陈瑞春运用小柴胡汤经验

陈瑞春运用小柴胡汤经验

陈瑞春教授已经工作了50多年，倡导仲景，志黄，具有丰富的临床经验，尤其是经典方剂和小柴胡汤，以应对各种疾病。今有幸从师,受益颇多,兹就先生近五年来门诊337份小柴胡汤证病例,给予简要归类和分析,借以展示经方柴胡之剂的丰富内涵。1性别、年龄及疗效随机抽取近五年来门诊病例1146份,主要使用或使用过小柴胡汤及化裁者337份。小柴胡汤及化裁方使用率约为29.47%,男137例,女200例;年龄6~81岁;病程2天~16年;复诊率为42.37%;有效率为80.03%;效果一般者约为15.07%,痊愈率为11.73%,完全无效占4.27%,病情加重者约占1.03%,其中有效以临床症状改善为准,痊愈以临床症状消失,相关西医指标正常为准;肝胆脾胃疾病约占47.77%,其他占52.23%。2简单分类2.1典型的少阳经络肠道疾病使用小柴胡汤原方12张,约占3.56%。主要用于小柴胡汤四大主证,风木郁火见口苦、咽干、目眩、典型胁痛,往来寒热而无兼证者。2.2养鸡汤、胡萝卜合二至丸使用74张方,约占21.96%。使用方剂有柴胡龙牡汤(小柴胡汤加生龙骨、牡蛎)、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、柴胡温胆汤、柴胡合百合知母地黄汤、柴胡合二至丸。主要用于妇人更年期综合征、脏躁证、精神抑郁、阴虚烦躁、失眠、惊悸证、肝郁化火、胆胃湿热等所致神经官能症及各种情志伴发症。2.3产品质量指数化使用71张方,约占21.07%。主要用于急性黄疸性肝炎、甲乙丙型肝炎、血吸虫性肝硬化、肝炎性肝硬化、肝硬化腹水等。使用方剂有柴胡茵陈蒿汤、柴胡五苓散、柴胡平胃散、小柴胡合四逆散、小柴胡合清热解毒消食利水方(白马骨,蛇舌草,蒲公英,菊花,淮山,扁豆,炒谷麦芽,炒鸡内金,赤小豆等)。2.4郁发热、血室虚行使用12张方,约占3.56%。主要用于内伤定时发热、气郁发热、血室空虚往来寒热、湿阻气滞发热、阳微结发热、癌性低热、不明低热。使用方剂有柴胡加龙胆草炒栀子汤、柴胡加葛根白薇青蒿汤、柴胡四物汤、柴胡平胃散、柴胡加丹皮赤芍汤。2.5中医病因病机,血清学以营养血药为主,中西药杂用,虚实并存,以见表1或2使用44张方,约占13.06%。主要用于风寒感冒介于太阳少阳之间,多伴有全身酸痛者;或中西药杂用,表里不清,寒热夹杂,虚实并存者;久病见外感风寒者;老人、妇人、虚人感受外寒久不愈者。使用方剂有小柴胡加葛根防风汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝合玉屏风散等。2.6胡萝卜汤治疗肝郁化火胆胃使用90张方,约占26.71%。柴胡二陈汤多用于肺气虚亏,罹受外邪之老慢支;柴胡温胆汤多用于肝郁化火胆胃湿热,食差,眠差或伴有癫痫及偏瘫等症;柴胡泻心汤多用于肝胆脾胃不调,脾胃湿热,胃脘痞胀,肋间胀痛,腹泻等症;柴胡陷胸汤多用于治疗肝胆不和,痰热阻遏于胸胃,按之胸有压痛者。2.7病例选择及病理变化使用34张方,约占10.09%。主要用于杂病在特定时间病属少阳者,顽固性咳喘、耳鸣、耳聋、风寒无热性荨麻疹等。多使用小柴胡汤原方或小柴胡汤去姜枣灵活加减,柴胡加葛根天麻僵蚕刺蒺藜汤,柴胡加金银花蒲公英地肤子防风汤等。3一般概念3.1小柴胡汤病机暗含表三先生认为,把握一方病机,当从整体上看。对小柴胡汤证,若仅见口苦或咽干,或目眩,就算抓住病机实质,多有失误。口苦、咽干、目眩三者为胆火肆虐证,若方中用党参、法夏,姜枣草之辛甘调和补益的功能,就犯了虚虚实实之戒。若能看到“上焦得通,津液得下,胃气因和”的反面,这才是“但见一症”的最好注脚。因此先生临证除见“邪在半表半里,寒热虚实夹杂”外,更能看到小柴胡汤病机暗含:表里失和,营卫失谐,脾胃失调,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调。强调宣畅三焦,运转气机。3.2胡加龙牡蛎汤方先生用古方,而不拘泥于古方;外感病用小柴胡方时多有姜枣以仿桂枝汤用姜枣鼓舞胃气,祛邪达外。内伤杂病多除去姜枣。先生用柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤,原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓,为治伤寒下后烦悸谵语的病症,先生去掉原方四味,旨在调和肝胆脾胃气机郁滞之证而不伤胃气,更适用于临床。另外,善于使用合方,如柴胡平胃散、柴胡二陈汤、柴胡泻心汤、柴胡温胆汤、柴胡四物汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝等共计有二十余首小柴胡化裁方或合方,每于临证处,得心应手。3.3养肝和胃以养胃先生用药随时顾护胃气,以祛邪不伤正为上,如关于柴胡劫肝阴问题,强调柴胡有升散达外的功能,不宜大剂量久服,一般6~10g;对于乙肝、慢性肝炎久服蛇舌草、白马骨者多加用炒谷麦芽、炒内金等消食之品;有石类药多加用神曲、木香等调理胃气之品;清热解毒、软坚散结药一般不超过15g;对于肝硬化及肝腹水则强调平淡出奇功,多用小柴胡合四逆散加减,疏肝理气,健脾和胃,达到隐以治本的目的;活血化瘀药用丹参、益母草、赤芍、香附之类,而不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药;强调食补如自拟莲藕汤、生白细胞汤、泥鳅汤;强调扶正与祛邪并举、汤散膏同用照顾脾胃,预防感冒如自拟健脾益气冲剂、陈氏健脾胃散(多为参苓白术散合玉屏风散加健脾胃消食之品);以上皆为先生固守正气活用法的临床体现,往往辅助效果极佳。4理论探讨先生临床,用小柴胡汤及化裁多有奇效,笔者认为当有三个理由可探:4.1阴寒和和之和中以和胃仲景小柴胡汤,可谓和法之祖,其用药组方寒热虚实匀当,立法精微,不偏不倚,治乱解纷,莫逾于此,其有不止此者,则以夹杂之邪,偏胜宜分,和解之法,加减宜活,偏重于表者,寒多热少,论有柴胡桂枝汤兼解太阳;偏重里者,口苦咽干目眩,论有黄芩之重用泻胆火;口淡舌白,阴寒偏甚,宜加生姜半夏;口渴舌黄,阳热偏亢,石膏花粉可代;程钟龄所谓有兼温而和者,有兼清而和者,有兼补而和者,有兼表兼攻下而和者,即指此也。先生在运用小柴胡汤及其化裁方20余首时,随证变化,辨证论治,以和法为基础,自觉不自觉地兼用八法,极大地丰富了小柴胡汤和法的应用。4.2虚实混杂,主病机联合诸医家在运用小柴胡汤时,由于它本身的特点,运用广泛,而每多着眼于“少阳半表半里,寒热虚实夹杂”或“肝胆脾胃不和”等主治病机。先生在临床上除运用主治病机外,更把“上焦得通,津液得下,胃气因和”的反面——上焦不通,津液不下,胃气不和,认为是小柴胡汤又一注脚。这也正暗含了清代柯琴、唐容川等著名医家提出的“少阳证治关乎三焦之腑,柴胡之剂贵在转运机枢”的观点。4.3小柴胡汤调在先生门诊看病之人不外乎二大类,一类为外感时病;一类是内伤杂病。然真正于先生门诊看病得外感时病者受当前医药市场的影响,多趋于复杂。或于外感初期重用辛凉,不当使用西药消炎;或自行吃药损伤脾胃,外邪仍在;或体质较差易感时邪,染上难愈;或本久病,多病兼受外感……大凡终致在表之卫气受伤,在里之脾胃受累,典型的太阳表实,表虚证不易见到;表里不清,寒热夹杂,虚实并存反多见。此时,如能正确地运用小柴胡汤的调和作用,可以外达病邪,阻断病邪内陷。如临床上柴胡桂枝汤是先生用于此种外感最常用方,疗效最显,太阳少阳兼病多迎刃而解。另一类为内伤杂病,由于肝胆脾胃等消化疾病本与少阳胆腑密切联系,如胆胃同病,肝胆同病,肝胃不和等及各种偏头痛,头昏,耳鸣属少阳经胆腑病者皆可用小柴胡汤及加减汤治疗。先生认为:久病之人、老人(孤独者)、虚人、重病之人、妇人(尤其更年期),每有多虚、多郁或情志不畅的特点,亦多应从疏利三焦气机入手,事半功倍。对于疑难重病,如胰头癌、肝癌、肝硬化腹水见门脉高压及食道癌、肺癌等病人,先生常言,西医本