2023儿童原发性肝脏肿瘤：影像诊断要点与研究进展

儿童原发性肝脏肿瘤并不罕见，占儿童肿瘤的儿童原发性肝脏肿瘤并不罕见，占儿童肿瘤的0.3%~2.0%[1],其中2/3是恶性肿瘤，以肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)、肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)及肝未分化胚胎性肉瘤(undifferentiatedembryonalsarcoma,LIES)最常见,1/3是良倒中瘤，包括婴儿型肝血管瘤(infantilehepatichemangioma,IHH\肝脏间叶性错构瘤(hepaticmesenchymalhamartoma;HMH)及局灶性结节性增生(focalnodularhyperplasia,FNH)等。患儿常以无症状腹部包块就诊，少数因肿瘤体积较大，压迫周围正常组织，以发热、腹痛、黄疸及瘙痒等继发症状就诊。小儿原发性肝脏肿瘤以先天性W瘤较多，具有明显的"年龄段"特点，年龄越小恶性病变越多，既往肝脏疾病史及血清甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)水平有助于诊断[2L随着影像技术的发展，超声、CT和MRI等多模态成像评估肝脏肿瘤已成为共识。超声检查简便易行且无辐射，常作为儿童腹部病变的筛查方法。CT及MRI对显示肿瘤病灶位置、范围、结构、强化方式等更具有优势。CT能敏感摘要儿童肝脏原发性肿瘤的病理类型较多，术前准确诊断对临床治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。本文从最佳线索出发，重点阐述儿童肝脏常见肿瘤的影像学特点，旨在提高影像医师对儿童原发性肝脏肿瘤的诊断水平。2023儿童原发性肝脏肿瘤：影像诊断要点与研究进展识别肿瘤内出血及钙化，而MRI依靠高软组织分辨力、识别肿瘤内出血及钙化，而MRI依靠高软组织分辨力、多参数、多方位的成像方式及功能序列的应用可提供更多的信息，有利于精准诊断。1.IHH:IHH是儿童最常见的肝脏良性肿瘤，既往常称为肝血管内皮瘤[3],发病高峰为生后6个月内。临床常表现为肝脏肿大、动静脉短路、高输出性心力衰竭及Kasabach-Merritt综合征，50%~60%伴皮肤血管瘤[4LIHH血供丰富，1岁以内生长迅速，随后可自行消退,临床多采用保守治疗，影像学检查常作为动态随访的主要方法。IHH常散在分布，多发为主,边界清楚，肿瘤内可见粗大供血动脉及引流静脉，腹腔干水平以下腹主动脉变细为肝脏血流增加和心脏负载减少的提示征象[5LCT平扫呈均匀低密度，约50%可见钙化。MRI平扫T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内可见血管流空信号。当合并出血、坏死及纤维化时信号不均匀。增强扫描动脉期和门静脉早期瘤体呈结节状强化（图1延迟期对比剂自其边缘向中心逐渐蔓延，直至充填（部分除外、瘤体小于1cm者，动脉期和门静脉早期可完全均匀强化。一、肝脏良倒中瘤图1婴儿型肝血管瘤CT图像。增强动脉期显示肝内多个低密度肿块，边缘明显强化图2,3肝间叶性错构瘤MRI图像。肝右叶多房囊性肿块，T1WI呈低信图4~6局灶性结节性增生CT图像。平扫示肝左叶椭圆形等密度肿块，图4~6局灶性结节性增生CT图像。平扫示肝左叶椭圆形等密度肿块，中央可见低密度星状瘢痕（图4'增强动脉期肿块呈明显强化,其内可见增粗迂曲肝动脉供血，中央瘢痕未见明显强化（图5\延迟期显示中央瘢痕范围缩小（图6）号（图2）,T2WI呈高信号，其内可见多个分隔（图3）图7肝海绵状血管瘤MRI图像。T2WI显示肝左叶肿块呈明显高信号,图8~10肝母细胞瘤MRI图像。T1-mDIX0N脂肪抑制图像显示肝左叶低信号肿块，内部信号较均匀且低于正常肝实质（图8\T2WI显示假包膜，呈肿块边缘环形低信号（图9\冠状位增强扫描示肿块边缘可见环形强化，内部见条状不均匀强化，肿块强化程度低于正常肝实质（图10）图11-13肝细胞癌CT图像。平扫显示肝右叶不均匀等低密度月中块（图11X增强动脉期肿块呈明显不均匀强化,强化程度高于正常肝实质（图\门静脉期强化程度等于或低于正常肝实质,表现为〃快进快出〃（图13）图14-16未分化胚胎性肉瘤CT图像。平扫显示肝右叶分叶状囊实性肿块（图14\增强动脉期肿块实性成分及分隔呈轻-中度强化（图15%延IHH主要应与肝脏海绵状血管瘤鉴别，后者成人多见IHH主要应与肝脏海绵状血管瘤鉴别，后者成人多见,病灶多为单发。.MH:HMH是汇管区内原始间叶组织异常发育增生的良性肿瘤,2岁以下男孩多见，是儿童肝脏第二常见的良性肿瘤。其发病机制尚需商榷,可能与胆管畸形引起的小胆管囊样扩张、血管损伤、肝细胞毒性损伤有关。临床多表现为无痛性腹胀，血清AFP水平正常或轻度升高。瘤体在生后几个月迅速增大，逐渐过渡到缓慢增长阶段，可自然消退，亦存在潜在恶变迟期呈渐进性明显强化，囊性部分未见强化（图16）最佳诊断线索:增强扫描对比剂强化呈自瘤体外周逐渐向中心蔓延的模式。风险，治疗首选手术切除。.NH:风险，治疗首选手术切除。.NH:FNH为少见的良性肝脏上皮性月中瘤,以中央星状瘢痕及肝细胞过度增生为特征，占儿童肝脏肿瘤的2%~7%，儿童发病高峰年龄为2~5岁[6L目前认为本病与先天性或获得性血管异常相关，血管异常引起静脉或动脉血栓，血栓再通后导致肝细胞增生和再生结节形成。临床一般无异常表现及并发症，血清AFP水平正常,无潜在恶变倾向,随访观察。最佳诊断线索:肝内较大、边界清晰的囊状多房分隔或囊实性肿块。以实性成分为主的HMH须与肝未分化性胚胎肉瘤鉴别，合并感染者应与肝脓肿鉴别。典型FNH表现为单一、边界清楚、包膜完整合并中央星状瘢痕的肿块。HMH肝右叶多见，边界清楚，瘤体以囊状伴多房分隔多见，间隔厚薄不均，囊内出血时见液-液平面。CT平扫囊状影呈低密度或混杂密度，囊壁呈等密度，无或少钙化，少数瘤体以实性为主，内含多个小囊。MRI上囊性成分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号（图2,3）,T1WI信号可随囊液内蛋白质含量而变化[1,2],各房间信号可不一致，实性成分及间隔T1WI及T2WI信号通常低于正常肝组织。增强扫描实性成分及囊内间隔强化而囊内容物不强化。HCH以肝右叶单发多见，边界清楚,体积多较大，中央可见不强化纤维瘢痕HCH以肝右叶单发多见，边界清楚,体积多较大，中央可见不强化纤维瘢痕。CT平扫瘤体常呈圆形或卵圆形均匀低密度影，瘤内可见钙化。MRI瘤体T1WI呈低信号，T2WI呈均匀高信号，随回波时间延长其信号逐渐是最常见的肝脏良性肿瘤，成人多见，儿童较少见。肿瘤起源于中胚叶,为中心静脉和门静脉系统发育异常所致。最佳诊断线索：瘤体强化呈〃快进慢出"模式，部分可见中央星状瘢痕，延退期呈轻度或明显强化。CT平扫瘤体为等或稍低密度，1/3瘤体中央见低密度中央星状瘢痕（图4XMRI平扫瘤体在T1WI呈等/稍低信号，T2WI呈等/稍高信号，中央瘢痕T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。动态增强检查强化方式呈〃快进慢出"，即动脉期显著、均匀强化，瘤体周围见畸形动脉（图5）,门静脉期及延迟期中央瘢痕逐渐呈轻度或明显强化（图6\不典型或多灶型FNH,尤其是儿童恶性肿瘤（如神经母细胞瘤、白血病等）、干细胞移植长期存活者，瘤体通常较小,且不存在中央瘢痕。FNH应与其他含中央瘢痕的病变相鉴别，如血管瘤、腺瘤、纤维板层状肝癌等，除FNH外其他病灶内瘢痕一般无延迟强化，且瘤体周围出现的畸形动脉亦有助于鉴别诊断。.B:HB是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，起源于胚胎早期的肝胚.B:HB是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，起源于胚胎早期的肝胚细胞，占儿童肝肿瘤的65%~80%[21中位发病年龄为18个月，90%~95%的病例在4岁前诊断，男女比例约为2：1[7L目前病因尚未明确，4%为先天性病变，有研究指出HB发病率与新生儿出生体重成反比[8L2013年《国际儿童肝脏肿瘤分类共识》将HB分为完全上皮型和混合性上皮间叶型，其中完全上皮型包括胎儿型、多形性、胚胎型、巨小梁型、小细胞未分化型、胆管母细胞型及混合上皮型，混合性上皮间叶型按不伴或伴有畸胎瘤样特征二次分类，2019年国内《肝母细胞瘤病理诊断专家共识》中删除了该分类中混合上皮型，保留了其他类型[9],不同组织学类型临床治疗及预后存在差异。临床多表现为右上腹可触及肿块或进行性腹胀，90%血清AFP水平明显升高，常以此监测HB疗效及有二、肝脏恶倒中瘤升高，称为〃灯泡征"（图7、动态增强动脉期瘤体外周呈独特的结节状、环状强化,门静脉期对比剂自肿瘤外周逐渐向中心推进、填充，延迟期强化程度逐渐降低，其内纤维瘢痕不强化。本病主要与IHH相鉴别，后者常见于新生儿及婴幼儿,且病灶以多发为主。最佳诊断线索：瘤体呈〃灯泡征〃，增强扫描对比剂强化自瘤体外周逐渐向中心蔓延。最佳诊断线索：〃十多最佳诊断线索：〃十多、T氐、一少〃[10L〃十多〃即单发病灶多、右叶CT平扫呈边界清楚的以低密度为主的肿块，50%可见斑点状或不规则形钙化，细小钙化多见于完全上皮型，粗大钙化以混合性上皮间叶型多见。MRI表现取决于组织学亚型。完全上皮型瘤体较均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号（图8,9）;混合性上皮间叶型因瘤体内存在钙化、软骨和纤维间隔，信号常不均匀。两型假包膜显示均清晰，在T2WI上呈低信号环（图91CT及MRI增强扫描，早期瘤体边缘包膜及间隔强化，延退后瘤体呈不均匀强化，但强化程度低于正常肝组织（图10\注意肝脏脉管系统和腔静脉内是否有瘤栓和受压情况。若使用肝细胞特异性对比剂行增强扫描，瘤体大部分摄取对比剂较少，仅少数有不同程度摄取，同时肝内见卫星灶。值得一提的是，HB分期系统建议使用治疗前疾病范围系统（pretreatmentextentofdisease,PRETEXT）,既可描述肿瘤解剖范围，又能判断是否累及下腔静脉、肝静脉、肝外疾病及远处转移情况。否早期复发。10%~20%的HB可发生转移，以肝门和肺多见，因此所有病例均应行肺部CT检查。HB主要应与原发性肝细胞癌相鉴别，后者发病年龄稍大于前者，包膜可不明显，目中瘤易侵犯血管；其次应与肝未分化胚胎性肉瘤相鉴别,后者以囊状结构和囊性成分为特点，钙化少见，血清AFP不升高。.CC.CC:HCC是儿童第二常见的原发性肝脏恶性肿瘤，10岁以上男孩多见，男女比例为1.8-2.2：1[8L与成人不同，70%的HCC发生于无肝硬化患儿，30%~50%有既往肝病史。HCC的危险因素包括乙型肝炎、胆道闭锁、a-1-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、Alagille综合征等[1,2,8],临床主要表现为腹痛、体重减轻及腹部可触及较大肿块，80%血清AFP水平显著升高。就诊时,25%〜50%患儿存在转移性病变,肺部最常见。儿童HCC化疗疗效优于成人，可采用化疗后完整手术切除的治疗方案[111多、夕卜生型多、跨叶多、瘤体呈圆形多、实性多、假包膜多、出血坏死多、囊变多、钙化多，其中跨叶生长者，瘤体一般巨大，常突入腹腔，易误认为肝外肿瘤。〃一低〃即无论平扫或增强扫描，肿瘤密度及强化程度通常低于正常肝组织。〃一少〃即肝硬化少见。HCC通常有三种生长模式：单发肿块、多结节肿块和弥漫性浸润倒中块。肿块多体积巨大、非均质，周围可见子灶，常侵犯肝静脉、门静脉或胆管。CT平扫,瘤体密度常不均匀（图11）,其内可见出血、坏死、囊变及脂肪变性。MRI平扫，肿瘤实性部分在T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈高信号，信号不均匀。增强扫描HCC由肝动脉供血,因此动脉期明显强化（图12）,而在门静脉期则表现多样，对比剂廓清快，呈典型的〃快进快出〃模式（图13\若使用肝细胞特异性对比剂行增强扫描，HCC在肝细胞期摄取少。此外，要注意肝脏血管系统的受累以及肺部转移情况。最佳诊断线索:增强扫描呈典型的〃快进快出〃模式。.ES最佳诊断线索:增强扫描呈典型的〃快进快出〃模式。.ES:UES是一种罕见的肝间叶源性恶性肿瘤，是儿童第三位最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，占儿童肝脏恶性肿瘤的9%~15%[12LUES与HMH在病理上有相似的细胞遗传学异常[13],发病高峰年龄为6~10岁，男女比例无差异，临床表现为腹部包块、腹痛、发热、恶心和厌食等。实验室肝功能检查及血清AFP水平通常正常转移以肺、胸膜、腹膜多见。目前采用新辅助化疗联合手术切除或肝移植可有效提高患者生存率[本病主要与HB相鉴别，后者发病年龄较小，假包膜及钙化多见，肝内卫星灶少见,血管结构少见受累。超声检查瘤体常表现为低回声或不均匀回声的实性肿块。CT平扫则表现为单房或多房混杂密度瘤体边缘或分隔周围可见软组织密度烛图14),若瘤内有新鲜出血、钙化者表现为高密度。MRI上信号不均匀，以T1WI影像学表现可反映UES瘤体实性、囊性及黏液样组成,囊腔大小不一，内部可见厚薄不均的分隔，囊性及实性成分比例可变。值得注意的是,超声、CT及MRI影像表现对于瘤体特性的显示不一致,这是因为瘤内黏液样间质中富含亲水的酸性黏多糖，在超声上表现为实性肿块的声学特点，而在CT及MRI±表现为液体密度/信号特点,两者描述瘤体特征的结果不一致。FL-HCC多表现为单发分叶状肿块,左叶多见FL-HCC多表现为单发分叶状肿块,左叶多见，与正常肝实质分界清楚，瘤体中央可见星状瘢痕。CT平扫瘤体呈不均匀分叶状低密度，中央瘢痕密度较低，35%~68%可见斑点状钙化,位于中心，一般数量少于3个。最佳诊断线索：肝内囊实性的单房或多房肿块,具有多形性和奇异性。超声、CT及MRI影像表现对于瘤体特性的显示可不一致。4纤.维板层肝细胞癌(fibrolamellarhepatocellularcarcinoma,FL-HCC):FL-HCC是一种罕见的HCC,多见于无基础肝病的青少年或青壮年，好发于20岁以前［15L组织学上,FL-HCC表现为界限清晰、质硬和广泛的纤维性病变，几乎70%的病灶伴有中心纤维瘢痕［16L患者常表现为可触及的腹部肿块，偶尔表现为男性乳房发育或黄疸。血清AFP水平通常不升高，但血清维生素B12、不饱和维生素B12结合能力及血清神经降压肽升高。50%的患者确诊时有淋巴结受累或远处转移，预后较HCC好。低信号、T2WI高信号为主，纤维假包膜在T1WI和T2WI图像上均呈低信号。增强扫描肿瘤分隔及实性成分强化，囊性成分不强化(图15,16\本病主要与HMH及囊性HB鉴别。HMH发病年龄更小，肿瘤边界清晰，呈囊状多房分隔，且分隔较薄，实性成分少。囊性HB发病年龄亦较小，瘤内钙化多见，血清AFP水平显著升高。三、研究进展2020年更新的三、研究进展2020年更新的《国际儿童肝脏肿瘤分类共识》进一步揭示了HB临床和表型的多样性［17LWnt信号通路在HB的发生过程中起最重要的作用,大多数HB中有CTNNB1（p-catenin®因或APC基因突朝17L2021年进行了到目前为止规模最大的HB综合基因组分析,进一步阐明了HB演变过程中的分子机制18］该项研究确定了3种肿瘤亚型［MES、PRO、HEP）及其相关表达基因，为精准医学中的风险分级提供了必要线索。影像学在儿童肝脏恶性肿瘤的分期、风险分级和治疗计划中起着至关重要的作用，国际上主要采用2017年修订的PRETEXT分期系统评估肿瘤的解剖受累程度以及可切除性［191近期，美国放射学会儿童肝脏本病主要应与FNH鉴别，后者中央瘢痕在T2WI上呈高信号，增强延迟扫描有强化。最佳诊断线索:孤立肿块，中央星状瘢痕在MRI所有序列