫卓、苯乙肼等不再被推荐或下降到“U”级。(4)U级药物是指没有足够的证据表明其有效或无效的治疗药物,故无法推荐,包括乙酰唑胺、吲哚美辛、阿司匹林、高压氧、ω-3多不饱和脂肪酸、普罗替林、L型钙离子通道阻断剂(尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米)、非上述的β-阻断剂、抗凝剂、氟西汀、氟伏沙明、维拉帕米、萘丁米酮和环扁桃酯等。(5)已有证据认为明确或很可能无效故而反对使用的药物有拉莫三嗪、奥卡西平、替米沙坦、醋丁洛尔、氯丙咪嗪、氯硝西泮、萘丁美酮和白三烯抑制剂(孟鲁司特)。(6)对MRM的短期预防治疗:A级推荐是月经期使用夫罗曲坦(我国没有);B级推荐是月经期使用佐米曲坦或那拉曲坦。对AHS、EFNS、BASH、CHS和我国指南的比较(见表1)。虽然我们已有了不少有证据的临床指南,约40.0%的患者也应该接受规范预防,但仅3.0%～13.0%患者得到了预防治疗。国外的观察发现近20年内,虽然已有大量的依据临床证据的指南被推荐,但临床实践的改进却很不理想、进步很慢,部分原因是医师对指南的内容不知晓或对研究证据的可靠性不认可。我国在此尤为突出,不仅预防治疗混乱,大量缺乏证据的药物被长期大量使用,甚至连早已被淘汰的诊断概念(如血管性头痛、血管神经性头痛)仍然被泛滥使用,其中对疾患诊治知识的不了解和对疾患危害的不重视是最重要原因。因此,要加强对医师的继续医学教育和临床实践的规范化控制,同时大力开展科学的大众宣教。学习AHS2012年版新指南,对促进我国在此领域的发展有重要的意义。(1)必须重视高质量的RCT,它是所有指南推荐的基础。我国人口众多、患者多,理应最容易开展RCT。然而,我们长期以来对之极不重视,不愿花时间和精力去做踏实的临床研究,始终在此领域仅仅靠参考国外的研究证据。我国2011年版指南的预防治疗部分就几乎全是参考国外的证据,我国的证据没有。(2)我国虽然也制定了指南,但对证据的分析和评估不够科学,推荐显得更为主观。(3)科学在不断发展,新的证据不断出现,因此指南必须及时更新以体现最新的进步。AHS2012年版指南是在历经12年后才做出更新,远不及2009年EFNS指南是在2006年后的很快更新。我国若不能尽快获得自己的试验证据,将很难更新或