多囊卵巢综合征的发病机制及治疗

多囊卵巢综合征的发病机制及治疗

多囊卵巢综合征（pco）是由于发育期妇女经常发生妊娠的原因。占50%70%，pco患者妊娠后早期流产率为30%50%。近年来,人们对PCOS排卵障碍性不孕的病因病理、治疗方法均进行了研究并取得了一定的进展。1床症状的中医病因中医学古籍中无PCOS病名,根据其临床症状,现代中医学把它归属于“闭经、不孕症、月经后期”等范畴。对于该病的病因病机、治疗方法,历代医家均有阐述。1.1pcos病因病机中医学认为,肾精亏虚、卵子难以发育成熟是PCOS排卵障碍的根本原因。《黄帝内经·素问·上古天真论》指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是女性生殖生理活动的主线,肾主该轴。尤昭玲认为PCOS不孕的病因病机主要是脾肾阳虚。“肾者主蛰,司开合”。肾阳虚,当合而不合,不能化生精血为癸水,则冲不盛,任不通,诸经之血不能汇集冲任下注胞宫,导致卵子不能发育成熟;又使气血运行无力而壅滞冲任胞脉,当开反不开,卵子难以排出,导致不孕。但是,夏桂成教授研究发现PCOS病证阶段始终停留在经后期,而卵子是肾所藏之“阴精”,肾阴虚,卵子因缺乏物质基础不能成长为优势卵泡,故认为其主要病理是肾阴癸水不足,卵子发育不能成熟,导致不孕。汤昆华认为肾虚肝郁为其主要病机,脾虚湿盛和阴虚火旺为两个重要病理改变。多数医家认为PCOS的主要病因是痰湿、瘀血与肝、脾、肾受损并存,多以肾虚血瘀、肾虚气滞血瘀、脾虚痰阻等形式出现。总之,PCOS的病因是肾的阴阳转化失常,肝气郁结,痰湿蕴脾,主要病机是肾-天癸-冲任之间相互调节失约,肾虚为本,痰湿瘀阻为标,虚实常夹杂。1.2中医对pcos不育的治疗1.2.1平台治疗患者所受的特殊指标女性的经孕产乳生理功能的正常与否有赖于生殖轴的平衡协调。罗丽兰认为补肾中药有调节性腺轴的功能,且为多水平、多靶器官的调节,对下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰岛都有调节作用,主要调节下丘脑。对PCOS患者的补肾疗法中最具代表的是夏桂成教授发明的补肾调周法。夏教授创立了心-肾-子宫生殖生理轴学说,认为以冲任督带等奇经为主,肾与心、肝、脾(胃)、子宫等经脉的纵横联系及正负反馈形成了月经周期节律和生殖节律。他将月经周期分为七个时期进行补肾调经,着重经后期的治疗,主张“静能生水”。经后初期养血滋阴,以阴助阴,方取归芍地黄汤;经后中期滋阴养血,佐以助阳,方取滋肾生肝饮;经后末期滋阴助阳,阴阳并重,方取补天五子种玉丹;经间排卵期补肾助阳,佐调气血以促排卵,方取补肾促排卵汤;经前期补肾助阳,维持阴长,方选毓麟珠;经前后半期补肾助阳,养血理气疏肝,方选毓麟珠合越鞠丸;行经期疏肝调经,方取越鞠丸合五味调经散。3个月为1个疗程,妊娠率达71.8%。1.2.2肾阴血气调治王东梅对PCOS中医证候分布规律的研究表明,肾系证类占68.0%,其中最常见的证候是阳虚,占26.7%,其余所占比例由高到低分别为肝郁气滞、肾虚血瘀、肾阴虚、痰凝胞宫、脾虚痰湿和血瘀、肾阴阳两虚。目前,对PCOS排卵障碍性不孕症的辨证治疗,主张以肾虚血瘀调治的医家居多,其次是补肾化痰、滋阴降火等。例如,陈玲等用健脾益肾化痰汤治疗30例PCOS,治愈24例,好转4例;王兴娟以滋阴降火法治疗PCOS15例,月经恢复总有效率86.67%,排卵率83.33%。总之,中医学对PCOS的临床研究以生殖轴为中心,以肾主生殖理论为指导,贯彻“同病异治”的辨证论治观点,通过复方配伍中药,多靶点多环节多途径治疗,平衡机体阴阳,恢复性腺轴功能,从而调整内分泌促进卵泡成熟,恢复排卵。尽管中医药在治疗PCOS调整生殖功能和内分泌代谢方面具有优势且疗效稳定持久,但由于对PCOS病因病机认识尚不一致,临证分型复杂,治疗方法各异,所用方药多种多样,服药周期长,见效慢,重复性尚待验证。2现代医学对pcos不育的研究2.1促其他疾病发生研究表明,PCOS卵泡发育障碍患者一般都存在下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴的调节功能紊乱、高雄激素血症、促性腺激素分泌失调、高胰岛素血症或胰岛素抵抗、雌激素的比例异常以及高催乳素血症中的一种或多种症状,这些病症均会导致促卵泡激素(FSH)降至正常范围低值,使卵泡募集数量较多,卵泡选择及优势化受阻,卵泡发育停滞及无排卵发生,致卵巢多囊性变,增加了不孕几率。2.2现代中医对pcos不育的治疗2.2.1抗雄激素治疗口服复方环丙孕酮(达英-35)或雌孕激素(妈富隆)等避孕药、螺内脂(安体舒通),小剂量短期服用地塞米松、强的松等肾上腺皮质类固醇,进行抗雄激素治疗;采用二甲双胍治疗胰岛素抵抗;利用溴隐亭治疗高催乳素血症;改善内环境,提高排卵率和妊娠率。2.2.2各类抗菌药的应用PCOS患者明显的特点是卵巢募集增加,因此,促排卵方案应该是限制过多卵泡的发育,尽量获得单优势卵泡,以防止卵巢过度刺激综合征(OHSS)和多胎妊娠的发生。常用的诱发排卵的药物有氯米芬(CC)、他莫西芬、来曲唑(LE)、人绝经促性腺激素(HMG)、促卵泡激素(纯FSH及基因重组FSH)、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、GnRH拮抗剂等。由于各种药物的诱导方式和副作用不尽相同,所以需根据个体情况,在用量、时段上有所选择或联合用药,使排卵率和妊娠率同步提高。总之,现代医学根据PCOS发病机制,针对HPO轴的内分泌及促排卵异常,采用相应药物作用于致病的某个靶点。目前尚没有一种药物能同时改善PCOS引起的各方面异常,且没有副作用和并发症。因此,改善内环境和促排卵的药物要协同使用,治疗的关键在于个体化,即根据其FSH、LH、PRL、T、E2等水平及其他因素综合选择治疗方案,诱导排卵,在药物无效时还可以行卵巢打孔和卵泡穿刺手术治疗,以提高药物对PCOS的疗效(包括提高排卵率、受孕率及降低流产率)。3中药复方促排卵的研究方法中西医结合治疗PCOS排卵障碍性不孕是将中医学的宏观辨证与西医学的微观机理研究相结合,根据生殖内分泌学和PCOS病理生理学的理论从整体上阐明中药复方促排卵的机制,利用现代化监测手段,采用个体化治疗方案,准确地指导受孕,充分发挥中药多靶点整体长效性和西药单靶点速效性,协同互补,获得比单一治疗更好的疗效。3.1营养成分治疗pcos目前,中医药与现代医学促排卵药物联合运用的研究热点主要是促排卵药物结合中医辨证论治。邵瑞云等采用补肾活血中药加克罗米芬治疗PCOS。治疗组排卵率达87%,总妊娠率65.6%,未发生OHSS、黄体化卵泡未破裂综合征(LUFS)并发症,疗效明显高于单服克罗米芬对照组。3.2肾汤联合达英-33治疗肾型pcos中药可以弥补抗雄激素西药治疗PCOS后易反弹、疗效持续时间短的缺点。朱宝申等采用补肾祛瘀汤联合达英-35治疗肾虚型PCOS30例,3个疗程后睾酮(T)由(3.4±2.1)mmol/L降为(1.5±1.3)mmol/L,月经来潮率83.3%,妊娠率43.3%;对照组38例(单用达英-35)T水平变化不明显,月经来潮率42.1%,妊娠率7.9%。3.3糖皮质激素类补肾活血中药有助于促排卵与子宫内膜同步化反应,其中生地黄作为一味补肾要药,在激素调节方面有很重要的作用,既能促进肾上腺皮质激素的合成,还能减轻糖皮质激素对垂体-肾上腺皮质系统功能和形态的影响,辅助西药治疗能有效地改善胰岛素抵抗。何柳瑜将24例具有胰岛素抵抗和高胰岛素血症的PCOS患者随机分为两组,治疗组13例口服二甲双胍联合补肾中药治疗;对照组11例单用二甲双胍治疗。治疗后两组的FSH、LH、T和胰岛素(INS)水平均显著降低,其中治疗组的INS由(14.6±6.7)mIU/L降为(9.8±3.5)mIU/L,妊娠率46.15%,而对照组妊娠率27.27%,有显著差异。3.4调节脏器的调节采用克罗米芬治疗PCOS,常导致内源激素平衡紊乱;针刺促排卵治疗PCOS对人体有多元、双向性调节作用,使下丘脑-垂体-性腺轴的调节功能更趋完善,从而恢复正常排卵功能。侣雪平针药并用治疗PCOS,治疗组30例给予针刺及克罗米芬治疗,对照组30例单予克罗米芬治疗,连续治疗3个月,治疗组排卵率90.0%,对照组排卵率76.7%,两组治疗结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。3.5反复促排卵治疗无效手术与中医药联合运用,目前报道尚多,主要应用在手术切除病灶并改善内分泌的基础上加用补肾健脾化痰祛瘀助孕之品和成功妊娠后用中医药辨证论治安胎,对于反复促排卵治疗无效的PCOS不孕症比较可行。如江伟华等对67例在腹腔镜下以双极绝缘电极针穿刺卵泡的同时根据中医辨证分型,以自拟毓麟汤加减内服,总排卵率91.0%,妊娠率80.6%,早期流产率17.9%。总之,中西医结合具有标本兼治、取长补短、协同增效、费用低等优点,值得临床推广应用。目前研究促排卵药物与中医药联合运用较多,而研究抗雄激素药物、胰岛素增敏剂与中医药联合运用的相对较少。4实验验证和机制研究不足纵观中西医学对PCOS不孕的研究现状,不难发现,相关的临床观察较多,而实验研究薄弱。如学者对于卵泡发育异常引起多囊卵巢的