消化内1科质管处科室质量安全小组记录本

秦皇岛市第一医院科室质量安全小组工作记录本科室__消化内科1病区__年度___2015年______质量管理处（一）目录一、秦皇岛市第一医院科室质量与安全管理小组管理办法二、科室工作人员基本情况姓名出生日期毕业学校毕业时间学历卢坤玲1976.2.22河北联合大学2011.1本科哈遇云1970.5.26承德医学院2015.1本科邸立伟1978.5.4承德医学院2008.1本科杨梅1979.12.22承德医学院2004.7本科崔红梅1980.3.30河北联合大学2014.7研究生杨波1983.10.6吉林市北华大学2006.7大专张晓辉1986.3.30唐山职业技术学院2011.6大专宋魏1983.4.11四川大学2013.1本科朱环1988.9.3承德医学院2011.1本科盛丽娜1983.3.21河北联合大学2014.7研究生张继梅1987.5.2石家庄市医学高等专科学校2009.7大专李宣1988.2.7北京中医药大学东方学院2011.6本科范佳静1989.10.14河北联合大学2012.6本科三、科室质量与安全管理小组工作职责四、科室质量与安全管理小组名单五、2015年度科室质量与安全工作制度六、2015年度科室质量与安全管理工作计划七、科室2015年度质量与安全管理质控方案八、科室质量与安全管理年度目标九、科室质量与安全管理依据与资料1、2015版医院规章制度与岗位职责2、专业诊疗规范、操作规程、技术规范十、科室质量与安全培训教育记录1、第一季度科室质量与安全培训教育记录2、第二季度科室质量与安全培训教育记录3、第三季度科室质量与安全培训教育记录4、第四季度科室质量与安全培训教育记录十一、月科室质量与安全工作记录（一）、一月份科室质量与安全管理小组工作记录1、1月份科室质量与安全指标统计表2、1月份科室不良事件上报登记表3、1月份科室各质量与安全自查工作记录4、1月份科室质量与安全工作会议记录5、1月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、1月份科室质量与安全工作报告（二）、二月份科室质量与安全管理小组工作记录1、2月份科室质量与安全指标统计表2、2月份科室不良事件上报登记表3、2月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、2月份科室质量与安全工作会议记录5、2月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、2月份科室质量与安全工作报告（三）、三月份科室质量与安全管理小组工作记录1、3月份科室质量与安全指标统计表2、3月份科室不良事件上报登记表3、3月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、3月份科室质量与安全工作会议记录5、3月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、3月份科室质量与安全工作报告（四）、四月份科室质量与安全管理小组工作记录1、4月份科室质量与安全指标统计表2、4月份科室不良事件上报登记表3、4月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、4月份科室质量与安全工作会议记录5、4月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、4月份科室质量与安全工作报告（五）、五月份科室质量与安全管理小组工作记录1、5月份科室质量与安全指标统计表2、5月份科室不良事件上报登记表3、5月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、5月份科室质量与安全工作会议记录5、5月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、5月份科室质量与安全工作报告（六）、六月份科室质量与安全管理小组工作记录1、6月份科室质量与安全指标统计表2、6月份科室不良事件上报登记表3、6月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、6月份科室质量与安全工作会议记录5、6月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、6月份科室质量与安全工作报告（七）、七月份科室质量与安全管理小组工作记录1、7月份科室质量与安全指标统计表2、7月份科室不良事件上报登记表3、7月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、7月份科室质量与安全工作会议记录5、7月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、7月份科室质量与安全工作报告（八）、八月份科室质量与安全管理小组工作记录1、8月份科室质量与安全指标统计表2、8月份科室不良事件上报登记表3、8月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、8月份科室质量与安全工作会议记录5、8月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、8月份科室质量与安全工作报告（九）、九月份科室质量与安全管理小组工作记录1、9月份科室质量与安全指标统计表2、9月份科室不良事件上报登记表3、9月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、9月份科室质量与安全工作会议记录5、9月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、9月份科室质量与安全工作报告（十）、十月份科室质量与安全管理小组工作记录1、10月份科室质量与安全指标统计表2、10月份科室不良事件上报登记表3、10月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、10月份科室质量与安全工作会议记录5、10月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、10月份科室质量与安全工作报告（十一）、十一月份科室质量与安全管理小组工作记录1、11月份科室质量与安全指标统计表2、11月份科室不良事件上报登记表3、11月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、11月份科室质量与安全工作会议记录5、11月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、11月份科室质量与安全工作报告（十二）、十二月份科室质量与安全管理小组工作记录1、12月份科室质量与安全指标统计表2、12月份科室不良事件上报登记表3、12月份科室各质量与安全专业组自查工作记录4、12月份科室质量与安全工作会议记录5、12月份科室质量与安全工作会议讲义及课件6、12月份科室质量与安全工作报告十二、2015年度科室质量与安全管理工作总结秦皇岛市第一医院科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室的质量与安全管理，逐步规范并完善我院医疗质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、质量的督导作用，实现质量管理处与临床、医技之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（护士长）、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，各专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设各专项质量与安全管理组织，根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。内容可包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、质量与安全指标管理组、合理用药管理组、不良事件管理组等；（二）医技科室：质量与安全指标管理组、不良事件管理组、医院感染管理组等。三、科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会、各专业质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作，对本科室医疗质量进行实时监控。（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。（四）根据《秦皇岛市第一医院2015年综合目标管理及质量考评实施方案（试行）》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。（七）每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。四、科室质量与安全管理小组活动及上报要求科室质量与安全管理小组每月至少开展一次活动。每月10日前完成上月的各项记录并将相关记录上报质量管理处，要求上报内容为科室质量与安全指标统计表、科室不良事件上报登记表、科室各质量与安全自查工作记录、科室质量与安全工作会议记录、科室质量与安全工作会议讲义及课件、科室质量与安全工作报告，上报邮箱：内网质量管理处岳春花邮箱，外网39658746@。五、科室质量与安全管理小组活动内容科室质量与安全管理小组可结合本科室工作实际进行调整每月开展的活动内容。可采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。每月重点开展的内容：1、病历质量综合评价：每月对上月病历中反馈的问题进行分析整改。科室每月至少开展一次自查，至少抽取5份以上运行病历全面检查病历书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评；2、核心制度执行情况；3、不良事件的分析整改；4、抗生素的应用合理性分析；5、急危重症患者的管理；6、围手术期等重点环节的管理；7大额医疗费用患者的管理；8住院超30天患者的管理等及科室认为有必要讨论的其他与质量相关的内容。六、科室质量与安全管理小组工作记录、教育培训记录参考模板科室质量与安全管理小组工作记录、教育培训记录参考医院质量管理处制定的模板（模版可在OA网上下载）。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际工作特点、活动内容，增加、调整相关记录。各项活动注意留存图像及文字资料并整理在工作记录及报告中。七、临床科室重点疾病及重点手术目录科室监测的重点疾病监测的重点手术肾脏内科重13肾衰竭血液内科重14败血症心血管内科重1急性心梗手7经皮冠状动脉介入治疗重2充血性心衰重15高血压病（成人）消化内科重5消化道出血（无并发症）重16急性胰腺炎内分泌科重9.1糖尿病短期并发症重9.2糖尿病长期并发症重9.3未控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7细菌性肺炎重8慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1脑出血重3.2脑梗死肿瘤科重18恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4颅脑外伤手8颅脑手术骨科重6累计身体多个部位的损伤手1髋.膝关节置换重9.3糖尿病下肢截肢术手2椎板切除术或脊柱融合相关手术普通外科重10结节性甲状腺肿手术3胰腺切除手术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手5腹腔镜下胆囊切除术重16急性胰腺炎手12乳腺手术重17恶性肿瘤术后化疗手14胃切除术手15直肠切除术手18.1甲状腺癌联合根治术手18.2喉癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切

除术手18.6肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17恶